第十五章 重症患者营养支持与护理

接受EN应加强血糖监测！！
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心理护理
• 行肠内营养前，提前告知病人，使其心理适应。 • 向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处， 介绍周围治疗成功的病例，使病人增强信心。 • 向病人讲明拟采用的置管途径，应用制剂的优点， 输注方法及可能出现的并发症。 • 在应用过程中及时处理问题，提高病人的安全感。
危重患者的营养支持原则
• 5.其他 • 为改善危重症患者的营养支持效果，可添 加特殊营养素。
第二节
肠内营养支持护理
一、危重症患者肠内营养支持的评估
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如果肠道有功能,就使用它
如果这一段肠道有功能,就使用这一段肠道 如果这一段肠道有部分功能,就使用这一段肠道的部 分功能
保护胃肠道功能 是危重病人治疗中的一个重要环节
第十五章
危重症患者的营养支持
吉大张家界学院附属医院
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学习目标
• 【识记】①能准确说出危重症患者的代谢变化； ②能准确复述肠内，肠外营养支持的目的及原则 ，供给途径，供给方法。 • 【理解】①能预测肠内，肠外营养支持供给时机 ； ②能举例肠内，肠外营养支持的并发症。 • 【运用】①能正确实施肠内，肠外营养支持并提 供常规护理措施；②能正确提供营养支持评定与 检测；③能针对肠内，肠外营养支持的并发症提 供相应的护理。
3）喂养管脱出
原因 置管位置不当 病人咳嗽 病人自行将喂养管拔出 预防 确认管道位置 通过测胃内容物pH值 判断管道插入的深度
胃肠道并发症
1）恶心、呕吐和腹胀
原因：输注过快、乳糖不耐受、膳食
口味不耐受及膳食中脂肪含量过多
措施：减慢输注速度、加入调味剂或
更改膳食品种
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胃肠道并发症
原因
1.快速灌注 2.冷的配方 3.浓度太高配方
肠内营养的禁忌症
肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合症的 患者，如果使用肠内营养会增加肠管和 腹腔压力，宜引起肠坏死、肠穿孔，增 加反流与吸入性肺炎的发生率。对于严 重腹胀、腹泻、经一般治疗无改善的患 者，建议暂停使用肠内营养。
一、危重症患者肠内营养支持的评估
（四）、评估供给途径
• 管饲喂养
–经鼻胃管途径
预防和治疗
1.换药或停药后，该用止泻药物。
2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始 实施，滴速由低到高。 3。必要时补充胰酶。改用要素配方；加用 肠外营养直至充分耐受肠内营养
代谢性并发症 • 高血糖：
常见于处于高代谢状态的患者、接受高碳酸化合 物喂养及接受皮质激素治疗的患者。
• 低血糖：
常见于长期应用肠内营养而突然停止时。
不能正常进食 细 菌 、 内 毒 素 易 位
胃肠道功能障碍
肠缺血 缺血再灌注损伤
肠 粘 膜 萎 缩
屏 障 破 坏
多 器 官 功 能 障 碍 、 衰 竭
吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版
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一、危重症患者肠内营养支持的评估
（一）评估是否适宜肠内营养支持
胃肠功能存在（或部分存在），但不能经 口正常摄食的重症患者。应优先考虑给 予肠内营养，只有肠内营养不可实施时 才考虑肠外营养。
–经鼻空肠置管喂养 –经皮内镜下胃造瘘口
–经皮内镜下空肠造瘘口
–术中胃/空肠造瘘
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根据病人情况选择EN途径
喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲
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肠内营养途径选择图示
肠内营养途径 有 误吸危险 无
鼻空肠管或 鼻十二指肠管 时间长于6周 经皮内镜下空 肠造口
鼻胃管
经皮内镜下胃 造口
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一、危重症患者肠内营养支持的评估
肠内营养，护理是关键
患者营养评估 营养途径选择
并发症的预防 调“三度”
浓度、速度和温 度
肠内营养并发症观察
胃肠道 机械性 感染性 代谢性
第三节
肠外营养支持护理
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导入案例与思考
• 1986年2月14日正月初六凌晨1点多，已有 7个月身孕的周绮思突然腹部莫名绞痛。到 医院后，被认为是早产送进待产室，然而 次日上午检查发现胎儿已 不幸夭折，周绮 思依然剧痛不止，于是被送往中山医院普 外科急救。“她转来时已经是严重的腹膜 炎休克。我们手术时发现因为耽误时间太 久，肠子基本已经全部都 坏死了，最终只 能把坏死的部分都切掉，只剩下胃、十二 指肠、半个结肠，中间的肠段全没了。” 吴肇光教授回忆说。
---优先考虑
禁忌症
EN 禁 忌 症
肠梗阻
肠道缺血
腹腔间室综合症
腹腔间隔室综合征 • 腹腔间隔室综合征是腹腔压力（intraabdominal pressure，IAP）出现稳定升高 并且>20mmHg(伴或不伴有腹腔灌注压（ abdominal perfusion pressure，APP） ≤60mmHg)，同时合并有新的器官功能障碍 和衰竭。
2.喂养管太细（Ch8）
3.粘稠的肠内营养配方
