颅脑损伤治疗进展

颅脑损伤治疗进展 随着我国经济、交通、建筑业等的快速发展，颅脑创伤发生率也呈不断上升的趋势，资料统计显示颅脑创伤在全身各部位创伤中仅次于四肢骨折，而致死率和致残率均位居首位，尤其是重型颅脑损伤患者[1]。近年来国内在颅脑创伤基础及临床防治方面的研究不断深入，也取得了一些进展，对患者的救治效果也明显提高，死残率有所下降。本文就颅脑损伤的临床治疗近况作一综述如下。 1 手术治疗 颅脑损伤后的急性期往往伴有颅内压增高，如得不到及时治疗容易引起脑疝，且脑组织由于长时间受压后可导致不可逆脑损害甚至死亡，因此对于具有手术指证的患者行急诊手术有助于解除颅内高压，为原发性脑损伤的恢复提供条件，且有利于避免继发性脑损伤的发生。国外有学者认为早期诊治是提高颅脑损伤患者生存率、降低死残率的关键，并提出了1h以内的“黄金救治时间”[2]。目前认为手术指证主要包括：开放性颅脑创伤；急性颅内占位性血肿、中线移位明显；意识进行性恶化；伴有脑受压的粉碎性凹陷型颅骨骨折；伴有瞳孔散大者[3]。对颅脑外伤患者进行头颅动态CT观察颅内环池、四叠池、中线、脑室等变化，对早期病情判断、预后预测及指导临床救治均具有重要意义，对于动态CT观察显示只基底池受压变窄或闭塞、中线移位超过 10mm者，及时行血肿清除、开放减压手术能有效降低死亡率，且部分患者能获得良好恢复[4]。 由于常规颞顶瓣开颅术显露不足及不能不完全清除坏死脑组织、血肿、积血等缺点较为明显，因此近年来标准外伤大骨瓣开颅术备受推崇，通过标准大骨瓣开颅手术能达到清除硬膜下、硬膜外和脑内血肿及清除额叶颞前和眶内挫伤坏死组织的目的，还能有效控制脑内出血、修补撕裂硬脑膜及预防脑脊液漏等[5]。王韧等[6]比较标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效，结果与常规骨瓣开颅术组相比，标准大骨瓣减压术组术后第1、3、7天颅内压降低幅度明显较大、术后并发症发生率明显较低（21.88%vs37.50%）、术后预后良好率明显较高（21.88%vs48.44%）、神经功能缺失程度评分降低更明显。张好臣[7]通过比较也得到类似结论，与常规常规颗顶瓣开颅术治疗重型颅脑损伤相比，标准外伤大骨瓣减压术近期和远期预后良好率均更高（p＜0.05）。虽然对于标准外伤大骨瓣减压术的创伤大、具有一定并发症的缺点仍存在一些争议，陈炼等[8]认为大骨瓣减压术后并发症以脑膨出、迟发性颅内血肿、脑积水及硬膜下积液为主，发生两种及2种以上并发症发生率更高，不建议将该术式作为重型颅脑损伤的一线治疗方法。但目前多数学者仍认为该术式暴露范围广、减压充分及有利于术中止血、脑疝复位等优点也非常明显，更能有助于患者度过术后脑水肿高峰期及原发性脑损伤的恢复。 术后综合处理也是救治颅脑损伤的重要环节，应严密监视患者病情变化，包括心率、血压、呼吸、血氧、出入水量等指标，防治颅内血肿、脑肿胀、脑水肿等继发性脑损伤，加强非手术治疗有助于患者安全度过术后再出血、脑水肿及感染期。 2 药物治疗 2.1 钙离子拮抗剂的应用 正常情况下细胞内外Ca2+保持动态平衡，且细胞外浓度远高于细胞内，发生脑部创伤后细胞外大量Ca2+内流造成细胞内Ca2+超载，从而导致细胞膜结构及功能损害、加重继发性脑损伤，还会影响细胞膜通透性及离子转运而促进脑水肿的发生与进展。钙离子拮抗剂能阻断膜上Ca2+通道的开放、减少Ca2+内流，从而发挥其抑制平滑肌收缩、解除脑血管痉挛、降低血脑屏障通透性、改善脑微循环、保护脑神经元等作用[9]。尼莫地平是二氢吡啶类Ca2+拮抗剂，对脑组织受体具有高度选择性，很多研究对其在颅脑创伤中的临床疗效进行评价，认为早期应用尼莫地平能有效预防外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发生发展、降低脑梗死发生率及明显改善患者预后[10]。 2.2 糖皮质激素的应用 糖皮质激素在降低血管通透性、改善血脑屏障功能、保护脑组织功能等方面具有积极作用，目前主要用于控制颅脑创伤后炎症反应及继发性脑水肿的发生，但其在实际治疗效果仍有争议，而关于糖皮质激素在颅脑创伤治疗中的认识目前仍还处于发展阶段。