临床执业医师考试血液系统考点：输血

临床执业医师考试血液系统考点：输血 输注血液成分的优点 1.高效 2.安全：不同血液成分携带病毒的几率也不相同，以白细胞最大，血浆次之，红细胞最小。 3.有效保存：全血保存过程中血液成分(如血小板、不稳定凝血因子等)活性将很快丧失，发生了“保存损害”，同时增加了钾离子。 4.保护血液资源 常用血液成分特性 1.红细胞 (1)悬浮红细胞：目前最常用的血液成分 (2)洗涤红细胞：特点是血浆蛋白含量很少 2.血小板 (1)浓缩血小板 (2)单采血小板 3.新鲜冰冻血浆(FFP)：补充凝血因子 4.冷沉淀：含纤维蛋白原、因子Ⅷ和血管性血友病因子。 5.去除白细胞的血液成分 适应证： 多次妊娠或反复输血已产生白细胞抗体引起发热反应的患者 需长期反复输血的患者 6.辐照血液成分 血液经过γ射线照射后，其中的淋巴细胞被灭活，而其他血液成分仍保留活性。辐照血液用于预防输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)。 ①免疫功能低下的受血者; ②欲输注来自亲属的血液，或是HLA配型的血小板。 凡是具有淋巴细胞活性的血液成分，如红细胞、血小板和粒细胞，均需要辐照。 合理输血 合理输血是指患者病情危重，无法采用其他方法进行有效预防或治疗时，才给予输注安全血液和血液制品。 输血具有一定的潜在风险，合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命。因此，应严格掌握输血适应证，万不可轻率进行输血。 输血适应证 急性失血 1)根据循环失血量评估红细胞输血需求： ①血容量减少15%（750ml）以下的，无需输血； ②血容量减少15%～30%(750～1500ml)的，需要输注晶体液或胶体液，在患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血的情况下需要输注红细胞; ③血容量减少30%～40%(1500～2000ml)的，应输注晶体液和胶体液，快速扩容，可输注红细胞及全血; ④血容量减少40%以上(>2000ml)的，应输注晶体液和胶体液，快速扩容，需要输注红细胞，必要时输注其他成分。 2)根据血红蛋白及患者病情评估红细胞输血需求： ①Hb>100g/L，不必输血; ②Hb<70g/L，应考虑输注悬浮红细胞; ③Hb介于70g/L～l00g/L，根据患者心肺代偿能力、有无代谢率增高(如发热)以及年龄等因素决定。 慢性贫血：应积极寻找贫血的病因，针对病因治疗，不轻易输血。 慢性贫血患者输注红细胞的适应证为： ①Hb小于60g/L，且伴有明显缺氧症状者； ②贫血严重，虽无缺氧症状，但需要手术的患者或待产孕妇。 红细胞品种的选择：悬浮红细胞、洗涤红细胞 剂量及用法：剂量视病情而定，成人可按输注1单位红细胞(200ml全血制成的红细胞为1个单位)可提升Hb5g/L估算。 血小板输血的适应证 1.骨髓造血功能衰竭：血小板减少所致的活动性出血，是治疗性血小板输注的适应证。 血小板计数＞50×10 9 /L，一般不需输注； 血小板计数＜l0×10 9 /L，应尽快输注血小板以防止颅内出血； 血小板计数介于(10～50)×109/L之间，应根据临床出血情况决定。 2.手术患者的预防性输注 外科手术前必须检测血小板计数，判定是否需要输注血小板。 血小板计数>100×109/L，一般不需输注; 血小板计数<50×109/L，应考虑输注; 血小板计数介于50～100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注。 3.血小板功能障碍 4.大量输血 5.自身免疫性血小板减少症 血小板输血的禁忌证 ①血栓性血小板减少性紫癜 ②肝素引起的血小板减少症 剂量及用法 成人患者通常使用1个治疗量血小板，可提高血小板计数20×109/L。年幼的儿童(<20kg)的输注剂量为(10～15)ml/kg,年长儿童可输注1个治疗量。 凝血因子 FFP适应证：①血栓性血小板减少性紫癜;②单个凝血因子缺乏;③多种凝血因子缺乏;④大量输血引起的稀释性凝血功能障碍;⑤口服抗凝剂过量引起的出血;⑥抗凝血酶Ⅲ缺乏;⑦DIC。 冷沉淀 适应证： ①纤维蛋白原缺乏或者功能障碍; ②作为浓缩或重组凝血因子制剂的替代品，用于治疗遗传性凝血因子(vW因子、因子Ⅷ、因子ⅩⅢ)缺乏症。 血液保护的主要措施 (1)严格掌握输血适应证 (2)减少失血 (3)自体输血 1)术前—储存式自体输血：Hb>110g/L 2)术中—急性等容血液稀释 3)术后—回收式自体输血 (4)血液保护药物：维生素K、重组因子Ⅶ激活物 输血基本程序 为了保证输血安全有效，应遵从《临床输血技术规范》规定的程序，在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者。 