2017年最新危重患者医疗质量督查表
安徽省神经内科专业质控中心医疗安全督查表
一项不符合规范扣2分。
3
医疗安全（不良）事件管理
6
查看资料；现场抽查
1.有不良事件上报管理制度与工作流程，有建立医务人员主动报告不良事件的激励机制，医护人员熟知该内容；
2.每百张实际开放床位年报告医疗安全（不良）事件≥10件，有定期分析改进；
3.重大医疗安全事件无瞒报、漏报，对重大不安全事件进行根因分析（非预期的死亡、非计划二次手术、二次入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等）。
管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。
二
落实医疗质量管理制度，重点是核心
50
抽查10份病历（危重病历4份，住院1周以上病历4份、死亡病例2份）。
抽查病历病案号为：、
1
落实首诊负责制度
2
抽查门诊病历
1.首诊医生不推诿患者，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2.首诊医生完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处置；
一项不符合扣1分。
12
新技术和新项目准入制度
2
查看资料
1.执行新技术和新项目准入制度；
2.新技术开展申请规范，有可行性论证和安全保障措施，通过伦理委员会批准。
一项不符合扣1分
13
溶栓开展情况
12
查看资料
绿色通道建立；对患者溶栓的安全性评价；住院1周内接受血管功能评价；每年静脉溶栓例数>5；备有阿替普酶或者尿激酶；入院48小时内应有抗血小板治疗（阿司匹林、氯比格雷）；血脂评价与管理；预防深静脉血栓处理；一项不符合扣1.5分
值班医师资质不符合扣2分；交接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分；当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分；值班医师对重点患者情况未掌握扣1分；交接班本未记录（交班）危急值处置情况的扣1分。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
内科十六种疾病、外科9类手术监测
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
医疗质量与安全督导检查持续改进(PDCA)记录表(模板)
高密市妇幼保健院医疗质量与安全管理督导检查并持续改进（PDCA)记录表诗歌是一种抒情言志的文学体裁。
《毛诗-大序》载:"诗者，志之所之也。
在心为志，发言为诗"。
南宋严羽《沧浪诗话》云:"诗者，吟咏性情也"。
只有一种用言语表达的艺术就是诗歌。
中国古代不合乐的称为诗，合乐的称为歌，现代一般统称为诗歌。
它按照一定的音节、韵律的要求，表现社会生活和人的精神世界。
诗的起源可以追溯到上古。
虞舜时期就有相关文献记载。
《诗经》是我国第一部诗歌总集，相传为孔子所整理，关于这个问题学术界尚有争论。
中国古代诗歌历经汉魏六朝乐府、唐诗、宋词、元曲之发展。
《汉书·礼乐志》:"和亲之说难形，则发之於诗歌咏言，钟石筦弦。
" 汉荀悦《汉纪·惠帝纪》作"诗謌"。
唐朝韩愈《郓州溪堂诗》序:"虽然，斯堂之作，意其有谓，而喑无诗歌，是不考引公德而接邦人於道也。
" 明王鏊《震泽长语·官制》:" 唐宋翰林，极为深严之地，见於诗歌者多矣。
"鲁迅《书信集·致窦隐夫》:"诗歌虽有眼看的和嘴唱的两种，也究以后一种为好。
"孔羽《睢县文史资料·袁氏陆园》:"袁氏(袁可立)陆园在鸣凤门内，……每逢佳日节期，州内文人名士在此聚会。
所吟诵的诗歌，后来荟为专集，名《蓬莱纪胜》。
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医疗质量督查表(外科室)
医疗质量督查表(外科室)
目的
本督查表旨在对外科室进行医疗质量督查，确保医疗过程中的安全和质量。
操作指南
1.督导时段选择：每周一次。
2.督导范围：外科室全体医疗人员参与。
3.督导方法：全员参与，分发本督查表，根据各自职责填写。
4.督导时间：每次督查不超过2小时。
督导内容
1. 患者安全问题
•是否将患者基本信息核实无误后进行手术操作？
•是否有正确使用手术标本包装手术标本之说？
•手术过程中是否对患者的疼痛程度、生命体征进行及时、准确的监测？
