病史询问、体检等评分表

内科病史询问、体格检查评分标准 实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿ 内容 总分 细则要求说明 分值 实得分 备注 病 史 询 问

10 仪表、神态、语言技巧 2 取得患者家属配合的能力 1 询问顺序及条理性 3

症状询问详尽 2 病史无遗漏 2

体 格 检 查

30

准备工作 2 一般情况 2 头部颈部 2 淋巴结 2 胸部一般情况 1 肺 2.5 心 3.5 腹部一般情况 2 肝 2 脾 1 肾 1 四肢 2 神经系统 3.5 顺序和态度 3.5 提 问 10 1、

2、

注：1、时间安排：病史询问10分钟，体检40分钟，病历书写60分钟； 2、分数计算：病史询问、体检50分，病历书写50分，总分100分。

主考教师签名： 年 月 日 内科病历质量评分标准 实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿

内容 总分 细则要求说明 分值 实得分 备注

格式 3 项目齐全（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度）缺一项扣0.4分，重要缺项扣0.5分 3 主诉 5 确切、简明、时间准确、用语恰当（缺主要症状扣1-2分），不超过20个字，能导致第一诊断 5 现病史 10 起病具体时间，症状出现要准确记录 1 疾病的发生、发展及演变过程要清楚 2 详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状 3 鉴别诊断的阴性症状记录 2 起病以来的一般情况、诊治过程及其它 2

既往史 2 既往健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史、输血史等 2

个人史 2 出生地、工种、习惯嗜好（包括烟、酒、治疗史、吸毒史）等 2 月经、生育及婚姻史 1 月经、生育、婚姻状况 1

家族史 1 1

体 格 检 查 16 一般项目（体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结） 2 头颈部 1 胸部（心脏2分、肺2分、其他1分） 5 腹部（肝2分、胆1分、脾1分、肾0.5分、其他0.5分） 5

脊柱四肢及神经系统 3 诊断 4 科学、完整、准确、多种病主次分清 4

处理 4 开出长、短医嘱包括重要实验室检查和其他辅助检查 4 书写 2 系统性强、文字通畅、精简清楚、签名 2

主考教师签名： 年 月 日 胸腔穿刺术评分标准 实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿

内容 总分 内 容 要 求 分值 实得分 扣分 原因

准 备 14

向患者家属说明目的意义，签协议书 2 核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿 2

了解病变部位（阅胸片、视触叩听） 2 体位准备：取反椅坐位或取半卧位 2 穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7-9肋间，腋中线第6-7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记） 6

用 物 6 胸穿包、无菌手套 2 3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布 2

2%利多卡因，5ml注射器 2

操 作 程 序 与 步 骤 60

操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套 5 按序准备用物 5 常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉 10 术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔，接上50ml针筒，松开血管钳抽取胸腔内积液，（如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔） 20

助手协助固定针头 5 抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定 5

整理用物，填写检验单并送检 5 术后严密观察并做好记录 5 提 问 20 1、

2、

注：提问题目附后备选

主考教师签名： 年 月 日 腹腔穿刺术评分标准 实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿

内容 总分 内 容 要 求 分值 实得分 扣分 原因

准 备 15

向患者家属说明目的意义，签协议书 3 核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿 3

体位：取靠背椅坐位或半卧位 3 穿刺点选择：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm，偏左或偏右1.5cm；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处；④少量积液，有包裹性分隔时，须在B超指导下定位（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）

6

用物 10 腹穿包、无菌手套 3 3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、容器、弯盘 4 2%利多卡因，5ml注射器 3

操 作 程 序 与 步 骤 55 操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套 5 按序准备用物 3 常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉 10 术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，至阻力感突然消失时，表示已进入腹腔，接上注射器抽取腹水，留标本送检

20

抽液毕拔针，盖纱布，以手指按压数分钟，再用胶布固定 10

术后严密观察并做好记录 5 整理用物，填写检验单并送检 2

提问 20 1、 2、

注：提问题目附后备选

主考教师签名： 年 月 日 腰椎穿刺术评分标准 实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿

内容 总分 内 容 要 求 分值 实得分 扣分 原因

准 备 15

向患者家属说明目的意义，签协议书 3 核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿 2

体位：侧卧硬板床上，背部与床沿垂直，头向前胸弯曲，两手抱膝贴腹部 5

穿刺点选择：髂后上棘连线与脊柱相交处，相当于第3-4腰椎棘突间隙，也可在上或下一腰椎间隙进行 5

用 物 10 腰穿包、无菌手套、棉签、胶布 3 3%碘酒、75%酒精 4

2%利多卡因，5ml注射器 3

操 作 程 序 与 步 骤 55 操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套 5 按序准备用物 5 患者取侧卧位常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉 10 术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针垂直背部方向，针尖梢向头部缓慢刺入（成人深度约4-6cm，儿童约2-4cm） 10

当阻力消失有落空感时，将针芯抽出，即可见脑脊液流出，需测压者接上测压器（正常40-50滴/分，压力7-10H2O），移去测压器，用试管接取脑脊液，按需要留取标本送检

15

术毕将针芯插入，快速拔出穿刺针，盖纱布，胶布固定 5

整理用物，做好术后病情记录，填写检验单并送检 5

提 问 20 1、

2、

注：提问题目附后备选

主考教师签名： 年 月 日 骨髓穿刺术评分标准 实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿

内容 总分 内 容 要 求 分值 实得分 扣分 原因

准 备 10

向患者家属说明目的意义，签协议书 2 核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿 2

体卧位：仰卧位或侧卧位 2 穿刺点选择：①髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后1-2cm；②髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位；③胸骨，位于胸骨柄或胸骨体（相当第1-2肋间隙）；④腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处（用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）

4

用 物 10 骨穿包、无菌手套、载玻片 3 3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布，要时刻准备酒精灯及火柴 4

2%利多卡因，5ml注射器 3

操 作 程 序 与 步 骤 60

术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套 5 按序准备用物（、穿刺针固定器固定在离针尖1.5cm处） 3

常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉 10 术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓腔

15

拔除针芯，接上干燥的10ml注射器，抽吸约0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成10片送检 10

抽液毕，将针芯重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定 10

术后严密观察并做好记录 5 整理用物，填写检验单并送检 2 提 问 20 1、

2、

注：提问题目附后备选

主考教师签名： 年 月 日