许多学者认为糖皮质激素在抑制脂质过氧化、稳定膜通透性、抑制炎症因子生成等方面具有其他药物无可替代的作用，在脑干损伤、弥散性脑肿胀或轴索损伤等救治中能有效保护脑组织和改善预后，但也有学者认为激素在降低颅脑创伤后脑肿胀和改善预后上的作用并不显著，且大剂量应用是还会出现许多不可预料的并发症如高血糖、消化道出血等[11]。动物研究发现糖皮质激素对急性脊髓损伤大鼠模型中早期应用时对早期神经元无明确保护效果，且发现其有促进神经元死亡的迹象，但后期体现出促进神经元恢复的作用，这值得我们为早期应用糖皮质激素是否有弊端去更加深入的思考[12]。 2.3 甘露醇的应用 甘露醇被认为是缓解颅内高压的主要药物之一，20%的甘露醇能迅速降低颅内压、缓解脑水肿，具有确切的降压作用，但对于血脑屏障结构和功能大量受损的严重脑挫裂伤患者使用甘露醇可能会提高脑容量、诱发脑疝。王全生等[13]研究发现早期（伤后24h内）应用甘露醇会引起硬膜外小血肿扩大，扩大程度明显重于未使用者，而在伤后24h后血肿相对稳定时使用则不会对血肿扩大造成明显影响。唐斌[14]报道伤后24h内使用甘露醇迟发性颅内血肿发生率为20.4%，而未使用者仅为10.9%，差异具有统计学意义，认为对于轻中型颅脑损伤患者24h如无明显颅内高压应避免应用甘露醇。因此需合理应用甘露醇，并在使用过程中提高警惕。 2.4 内源性脑保护因子 包括神经营养因子、神经节苷脂、腺苷、镁、热休克蛋白（HSP）等，研究表明这些因子在减轻继发性脑损害、改善受损神经元及促进轴索修复再生等方面具有积极作用。神经节苷脂是中枢神经系统细胞膜主要成分，单唾液酸四己糖神经节苷脂具有促进神经分化、促进突触和轴突生成及促进神经损伤后修复再生、降低病死率等作用[15]。 3 亚低温 低温在神经外科的脑保护治疗中已得到普遍应用，但温度过低（＜28℃）容易诱发心律失常、凝血机制障碍等并发症，近年来医学界对亚低温（32℃～35℃）在颅脑损伤后脑保护中的作用做了更为深入的研究，结果认为亚低温改善轴索损伤早期病理改变、维持微管和神经丝数量和排列的正常状态，有利于改善患者预后、降低病死率。其脑保护的机制主要有：降低脑氧耗、减少脑组织乳酸沉积[16]；降低颅脑创伤后血脑屏障通透性、改善脑水肿；减轻创伤后脑组织炎症反应；降低Ca2+内流；减少内源性毒物如乙酰胆碱、儿茶酚胺、兴奋性氨基酸等对脑组织的损害[17]。目前认为亚低温治疗的适应证较为明确：重型和特重型颅脑损伤；原发性或继发性脑干损伤；难以控制的颅内高压；各种原因引起的急性脑缺血缺氧性脑损伤。降温方法可分为全身和局部两种，目前应用较为普遍的方法是患者躺在控温毯上使中心温度及脑温降低32℃～35℃。对于亚低温治疗时间目前仍无统一标准，有学者认为24～48h的短时程治疗能显著提高GCS评分6～8分颅脑创伤患者的治疗效果，但也有学者认为伤后脑水肿持续时间一般为6～7d甚至更长，因此1～2周的长时程亚低温治疗，以保证治疗效果。何川等[18]应用亚低温治疗重症颅脑损伤患者39例，结果与对照组比较，亚低温治疗组病死率明显下降，GOS评分良好者明显增多（p＜0.05）；孙来广[19]等通过比较发现亚低温组患者严重高颅压、高血糖、消化道出血等并发症的发生率明显降低，引流液中谷氨酸、SOD含量较对照组均显著下降，病死率明显降低（p＜0.05），患者预后显著改善。 4 高压氧 高压氧在颅脑损伤治疗中具有疗程短、效果好、并发症少、无痛苦等优点，对提高救治率及减少后遗症方面有显著疗效。高压氧治疗能打破颅脑损伤后脑缺氧-脑水肿-颅内高压的恶性循环，促进脑血管收缩、颅内压下降、脑水肿减轻。基础研究表明高压氧的治疗能有助于维持液压颅脑损伤大鼠大脑线粒体三磷酸腺苷（ATP）的合成功能、减少海马区神经元丢失，对改善脑组织线粒体及认知功能具有显著效果[20]。高压氧的治疗对于对氧极其敏感的脑组织具有显著的保护效果，能极大提高颅脑损伤患者血氧分压、提高血氧含量，能在脑血流量下降时明显改善氧供，并能促进脑组织与神经功能的恢复，提高救治成功率、降低病死率。孙道法等[21]采取高压氧治疗重型颅脑损伤后行标准外伤大骨瓣开颅术后患者97例共3个月，结果坚持完成高压氧治疗的病例GCS评分及生存质量指数（QLI）评分均明显高于未能坚持完成组，且完成组继发癫痫及死亡例数明显低于未能完成组，癫痫发作者的发作周期明显延长，表明术后配合标准疗程的高压氧治疗有助于降低继发癫痫的几率，提高患者生存质量。