安医大 10 麻醉眼科考试重点

眼球 眼球近似球形，其前面是透明的角膜，其余大部分为乳白色的巩膜，后面有视神经与颅内视路连接。正常眼球前后径出生时约16mm，3岁时达23mm，成年时为24mm，垂直径较水平径略短。眼球位于眼眶前部，借眶筋膜、韧带与眶壁联系，周围有眶脂肪垫衬，其前面有眼睑保护，后部受眶骨壁保护。眼球向前方平视时，一般突出于外侧眶缘12～14mm，受人种、颅骨发育、眼屈光状态等因素影响，但两眼球突出度相差通常不超过2mm。（一）眼球壁 眼球壁（除前部角膜外）可分为三层，外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜。1外层 主要是胶原纤维组织，由前部透明的角膜和后部乳白色的巩膜共同构成眼球完整封闭的外壁，起到保护眼内组织，维持眼球形态的作用。 角膜 组织学上从前向后分为：①上皮细胞层②前弹力层③基质层④后弹力层⑤内皮细胞层 巩膜 角膜缘 是前房及角房水引流系统的所在部位，是内眼手术切口的标志部位 前房角 房水排出眼球的主要通道。 2．中层 为葡萄膜，又称血管膜、色素膜，富含黑色素和血管。虹膜 睫状体 脉络膜 3．内层 为视网膜，是一层透明的膜，位于脉络膜的内侧。视 网膜 视盘 （二）眼球内容物 包括房水、晶状体和玻璃体三种透明物质，是光线进入眼内到达视网膜的通路，它们与角膜一并称为眼的屈光介质。 眼眶及眼附属器（一）眼眶 1. 视神经孔和视神经管 2. 眶上裂 3. 眶下裂 4. 眶上切迹(或孔)与眶下孔 (二) 眼睑 从外向内分五层：①皮肤层②皮下组织层③肌层④睑板层⑤结膜层 （三）结膜 是一层薄的半透明粘膜，柔软光滑且富弹性，覆盖于眼睑后面（睑结膜）、部分眼球表面（球结膜）以及睑部到球部的反折部分（穹窿结膜）（四）泪器 1.泪腺 2泪道是泪液的排出通道，包括上下睑的泪点、泪小管，泪囊和鼻泪管。 泪液排出到结膜囊后，经眼睑瞬目运动分布于眼球的前表面，并汇聚于内眦处的泪湖，依赖于眼轮匝肌的"泪液泵"作用,由接触眼表面的泪点和泪小管，进入泪囊、鼻泪管到鼻腔。正常状态下泪液每分钟分泌0.9～2.2μl，如超过100倍，即使泪道正常亦会出现泪溢。当眼部遭到外来有害物质刺激时，则反射性地分泌大量泪液，以冲洗和稀释有害物质。（五）眼外肌 4条直肌为上直肌、下直肌、内直肌和外直肌 主 要功能是使眼球向肌肉收缩的方向转动。上、下直肌走向与视轴呈23度角，收缩时除使眼球上、下转动的主要功能外，同时还有内转内旋、内转外旋的作用。2条斜肌是上斜肌和下斜肌。作用力方向与视轴呈5度角，收缩时主要功能是分别使眼球内旋和外旋；其次要作用上斜肌为下转、外转，下斜肌为上转、外转。 视路 是视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视中枢的传导路径。临床上通常指从视神经开始，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射到枕叶视中枢的神经传导通路。视神经 按其部位划分为：眼内段、眶内段、管内段和颅内段四部分。视交叉 视束 外侧膝状体 视放射 视皮质 血管 1. 视网膜中央动脉 2. 睫状血管 按部位和走行分为睫状后短动脉、睫状后长动脉和睫状前动脉。 1. 视网膜中央静脉2.涡静脉 3.睫状前静脉 神经 第II颅神经——视神经；第III颅神经——动眼神经，支配睫状肌、瞳孔括约肌、提上睑肌和除外直肌、上斜肌以外的眼外肌；第IV颅神经——滑车神经，支配上斜肌；第V颅神经——三叉神经，司眼部感觉；第 VI颅神经—— 外展神经，支配外直肌；第VII颅神经——面神经，支配眼轮匝肌。第III和第 V颅神经与植物神经在眼眶内还形成特殊的神经结构。1. 睫状神经节2. 鼻睫状神经 泪膜 是覆盖于眼球前表面的一层液体，为眼表

结构的重要组成部分，分眼球前泪膜（结膜表面）和角膜前泪膜（角膜表面）。传统认为，泪膜分为三层：表面的脂质层，主要由睑板腺分泌形成；中间的水液层，主要由泪腺和副泪腺分泌形成；底部的粘蛋白层，主要由眼表上皮细胞及结膜杯状细胞分泌形成。泪膜厚约7μm，总量约7.4μl，以12%～16%/min更新，pH值6.5～7.6，渗透压296～308mOsm，含有IgA、溶菌酶、β溶素、乳铁蛋白、电解质等成分。生理作用是润滑眼球表面，防止角膜结膜干燥，保持角膜光学特性，供给角膜氧气以及冲洗、抵御眼球表面异物和微生物。 泪膜的成分改变、眼球表面的不规则以及眼睑与眼球间的解剖位置、运动不协调均可导致泪膜质或量的异常，从而造成泪膜功能障碍。 泪膜的相关检查 一、干眼问卷评分表 按照干眼有关的常见症状有无及严重程度、是否存在相关病史，设计一系列问题，根据患者选择答案的汇 总分数，判断是否有干眼存在。