•是否对患者术中发现的异常情况进行及时的纠正和处理？
2. 医疗环节管控问题
•是否对手术室内的温、湿度、气流、照度等因素进行准确的控制？
•是否对手术室内的清洁、消毒工作进行及时、落实的管理？
•是否对外科器械箱中的器械进行及时的清理、消毒、更换等管理？3. 职业素养方面的问题
•是否遵守医疗行业的职业道德、职业规范？
•是否在工作中尊重患者权益？
•是否严格遵照医疗工作的程序、标准、操作规范？
督查结果处理与应对
1.对于督查中发现的问题，督导人员要记录下来，医院质量管理部门予以追查、整改。
2.对于督查中发现的好的实践经验和措施，及时祥报医疗机构的领导和相关职能部门，并推广使用。
3.对于督查中反映的问题和矛盾，督查人员要及时、妥善处理好，避免造成二次损失。
执行和监督
本督查表由医院各外科室医务管理人员和医院质量管理部门一起执行和监督。
医疗质量的提升要靠全员共同努力。
危重症护理专项督导检查记录表
制度与规范落实（64分）
1.护士知晓危重患者病情观察重点、主要治疗、护理措施及专科检查结果
8
查现场8查2名危重病人各项护理措施落实情况
问护士*责任护土2名对病情知晓情况
1人不知晓扣2分，知晓不全扣1分
2.病情观察：责任护士巡视及时，严密观察患者生命体征及病情变化
6
巡视不及时、未及时发现病情变化扣3分
10
一处不合要求扣1分
8.床边仪器管理：床边各种仪器如监护仪、吸引器、微量泵、输液泵、吸氧装置、呼吸机等放置妥当，运转正常、导线整齐
6
一处不合要求扣1分
9.操作规范：膀胱冲洗、鼻饲、吸痰等操作规范；家属和护工不得进行鼻饲、吸痰操作（★）
10
一处操作不规范扣2分，患者家属或护工吸痰扣
10分
相关记录（26分）
3.风险管理：有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等风险患者，床头有警示标识，防范措施落实到位，患者及家属知晓
6
床头无警示牌扣2分，防范措施未落实扣2分，落实不全扣1分，患者或家属不知晓防范措施扣2分，知晓不全扣1分
4.管道护理：各种管道标识清晰，观察及时，病人及家属知晓置管目的、注意事项、活动、意外情况处理等相关知识
5
6
1名患者管道无标识扣2分，家属不知晓相关注意事项扣1分
5.生活护理：保持床单元及患者躯体清洁，根据生活自理能力提供生活护理，如协助如厕、擦洗等
6
一处不合要求扣1分
6.卧位管理：病人卧位与病情相符，舒适、安全，保持病人的良肢位；提供必要卧位用具；预防垂足发生
6
一处不合要求扣1分
7.治疗落实：遵医嘱按时、正确落实各项治疗措施，输液安排合理，口服药看服到口。吸氧雾化等治疗落实规范。病人或家属知晓治疗目的及注意事项
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医疗质量与安全督导检查表1(皮肤科临床科室)
医疗质量与安全督导检查表1(皮肤科临床
科室)
医疗质量与安全督导检查表1 (皮肤科临床科室)
一、医疗质量管理
- [ ] 患者就诊登记是否规范，是否记录基本信息、诊断和治疗方案
- [ ] 医疗记录是否规范，是否完整记录病情观察、治疗过程和效果
- [ ] 临床危急病人救治是否及时有效
- [ ] 是否按照医疗纪录核对操作执行治疗
- [ ] 是否进行多学科会诊和病例讨论
- [ ] 是否进行疾病预防与健康指导
二、医疗安全管理
- [ ] 是否按照手卫生规范和消毒操作规程进行洗手和消毒
- [ ] 使用医疗器械和设备是否合规，是否进行定期检查和维护- [ ] 是否按照医疗废物管理规定进行妥善处理
- [ ] 科室是否存在药品管理违规情况
- [ ] 是否进行安全巡视和隐患排查
三、医疗过程管理
- [ ] 是否按照临床路径和操作规程进行诊疗
- [ ] 是否进行手术风险评估和手术安全核查
- [ ] 是否按照手术规范进行手术操作，并记录手术过程
- [ ] 是否按照规定进行病理标本管理和结果报告
- [ ] 是否规范使用药品和医疗器械
以上是医疗质量与安全督导检查表1的内容，用于评估皮肤科
临床科室的医疗质量与安全管理情况。
请根据实际情况进行评估，
并记录每项内容的完成情况。
如发现问题，请及时进行整改和改进，以提高医疗质量和安全水平。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63％，心内、神内≤55％外科药占比≤35％，骨科≤20％,头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查.