秦国强等[22]采用不同时机（伤后15d内、16～30d内、31d后）及不同疗程（1、2、3及3个以上疗程，1次/d，10d为一疗程）的高压氧治疗重型颅脑外伤患者后发现，伤后15d内及持续3个疗程的高压氧治疗治愈显效率最高，为高压氧的治疗时机和方法提供了临床参考。 5 营养支持 颅脑损伤患者早期往往存在代谢率增高、能量消耗增加、蛋白质分解增多及低蛋白血症等状况，如得不到及时纠正则会加重机体各器官组织的损害、提高感染和其他并发症发生率。早期营养支持治疗有助于纠正颅脑损伤患者代谢紊乱、提高抵抗力、减少并发症及促进神经功能恢复等，降低病死率。赵青菊[23]分别对重型颅脑损伤患者早期分别采用肠内营养及肠外营养支持，结果发现肠内营养组患者血清中的IgG、IgA、IgM、CD4+及CD4+/CD8+比值均明显高于肠外营养组，而并发症发生率则明显降低，提示早期肠内营养有助于提高颅脑损伤患者免疫功能、降低并发症发生率。谢浩芬等[24]研究表明早期肠内营养（术后24h内）和延迟肠内营养（术后24h后）术后感染发生率及感染持续时间差异无统计学意义，认为肠内营养支持时机应根据患者具体病情而定，不应一味强调术后24h内进行肠内营养。

参考文献 [1] Stein SC,Georgoff P,Meghan S,et al.150 years of treating severe traumatic brain injury: a systematic review of progress in mortality[J].J Nerotrauma,2010,27(7):1343-1353. [2] Rostomily RC,Berger MS,Ojemann GA,et al.Postoperative deficits and functional recovery following removal of tumors involving the dominant hemisphere supplementary motor area[J].Neurosurg,2008,7(5):62-68. [3] 王利清，王宇，张新.颅脑损伤急性期的救治[J].中国康复理论与实践，2008,14（7）：642-643. [4] 胡少平，周立强，宋淮.急性颅脑损伤基底池及大脑中线CT动态观察的临床意义[J].CT理论与应用研究，2013,20（1）：91-97. [5] 于新华，由春玲，杨文辰，等.标准外伤大骨瓣减压术治疗额颞顶部重型颅脑损伤预后分析[J].中国现代医学杂志，2010,20（11）：1690-1692. [6] 王韧，顾奕，魏伟，等.标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效对比[J].河北医学，2011,17（11）：1512-1515. [7] 张好臣.标准外伤大骨瓣减压术与常规颞顶瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者的疗效对比[J].中医临床研究，2013,5（6）：112-114. [8] 陈炼，吕超.重型颅脑损伤患者大骨瓣减压术后并发症的分析[J].中国临床神经外科杂志，2012,17（2）：106-109. [9] 姜静岩，尹晓飞.钙离子拮抗剂对颅脑损伤致颅内血肿的保护作用[J].中国药业，2012。21（14）：110-111. [10] 于亮.外伤性蛛网膜下腔出血患者早期应用尼莫地平防治脑血管痉挛的临床观察[J].中国药房，2011,22（44）：4158-4160. [11] 杨玺，史忠.颅脑创伤的药物治疗进展[J].西部医学，2007,19（6）：1182-1185. [12] 青格勒泰，张俊义，王新亮.糖皮质激素在神经外科中的应用及展望[J].疾病监测与控制杂志，2012,6（2）：84-86. [13] 王全生，张更申.早期应用甘露醇与硬膜外小血肿扩大关系研究[J].河北医药，2012,34（17）：2632-2633. [14] 唐斌.甘露醇早期应用于轻、中型颅脑损伤的临床观察[J].临床合理用药，2013,6（3）：