胆囊切除术

胆囊切除术胆囊切除术是胆道外科常用的手术。

分顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。

顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。

但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。

有时则需两者结合进行。

⑴切口⑵显露肝十二指肠韧带⑶拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧带⑷分离、结扎、切断胆囊动脉⑸分离、结扎、切断胆囊管⑹胆囊周围浆膜下注射生理盐水⑺切除胆囊⑻温盐水纱布垫压敷肝床止血⑼缝合浆膜，覆盖胆囊床⑽网膜孔置烟卷式引流图1胆囊切除术（顺行性）⑴从胆囊底部开始分离胆囊⑵分离困难时切开胆囊，伸入手指引导分离⑶分离、结扎、切断胆囊动脉⑷分离、结扎、切断胆囊管图2胆囊切除术（逆行性）⑴胆囊管短，或局部粘连，误认胆总管为胆囊管⑵胆总管被牵拉过紧成角⑶胆囊管结扎太近胆总管瘢痕收缩造成狭窄⑷右肝管走行位置低被误扎⑸胆囊异常开口于右副肝管⑹胆囊管断裂，盲目分离寻找，易伤胆总管；应切开胆总管，插入探条寻找图3胆（肝）总管损伤的原因⑴强力牵拉胆囊[适应证]1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎。

2.慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效者。

3.胆囊结石，尤其是小结石容易造成阻塞者。

4.胆囊无功能，如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎。

5.胆囊颈部梗阻症。

6.胆囊肿瘤。

7.作俄狄括约肌切开成形术，或胆总管十二指肠吻合术的同时，应切除胆囊。

8.胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好者。

[术前准备]1.急症病人的术前准备参见胆囊造瘘术。

2.慢性病例术前应妥善准备：纠正贫血、改善营养状况，采用高糖高蛋白高维生素的保肝治疗。

术前备血300～500ml 。

[麻醉]一般选用硬膜外麻醉，对危重病人以局麻为宜。

[手术步骤]1.仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。

术中因胆道位置较深，显露不佳时，可将桥架摇起。

膝下放软垫，使腹肌松弛。

2.切口 一般取右上经腹直肌切口；或右上正中旁切口；肥胖和肋弓较宽的病人，可采用右肋缘下斜切口[图1 ⑴]。

3.探查 首先探查肝脏色、质，有无肿大或萎缩、异常结节、硬变和脓肿，分别探查右叶膈面和脏面、左叶。

其次探查胆囊的形态、大小、有无水肿充血、坏死、穿孔等，轻挤胆囊能否排空，囊内有无结石，胆囊颈及胆囊管有无结石嵌顿，胆囊周围粘连情况。

顺势左手示、中指伸入网膜孔内，左拇指置肝十二指肠韧带上，自上向下摸诊肝管、胆总管在无结石或蛔虫，淋巴结是否肿大，胰头是否坚硬、肿大。

如胆囊膨胀明显，又不能排空，应先在胆囊底穿刺减压后再行探查。

穿刺处予以缝闭。

然后，仔细检查胃和十二指肠有无溃疡、肿瘤等。

必要时，探查脾、胰、横结肠、升结肠、阑尾和右肾等。

总之，在病情许可和需要的条件下，应尽量作比较详细的探查，再决定手术方式和步骤。

探查中，若发现胆囊病变只是胆道病变的一部分，则不宜贸然施行胆囊切除术，而应依据发现的其他病变情况，决定处理方法。

4.显露胆囊和胆囊管 应用3个深拉钩垫大纱布垫将肝、胃、十二指肠和横结肠拉开，使十二指肠韧带伸直，胆囊和胆总管即可显露在目[图1 ⑵]。

用盐水纱布堵塞于网膜孔内，以防胆汁和血液流入小网膜腔。

5.切除胆囊。

顺行性胆囊切除（从胆囊颈部开始）⑵肝右动脉贴近胆囊后上方走行⑶止血时盲目夹伤图4 胆囊动脉损伤原因⑴显露和处理胆囊管：用卵圆钳或弯止血钳夹住胆囊颈部，略向右上方牵引。