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理(常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论.
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性.
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前.
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量、安全管理持续改进督查表
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
THANKS !!!
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
打造全网一站式需求
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
欢迎您的下载，资料仅供参考
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容Leabharlann 检查中发现的问题整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
内科十六种疾病、外科9类手术监测
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
2017年医疗质量持续改进检查表
--
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2017、1、30 检查人员朱侯吴邦武
主要检查内病历书写
容
医疗质量存1、首页漏项目责任人：欧帮雄
在问题（包2、表格病历有空项责任人：赵永明
括患者姓3、病历书写简单欠分析责任人：杨海
名、住院号、 4、上级医生查房记录过简责任人：田景亮
存在问题、
相关责任人
等）
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院
改进措施病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心加强病历质控，查出问题
与奖金挂钩。
效果评价
病历书写质量有所改进
质控员签字朱侯2017年 2月 6 日
复查时间
科主任签字朱侯
--。
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科室：患者姓名： 住院号： 主要诊断： 督查时间：得分：
项目分值检 查 内 容评 分 标 准督察情况
严格实行首诊负责制；发现危急重患者立即呼救并组织抢
救，无推诿拖延。如需交接应严格执行交接班制度，并有
书面记录。
1、启动抢救预案；抢救人员服从安排迅速到位；抢救诊
疗措施和方案符合诊断及抢救治疗原则，抢救工作及时、
快速、准确、无误。
2、畅通危急重患者抢救“绿色通道”，立即实施抢救措施
，需紧急手术者30分钟内实施手术。
3、正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，主治
医师或以上人员主持抢救；非正常上班时间或特殊情况由
值班医师负责，立即汇报科主任；重大抢救事件应由科主
任主持,医务科或院领导参加组织。
4、执行口头医嘱时执行者应复诵一遍，并核对药品后执行
，防止发生差错事故。
5、病历书写规范准确，在规定时限完成抢救记录和医嘱。
在规定时间内完成三级医师查房，上级医师对病情、诊疗未在规定时间内完成扣3
方案有评估和核准。分，无评估和审核扣2分
不是所属专业的疾病或多科疾病应组织相关科室会诊或报
告医院主管部门组织会诊；被邀请科室和人员必须随叫随
到，急会诊应在10分钟内到位,医技及后勤须满足临床抢
救需求。
对疑难、诊断不明的急危重患者，按规定进行疑难会诊讨未进行讨论不得分，一
论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。项不合扣2分
及时就患者病情、抢救措施和诊疗方案、手术、输血、重无签署知情同意书和病
要检查等与患者或代理人或监护人沟通，并签署知情同意危通知书扣10分，少一
书和病危重通知书。次沟通扣5分
抢救室在醒目位置标明本专科常见急危重症抢救流程或操
作规程，设施设备齐，处于功能状态。
临床科室应建立危重患者抢救登记本，包含患者转归或去无登记或未上报扣5分，
向，危重患者抢救成功率≥80%，信息统计及时上报职能登记不完善一项扣1分
科室。
危急重患者医疗质量管理督查表
维护
患者权益10分
三级
医师
查房
首诊
负责
12分
会诊
制度
10分一项不合扣3分不符合规范扣5分一项不合扣2分
抢
救
制
度
44分8分一项不合扣5分
效果评价：
整改措施：
5分登记与统
计
医务科意见：
疑难
讨论
6分
设施
设备
5分