1.输血决定 2.输血申请：申请输血由经治医师填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字。 3.受血者血样采集与送检 4.交叉配血 5.发血：血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6℃冰箱，至少7日 ，以便对输血不良反应追查原因。 6.输血：输血前由2名医护人员核对 7.监控：严密观察受血者有无不良反应 输血不良反应 根据是否由于感染性病原体所致：感染性和非感染性 根据出现时间：在输血开始后24小时之内出现的为急性输血不良反应，在输血开始后24小时之后出现的为迟发性输血不良反应。 感染性输血不良反应 病毒感染：人类免疫缺陷病毒(HIV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)等为常见。 细菌污染主要途径 ①献血者菌血症； ②采血时污染献血者皮肤细菌； ③血液加工过程中出现差错或操作不当; ④血袋破损 ⑤水浴解冻冰冻血浆或冷沉淀不当。 导致细菌性反应的最常见是血小板，因其在22±2℃保存，污染的细菌易于繁殖。 临床表现 常在开始输血后迅速出现，但也可能延迟至数小时后发生。轻者以发热为主，易误诊为非溶血性发热;重者可因严重败血症休克、急性肾衰竭和DIC而死亡。 处理原则：紧急支持性治疗、大剂量抗生素。 非感染性输血不良反应 溶血性输血反应：是由于输血导致红细胞破坏增加而产生的一系列临床表现。 1)急性溶血性输血反应(AHTR)：是指在输血开始后<24小时发生的溶血性输血反应。常见原因为ABO不相容输血。患者具有溶血的临床或实验室特征。 临床表现：发热、寒战、面部潮红、胸痛、背部、腰部疼痛、低血压、面色苍白、黄疸、少尿或无尿、酱油色尿、尿胆原阳性，血红蛋白尿，弥散性出血。 意识不清或处于麻醉状态的患者来说，低血压和伤口渗血不止可能是唯一表现。 处理原则 ①停止输血，以生理盐水保持静脉通路畅通; ②保持呼吸畅通，给予高浓度氧气; ③循环支持，维持血容量和血压; ④利尿，预防肾衰竭; ⑤定期监测患者的凝血状态; ⑥严重者应尽早换血。 2)迟发性溶血性输血反应(DHTR)：指在输血开始后24小时～28天发生的溶血性输血反应。患者具有溶血的临床特征，症状和体征与AHTR相似，但通常较轻，一般无血红蛋白尿。 非溶血性输血反应 1)非溶血性发热性输血反应(FNHTR)：排除溶血性输血反应、细菌污染，在输血期间或输血开始后<4小时出现。 ①发热（口腔或等效部位温度≥38℃，且比输血前升高≥1℃）； ②畏寒、寒战，可伴有头痛和恶心。 主要原因 ①保存过程中释放出细胞因子; ②输注的白细胞和患者血清中的抗体反应。 处理原则 ①治疗措施：a.停止输血;b.保持静脉通路畅通;c.解热，输注血小板患者应避免使用阿司匹林类药物。 ②预防措施：a.如果患者为反复输血者，或者曾有2次以上的非溶血性发热反应病史，可在输血开始前1小时给予解热药物，血小板减少症患者不应使用阿司匹林类药物，输血开始后3小时重复给药;b.如有可能，应减慢输血速度;c.给患者保温;d.输注去除白细胞的血液成分，可显著降低发热反应的发生率。 2)过敏反应 局部反应：仅具有皮肤黏膜表现，如瘙痒、荨麻疹，对症治疗(如抗组胺药物或类固醇激素治疗)能快速奏效。 全身过敏反应：过敏反应累及呼吸和(或)心血管系统。 3)输血相关低血压 特征性表现为低血压 输血期间或输血结束后＜1小时，收缩压降低≥30mmHg，且收缩压≤80mmHg。 4)输血相关急性肺损伤(TRALI) 临床表现：①急性发作;②低氧血症，Pa02/Fi02<300mmHg;③X线示双肺浸润;④不存在循环超负荷;⑤排除其他病因;⑥在输血期间或输血结束后<6小时发生。 原因：受血者体内含有抗-特异性抗体 处理原则：停止输血以及支持治疗 5)输血相关呼吸困难(TAD)：特征是输血开始后<24小时出现呼吸窘迫，但不符合TRALI、输血相关循环超负荷或过敏反应的诊断标准。 呼吸窘迫是最突出的临床表现，且以患者原有疾病或其他已知原因无法解释。 6）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）：TA-GVHD是以发热、皮疹、肝损害、腹泻和全血细胞减少为特征的临床综合征，常见于近亲属之间的骨髓移植、互助献血。 7)输血后紫癜(PTP)：特征是输注血液细胞成分后5～12天出现血小板减少，检出血小板抗体。