优点在于方便、经济，特异性和敏感性高，便于大范围人群的干眼发病率筛查和干眼诊断的初筛。但对边缘性干眼诊断率不高，分析具体影响因素有一定困难，此外目前的问卷调查表的问答选项根据西方文化背景、生活环境设计，不符合国人思维，因此需要制定符合国情的规范化问卷调查表。 二、泪河宽度 裂隙灯下投射在角结膜表面的光带和下睑睑缘的光带的交界处可见泪液的液平，其宽度可一定程度上反映泪液分泌的多少。在临床上测量的泪河宽度相当于泪河曲率半径，正常＞0.5～1.0 mm，≤0.35 mm则诊断为干眼。三、泪液分泌实验 Schirmer试验最为常用，根据检测方法的不同可分为I和II两种。无眼部表面麻醉情况下，测试的是主泪腺的分泌功能，表麻后检测的是副泪腺的分泌功能（基础分泌），观察时间同为5分钟。正常值为10～15mm/5min，<10mm/5min为低分泌，反复多次检查泪液分泌量<5mm/5min提示为干眼。Ⅱ试验测量反射性泪液分泌，方法与前面相似，不同之处是将滤纸放入结膜囊内后，再将一棉棒插入同侧鼻腔刺激鼻粘膜。若5分钟后滤纸湿长小于15mm，表示反射性 泪液分泌功能不足。Schirmer泪液分泌实验相对敏感，操作简便，但可重复性差，不能仅凭一次测量结果就确诊或排除干眼症，需多次反复测量，结果一致时方更具有诊断参考价值。 酚红棉丝试验是测量泪液分泌功能的另一种方法，将标准70mm酚红棉丝置于下睑穹隆部，被检者前视15s，变红色部分<9mm/15s为阳性。也可将棉丝放置120秒钟后取出测湿长，美国人正常值为23 .9±9. 5mm/120s，日本人为18 .8±8 .6mm/120s，此检查比Schirmer test刺激小故结果更为可靠，但目前尚缺乏中国人的正常值范围。 四、泪膜稳定性检查 泪膜破裂时间（BUT）最为常用，方法是在结膜囊内滴入荧光素钠溶液，被检者瞬目几次后平视前方，测量者在裂隙灯的钴蓝光下用宽裂隙光带观察，从最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第一个黑斑即干燥斑的时间，为泪膜破裂时间（图6-3）。正常值为10～45s，<10s为泪膜不稳定。此方法操作简单适合干眼初筛，检查结果受年龄、种族、睑裂大小、温度、湿度影响。泪膜最外层的脂质层对于维持泪膜稳定起重要作用，近年来基于光学成像原理的泪膜镜和泪膜脂质层干涉成像为评价泪膜稳 定性提供了更客观和准确的检测方法，此外还可使用共焦显微镜观察泪膜脂质层相对厚度来评价泪膜稳定性。 五、眼表上皮活性染色 （一）荧光素染色 荧光素钠溶液滴于结膜囊内，抗生素或生理盐水冲洗后，裂隙灯钴篮光下观察，阳性代表角膜上皮缺损，提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏（图6-4）。泪膜与上皮微绒毛之间的联系被破坏，即使泪液分泌量正常，此时在角膜表面也难以形成稳定的泪膜。必须注意的是干眼最早出现眼表上皮点状染色是发生于结膜，而不是角膜。 （二）虎红染色 角结膜失活细胞着染为阳性细胞。最近发现它也可以使未被泪液粘蛋白包裹的上皮细胞着色。但是虎红溶液有较大的刺激性，患者常有明显的眼痛，临床上较难推广。（三）丽丝胺绿染色 近年来更多的使用丽丝胺绿染色，可将失活变性细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细胞着染，没有虎红染料的刺激性，更容易为受检者接受（图6-5） 六、泪液蕨类试验 七、乳铁蛋白含量测定 八、泪液渗透压的测定 九、角膜地形图检查 十、其他 活检及印迹细胞学检查 二，角膜 是主要的眼屈光介质，相当于43D 的凸透镜。 三、虹膜睫状体 虹主要功能是根据外界光线的强弱，通过瞳孔反射路使瞳孔缩小或扩大，以调节进入眼内的光线，保证视网膜成像清晰。睫状体两个主要功能：睫状上皮细胞分泌和睫状突超滤过、弥散形成房水，睫状肌收缩通过晶状体起调节作用。此外还具有葡萄膜巩膜途径的房水外流作用。睫状上皮细胞间的紧密连接是构成血-房水屏障的重要部分。 四、房水 具有维持眼内组织（晶状体、玻璃体、角膜、小梁网等）代谢作用，提供必要的营养（如葡萄糖、氨基酸等）维持其正常的运转，并从这些组织带走代谢废物（如乳酸、丙酮酸等）。房水还维持、调节眼压，这对于维持眼球结构的完整性十分重要。房水由睫状体通过主动转运（约占75%）、超滤过和弥散等形式产生。房水循环途径：睫状体产生，进入后房，越过瞳孔到达前房，再从前房角的小梁网进入Schlemm管，然后通过集液管和房水静脉，汇入巩膜表面的睫状前静脉，回流到血循环。另有少部分从房角的睫状带经由葡萄膜巩膜途径引流（约占10%～20%）和通过虹膜表面隐窝吸收（约占5%）五、脉络膜 血