老年公寓入住人员登记表

入住须知

1、入住条件：入住者要求未患精神病、传染病的人，且提供前30日内县级以上医院出具的的体检证

明，若不能提供，公寓负责体检，所产生的费用由送养方承担。

2、手续准备：送养方的身份证原件（或户口本原件）及其复印件一份，入住者的身份证原件及复印件

一份、病历表。

3、信息沟通：送养方必须向公寓如实说明入住者的身体和精神状况，对心脑血管病等各种老年病，如

实告知并做记录，否则造成的一切后果由送养方负责。

4、医疗保障：入住时必须交纳医疗保健备用金1000元，以备应急之用。备用金用多少、补多少，公

寓永保持1000元基数。出院时凭收据，如数退回；如果备用金收据丢失，公寓不予退还。如备用金未交或不足而造成的后果，由送养方负担。

5、统一配备：为了保持公寓的统一形象，入住者在入住时必须购买本公寓床上用品一套，如因入住者

原因出现撕裂、损坏、破旧等情况，需送养方重新配备。

6、自备物品；入住时须携带本季节的被褥、枕头、衣服、尿垫、便器等生活用品，每件物品应在入住

前绣上名字。其他物品：如家具、燃器具、电器、利器等由于室内空间有限，涉及安全问题，不准携带和私自使用，否则造成的一切后果，由入住者承担。

7、费用说明：结合入住者情况，入住至少观察3天，评定服务级别，核定入住者每月交费标准。每月

交代养费不包括：空调费、过节费、医疗费。若饮食、服务、住宿等有特殊要求，另外计费。

8、特别提醒：入住者在入住公寓期间，不准携带或配戴贵重物品（耳环、戒指、手镯、手机、项链等），

所备现金须交公寓办公室保存，随用随取，否则如有丢失概不负责。

9、探望时间：为保证入住者的休息，探望时间为：早7：00一晚20：00。家属可接入住者离开公寓，

但须向公寓办公室办理请、销假手续。

10、衣物存放：由于室内空间有限，公寓只存放当季衣物；入住期间的新增衣物须经护理员办理登记

手续，否则出现丢失，概不负责。

11、药物服用：入住者在公寓服用自带药品应先告知诊所医务人员并登记、签字，便于管理观察，否

则造成的后果，公寓不承担任何责任。

12、病情处理：入住者在入住公寓期间突患重病、急病，如送养方不同意到医院抢救，只留在公寓治

疗或观察，送养方必须在合同附加条款及病历上签字，入住者病情严重或出现意外，由送养方承担责任。

13、信息更新：送养方登记的电话、住址等信息如有变化，须第一时间通知公寓办公室更改，否则因

此造成的后果，由送养方承担责任。

14、亲属支持：送养方应支持公寓做好入住者的各项工作，对需要协助的入住者要提醒他主动要求服

务；如不配合或不履行对入住者的义务，公寓随时有权终止入住协议。

15、亲属配合：公寓依照评估标准及入住者身体状况，每半年进行一次健康评估，需要变更护理级别

或调整居住楼层、房间时，送养方应同意，否则公寓有权单方解除入住协议。

16、接送手续：鉴于入住者系成年人，具有民事行为能力，无权限制其人身自由，公寓要求入住者外

出或被家属接走时应进行登记或写假条，以便管理及服务于老人。

17、爱护设施：公寓及房间内一切设施属公共用品，不允许独占；且入住者及送养方不得随意改变和

毁坏公寓内一切设备及设施，否则须照价赔偿。

18、费用退付：入住者请假离开公寓连续5天以上，按实际天数退还伙食费、服务费，其它费用照收。

入住者退住时入住不足半月按半月收费，超过半月按壹个月收费，办理退住手续需携带协议、备用金收据、当月入住手续等。

19、缴费时间：每月入住日期向后推1-5天为缴费时间，逾期不缴，每天按入住费的2％加收滞纳金。

20、特殊费用：如入住者病危，在公寓维持至病故，当月收取临终关怀费500元。如公寓负责为老人

洗面、擦身、穿衣，需再交费用200元。

21、特别告知：代养方视送养方为入住者的委托代言人，入住期间的所有事宜，代养方只与送养方进行协商。

以上事项为甲方着重告知事项，乙方及入住者因违反以上规定造成的事故、损失等，由乙方全部承担，甲方不予承担任何责任。

送养方签字：年月日老年公寓入住人员登记表

代养服务协议书

甲方（代养方）：

乙方（送养方）：，系入住者的家属代表。

根据《中华人民共和国老年人权益保障法》及《社会福利机构管理暂行办法》等规定，就自费休养事宜，甲乙双方协商达成如下条款：

一、乙方在充分了解了入住须知以及本协议的内容及相关服务条件、服务内容的情况下，自愿将具有完全民事行为能力的入住者送至甲方处代为养老。甲方承诺严格按本协议约定标准，为入住者提供服务。

二、甲方特别声明：入住者凡患有精神病和传染性疾病，本公寓不予接纳。乙方不能提供体检证明的，由甲方携同入住者前往医院进行体检，所发生的费用由乙方承担。如乙方隐瞒入住者病情造成的后果，由乙方自负。

三、本协议签订时，乙方应一次性向甲方预交入住者保证金壹仟元，由甲方代为保管（甲方出具收据）。该保证金用于入住者急用。当保证金不够时，乙方应在接到甲方通知后2日内补足，逾期不补而延误入住者治疗的，乙方承担责任。