用刀沿肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧的腹膜[图1 ⑶]，仔细钝性分离出胆囊管。

在分离过程中，可不断牵动夹在胆囊颈部的钳子，使胆囊管稍呈紧张状态，以便辨认。

明确认清胆囊和胆总管的相互关系后，放松胆囊颈部的牵引，避免胆总管被牵拉成角。

用两把止血钳夹于距胆总管0.5cm 的胆囊管上，注意勿夹胆总管、右肝管和右肝动脉，以免误伤。

在两钳间剪断胆囊管，近端用4-0号丝线结扎，再在其远端用1-0号丝线缝合结扎，以免脱落[图1 ⑷]。

⑵处理胆囊动脉：胆囊动脉多位于胆囊管后上方的深层组织中，向上牵拉胆囊管的远端，在其后上方的三角区内，找到胆囊动脉，注意其与肝右动脉的关系，证实其分布至胆囊后，在靠近胆囊一侧，钳夹、切断并结扎[图1 ⑸]，再将近端加作一道细丝线结扎。

如能清楚辨认局部解剖关系，可先于胆囊三角区将胆囊动脉结扎切断后，再处理胆囊管。

这样手术野干净、出血少，可以放心牵拉胆囊管，使扭曲盘旋状的胆囊管伸直，容易认清和胆总管的关系。

如胆囊动脉没有被切断、结扎，在牵拉胆囊时，很可能撕破或拉断胆囊动脉，引起大出血。

究竟先处理胆囊动脉，还是先处理胆囊颈，应根据局部解剖而定。

如胆囊动脉有时位置深，不先结扎、切断胆囊管就难以显露动脉，就应先处理胆囊管。

⑶剥除胆囊：在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，距离肝脏边缘1～1.5cm处，切开胆囊浆膜，如近期有过急性炎症，即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离[图 1 ⑹]。

如胆囊壁增厚，和周围组织粘连不易剥离时，可在胆囊浆膜下注入少量无菌生理盐水或0.25%普鲁卡因，再进行分离[图1 ⑺]。

分离胆囊时，可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合。

切除胆囊。

如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走小胆管时，应予结扎、切断，以免术后出血或形成胆瘘。

⑷处理肝脏：剥除胆囊后，胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫3～5分钟止血[图 1 ⑻]。

活动性出血点应结扎或缝扎止血。

止血后，将胆囊窝两侧浆膜用丝线作间断缝合，以防渗血或粘连[图1 ⑼]。

但若胆囊窝较宽，浆膜较少时，也不一定作缝合。

逆行性胆囊切除（自胆囊底部开始）⑴切开胆囊底部浆膜：用止血钳或卵圆钳夹住胆囊底部作牵引，在胆囊周边距肝界1cm处的浆膜下注入少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，在该处切开浆膜。

⑵分离胆囊：用手指和小纱布球沿切开的浆膜下间隙分离胆囊，由胆囊底部开始，逐渐向下分至体部[图2 ⑴]；必要时，配合锐性分离。

任何分离、结扎、切断都必须紧靠胆囊壁进行。

若遇粘连紧密、分离困难，可切开胆囊底，用左手示指伸入胆囊内，其余四指握住钳夹胆囊壁的钳，以示指作引导，右手用剪刀围绕胆囊壁外周行锐性分离[图2 ⑵]。

⑶显露、结扎胆囊动脉：当分离达胆囊颈部时，在其内上方找到胆囊动脉。

在贴近胆囊壁处将动脉钳夹、切断、结扎，近端双重结扎[图2 ⑶]。

⑷分离、结扎胆囊管：将胆囊颈部夹住向外牵引，分离覆盖的浆膜，找到胆囊管，分离追踪到与胆总管的交界处。

看清二者关系，在距胆总管0.5cm处钳夹、切断后切除胆囊。

胆囊管残端用中号丝线结扎后加缝扎[图2 ⑷]。

对肝床上出血不止处，加以缝合，或用大网膜堵塞止血。

6.放置引流、缝合腹壁网膜孔处放置香烟引流，沿胆囊窝向右上腹壁另作一小口引出，腹壁外用安全针固定，以防滑入腹腔[图1 ⑽]。

如果手术野清洁，无出血及胆汁污染，各种结扎可靠，属临床无感染的择期手术病人，也可不放香烟引流。

将大网膜置于肝及胆囊，和胃十二指肠之间，避免肝脏与胃肠粘连，万一以后有再次胆道手术必要时，对显露有利。

放下摇起的桥架。

最后，逐层缝合腹壁切口。

[术中注意事项]1.避免误伤胆总管、右肝管术前应该复习胆道解剖，做到心中有数。

肝外胆管和胆囊动脉常有变异，加之炎症性粘连，更不易辨清。

因此，胆囊切除术的所有操作，要求有充分显露的手术野，操作在直视下进行，准确辨认胆总管、胆囊管及胆囊动脉，以免发生误伤。

⑴胆囊管较短，或由于胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊颈部与胆总管粘连使胆总管移位，术中可将胆总管误认为胆囊管而被切断[图3 ⑴]。