4.粉状或压碎的药物
3.*用Ch10的喂养管 *每隔2小时冲洗一次管道。
4.改用液体药物
喂养管堵塞的处理方法
一冲：5ml空针抽吸温开水冲管
二抽：用空针尽量把管道中残余的营养液抽吸出来
三推注：用碳酸氢钠或尿激酶推主导管道中，尽量多打 四等待：等待30-60min 五重复：如果不通，继续重复以上动作 尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，如果连续两次均 冲不通汇报医生再做处理。
（五）评估供给方式
1.一次性投给 每日分6-8次，定时用注射器推注＜200毫升 由少量开始（100毫升） 易发生胃储留，腹泻等并发症。 需要较粗管径的管道，从而引起病人不适。 很难给予大量营养液。 增加护士的工作量。
肠内营养的输注方式
2.间歇重力输注
在1小时左右的时间将一瓶（500毫升）营养液给病人 输注，每天4-6次，可按通常的用餐时间进行。 间歇输注允许病人更自由的活动。 但容易发生腹泻，恶心呕吐，胃储留的风险更大。
2. 控制应激性高血糖
高血糖反应----危重病人普遍存在 强化胰岛素治疗(IIT)
严格血糖控制(TGC)≤8.3mmol/L
危重患者的营养支持原则
3.选择适宜的营养支持途径 胃肠功能 障碍首选
肠外营养PN
完全肠外营养
肠内营养 EN
肠外+肠内 营养PPN
危重患者的营养支持原则
4. 合理的能量供给
不同疾病、时期及个体、能量需求不同
肠内营养的输注方式
3.肠内营养泵输注（持续滴注）：
1. 使用肠内喂养泵匀速滴注。
2. 开始时滴注速度较慢，为20-50毫升/小时。
3. 6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。
4. 如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，
最大速度为100-150毫升/小时。
肠内营养输注方式比较
优点 一次性投给 操作简单 缺点 胃肠道并发 症多 胃肠道并发 症仍较多 活动时间少 适应证 仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者 适用于鼻饲 喂养的患者 危重病人及空 肠造口的患者
危重患者的营养支持原则
1 选择适宜的营养支持时机
1）水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正； 2）休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定； 3）临床无大出血情况；
4）血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；
5）肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化处理或经血 液净化治疗趋于稳定； 6）胆道梗阻解除。
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危重患者的营养支持原则
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• 三、危重症患者营养支持的目的与原则
（一）目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养物质。
维持组织器官结构与功能。
改善患者应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态
影响疾病的病理生理变化，最终影响疾病转归， 改善临床结局。
何时需要输注 • NRS-2002评分
评分 < 3分 评分≥ 3分
评估
不需要营养支持，每周复评一次 说明有重度营养风险，需要营养支持
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（二） 能量与蛋白质需要量的评估
1.能量需要评估 一般患者能量需要量为25~35kcal/(kg.d)
男性 BEE（kcal）= 66.5+13.7×W+5.0×H - 6.8×A 女性 BEE（kcal）= 66.5+9.6×W+1.7×H- 4.7×A W:体重（kg）,H :身高(cm), A:年龄（年） 2.蛋白质需要评估 利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量。 氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）--【尿氮量（g/d）+3】 危重症患者较普通患者需要更高比例的蛋白质， 一般需要1.2~2.0g/(kg.d)
住院时间 延长
死亡率增加
免疫力受到损伤
医疗费用 增加
• 创伤、感染和大手术患者的静息能量 消耗增加20%-80%，烧伤患者更为突 出。严重者增高可达100%。
营养支持的评估方法
综合营养评定 P228-229
1）营养风险筛查表（NRS2002）
2）危重症营养评分（NUTRIC））
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反映患者的营养状况及营养不良程度
充分考虑受损脏器的耐受能力 允许性低热量喂养
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危重患者的营养支持原则
• 4.合理的能量供给
• 应激早期应限制能量和蛋白质的供给 量，能量可控制在20-25kcl/（kg.d)， 蛋白质控制在1.2~1.5g/(kg.d)。 • 对于病程较长，合并感染和创伤的患 者，待应激与代谢状态稳定后能量供 应适当增加，目标喂养可达3035kcl/(kg.d).
危重症患者的代谢变化
1.能量消耗增加 2.蛋白质分解代谢加速-负氮平衡 3.糖代谢紊乱——BS 4.脂肪代谢紊乱
肌肉、脂肪 内脏器官 蛋白
一、危重患者的代谢变化
危重 患者 代谢 变化