四、服务级别的划分标准：

甲方依照入住者健康评估表、及入住时身体状况对入住者进行服务级别划分。若乙方在入住时隐瞒入住者病情或身体情况，甲方于一周之内通知乙方，更换服务级别手续，在此期间，甲方仍按原协议标准提供服务，若造成后果由乙方负责，如超过三日不来办理，甲方有权单方终止协议。

五、收费标准

根据前条双方协商的服务级别以及甲方的收费标准，乙方每月按下列标准交纳费用分列如下：

（单位：元／月）

备注：空调费、过节费、医疗费另收。

乙方应当在签订本协议时，按照以上约定的费用即时交付第一个月的费用，补齐整月，以后按整月交纳，每月1－5日为缴费时间：逾期不交，每逾期一天，乙方向甲方交纳2%滞纳金，乙方逾期5天不交足费用，甲方随时有权单方解除协议。退住时不足半月按半月收费，超过半月按整月收费。

六、如入住者患病，甲方积极协助治疗，必要时送医院治疗，并及时通知乙方。乙方接到通知后，应立即到甲方或医院处理相关事宜，如无法和乙方取得联系，甲方可根据实际情况处理一切事务，由此所产生的费用由乙方承担（以票据为准）。

七、甲方在履行合同中，应尽到以下义务：

l、提供与服务内容相应的服务设施和活动场所、生活场所、文化场所和医疗保健；

2、安排与服务内容相适应的服务人员、护理人员；

3、完善内部的各项规章制度，确保服务人员、护理人员尊重、关心入住者，为入住者提供安全可

靠的生活设施和生活用品。

4．在本协议没有约定的情况下，按照社会公认生活标准照顾入住者的起居生活。

八、乙方在履行合同中，应尽到以下义务：

1、按约定期限交纳各项费用，及时返还甲方垫付的各项费用，确保足额的医疗保证金；

2、入住者在公寓生活期间，乙方应经常对入住者给予亲情关爱；

3、乙方应以大局着想，配合甲方做好入住者的思想工作；

4、如实填写入住者入住登记表，告知人住者身体状况及相关病情；

5、联系方式、居住地等有变化时，及时告知甲方。

九、甲方和乙方以及甲方和入住者之间仅是服务合同关系，甲方非入住者的监护人，乙方的监护权也不转移至甲方，因此，在合同履行期间，因甲方的设施存在重大隐患或服务人员失职（需有关机构的证据证实）而造成完全不能自理的入住者人身与财产损失，甲方可承担相应的责任；因甲方对入住者不是一对一的护理，如果是入住者自身原因出现了摔伤、碰伤、烫伤、走失、自杀、服毒、死亡等意外事故或因其他入住者的行为引起的上述事实发生，甲方已为入住者按标准提供全部服务，并及时采取了各种相应的救助措施，由此所产生的费用由乙方承担，甲方不承担任何责任。认可本条款签字：

十、下列情况下，甲方对入住者的人身或财产损失不承担责任：

1、入住者自行携带或在房间里存放贵重物品，发生丢失、损坏等；

2、入住者私自会见客人，发生纠纷；

3．入住者私自服用药品、食用自带食品、或使用自备的小物品引起的事故，或自带药品、针剂液体治疗使用出现不良后果责任自负。

4、入住者因吸烟而引起的火灾；

5、入住者违反用电规定，私自使用电器而引起的损失、灾害；

6、入住者自身原因突发急病，出现意外；

7、入住者因需要协助却不告知工作人员擅自行动，发生跌倒、摔伤、走失等意外事故；

8、本着入院自愿、出院自由的原则，入住者可以离院外出，但外出期间，院外发生的一切问题，甲方不承担责任。

十一、入住者对甲方设施、物品和其他人员故意损坏和伤害的，乙方应承担赔偿责任。

十二、若甲方发现入住者有异常情况或突发急病时，应及时通知乙方（包括电话通知），若乙方没有及时赶到或无法取得联系的，甲方本着救死扶伤的原则及时送往医疗机构抢救，所产生的费用由乙方承担。

十三、若甲方发现入住者自然死亡或突然病故，由乙方自负。

十四、入住者应遵守甲方的各项规章制度，服从公寓的管理安排，甲方有权拒绝入住者提出的不合理要求，入住者若不服从上述各项制度管理，甲方有权单方解除协议

十五、甲方的入住须知、入住登记表，在乙方审阅签字后即成为本协议的一部分。

十六、入住者退住后，乙方须于当月内与公寓结清所有费用，否则每天按欠款的2％加收滞纳金，自入住者退住之日起计算，协议自行废止。

十七、若乙方在护理等方面要求超出甲方的承受能力，或乙方及入住者中任一方违反该协议内容，甲方随时有权单方解除协议。

十八、补充条款

本协议未尽事宜，由双方协商解决，自双方签字盖章，乙方交完有关费用后生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

如入住者去世，协议自动终止。

甲方（公章）：乙方（签名）：

法人代表：身份证号：

经办人：联系电话：

家庭住址：

合同签约时间：年月日

乙方在本协议上签字，则意味承诺以下事实：

本协议中有关条款，特别是免除或减轻甲方责任的条款，甲方均已向乙方予以解释说明，并以醒目字体印刷，乙方已充分注意到了这些条款，并明白其确切含义。