预防：切断胆囊管前必须充分显露胆囊管与胆总管的关系，摸清胆总管内侧的肝动脉，有助于判断胆总管的位置。

实有困难时，可采用逆行性胆囊切除术。

⑵胆囊牵拉过紧，使胆总管屈曲成角，而将胆总管一部或全部被结扎切断[图3 ⑵]。

术后发生梗阻性黄疸；或结扎处坏死形成胆漏。

预防：必须在放松牵拉胆囊，认清胆囊管和胆总管的关系时，才可结扎、切断胆囊管。

⑶结扎胆囊管时太近胆总管，在致结扎残端的瘢痕压迫胆总管或牵拉胆总管而造成狭窄[图3 ⑶]。

预防：胆囊管残端应距离胆总管0.4～0.5cm为宜；太短可造成瘢痕压迫，太长日后有形成小胆囊病灶的可能。

⑷如右侧副肝管或右肝管走行较低，又紧贴胆囊后上方，在分离胆囊三角右上方结缔组织时，有可能将右侧副肝管误认为粘连带而被结扎、切断[图3 ⑷]。

预防：在分离胆囊周围粘连时应紧贴胆囊，对任何可疑的索状物必须判明其性质后，才决定进一步处理。

⑸胆囊管有时开口于右侧副肝管上，如未予辨清，按常规结扎、切断胆囊管时，往往将右副肝管切断[图3 ⑸]。

预防：胆囊管如较粗大时，一定要注意，应仔细分离胆囊周围的粘连，看清胆囊管与周围关系后，再结扎。

如有疑问，可先用丝线围绕胆囊管打一松结，然后自胆囊底部向颈部分离，分离至颈部证明该管是胆囊管，别无分支后，再行结扎、切断。

⑹在分离胆囊过程中，胆囊管因脆弱而突然被撕断，断端回缩于粘连之中，勉强分离寻找，往往可损伤胆总管。

预防：胆囊炎症明显，组织脆弱时，切不可强拉胆囊，以免撕断胆囊管。

一旦撕断，不易寻找残端时，可先切开胆总管，在胆总管内寻找胆囊管的开口处，插入金属探条作为标志[图3 ⑹]，再在其周围仔细分离出胆囊残端，加以结扎。

胆囊切除术中损伤胆管多发生在胆囊管汇入区的肝总管或胆总管上，因此手术时该区的操作应特别细致。

术中如发现肝总管或胆总管损伤，应即时在引流的基础上，作胆道端端吻合术。

吻合端的组织必须健康，吻合后无张力，放置T形管引流的一臂必须通过吻合口以起支撑作用，且应保留两个月以上。

由于损伤的胆管常不扩张，可只作单层外翻缝合，必要时需行胆管成形术，使管腔扩大，然后行胆肠吻合术。

2.避免损伤血管通常在下列情况下容易损伤血管，应注意预防。

⑴分离胆囊管时，或逆行胆囊切除时，如强力牵拉胆囊，可使胆囊动脉撕裂，或拉断引起大出血[图4 ⑴]。

预防：在分离、切断胆囊前，有可能时应先结扎、切断胆囊动脉。

当胆囊动脉未切断结扎之前，切勿用力牵拉胆囊，以免撕破血管，发生出血。

⑵肝右动脉或胆囊动脉变异，于分离胆囊时被撕破，引起大出血。

或肝右动脉位置较低，于胆囊后上方入肝，可被误认为是胆囊动脉而加以结扎，造成右肝组织缺血[图4 ⑵]。

预防：熟悉肝右动脉与胆囊动脉的变异，不在胆总管左方结扎任何血管，结扎胆囊动脉时，必须确认血管系进入胆囊后才可结扎、切断。

⑶血管结扎线滑脱，致使术中或术后发生大出血。

预防：胆囊动脉近端应结扎两道（包括一道缝扎）。

结扎时，用力必须均匀，勿过度向上牵拉，以防撕脱。

结扎时，用力勿太大，避免结扎线勒断血管，引起出血。

每道结扎须打3个结，以免滑脱。

⑷门静脉的损伤多发生在侧壁，多为在分离胆囊时不慎引起。

门静脉损伤出血量较大，应即刻用手指阻断肝十二指肠韧带，控制出血后，修补破裂处。

预防：分离胆囊管或胆囊靠近肝十二指肠韧带侧后缘时，应高度警惕引起损伤门静脉的可能，切勿贸然行事。