各种手术同意书

肝脏肿瘤介入同意书

肝脏血管内介入放射手术为微创手术，仍然有一定的风险。可能发生的反应、意外及并发症包括：

1. 麻醉药物过敏反应及意外。

2. 造影剂过敏反应，超急性反应即使及时抢救仍然可能导致死亡，死亡率约拾万分之三。

3. 造影剂中毒反应，可引起急性肝肾功能损害，甚至衰竭。

4. 术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造成或诱发其他部位出血。

5. 穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、感染甚至引起肢体循环障碍。

6. 导管、导丝等器械损坏引起打结、断裂。

7. 导管操作途径的血管内膜损伤、血栓形成甚至闭塞。

8. 由于可能有操作途径的血管病变，可能需要多次、多点穿刺，并有操作失败的可能。

9. 术后有恶心、呕吐、厌食、发热、局部疼痛、肝功能异常等反应，一般持续一周，重者可能合并胸、腹水，肝功能不全等持续时间超过二周，甚至肝功能衰竭、出现肝肾脑病。

10. 栓塞治疗术后有化疗药物的反应如厌食、疲乏无力、白细胞下降等

11. 极少数病人栓塞化疗后可诱发上消化道出血、肠梗阻或出现消化道应激性溃疡等。

12. 其他：

（以上意外和并发症共条）

大部分反应和意外经处理都会很快恢复。万一出现严重并发症或意外，尽管我们及时尽力抢救，仍然可能出现抢救无效死亡或虽经抢救但遗留严重后遗症等情况。

穿刺活检的手术同意书

对于穿刺活检的手术同意书，最好也和血管内介入治疗一样分不同的手术和部位。因为不同的手术部位穿刺途径不一样，可能出现的并发症也不同。重要的是根据不同的部位和器官，根据临床需要书写相应的个性化同意书。附我们的胸部病变活检手术同意书供参考。

胸部肿块活检术微创手术，成功率高。目的是确定肿块性质，使治疗更有针对性。但由于病变本身因素和穿刺取材量较少等原因，也不能保证得到确切的病理诊断。同时此检查有一定的风险。可能发生的反应、意外及并发症包括：

1. 麻醉药物过敏反应及意外。

2. 气胸、血气胸或心包损伤。

3. 术中或术后咯血。

4. 空气栓塞。

5. 诱发心律失常或其他植物神经反应。

6. 穿刺部位血肿、感染等。

7. 活检针等器械损坏、甚至断裂。

8. 可能需要多次、多点穿刺，并有操作失败或活检组织不能确定肿块性质的可能。

9. 肺底病变的穿刺活检有可能伤及邻近的膈肌和腹部器官。

10. 高位病变特别是胸廓入口病变可能伤及相应的神经和血管。

11. 如果是恶性肿瘤，存在针道种植转移的可能。

12. 术后有局部疼痛等反应，一般持续数天至一周，重者可能持续时间超过二周。

（以上意外和并发症共条）

大部分反应和意外经处理都会很快恢复。万一出现严重并发症或意外，尽管我们及时尽力抢救，仍然可能出现抢救无效或虽经抢救但遗留后遗症等情况

放射介入检查(手术)知情同意书

内容：根据您的病情，您需要进行上述介入检查(手术)治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：

口1．出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。

口2．过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。

口3．休克：低血容量性休克、心源性休克等。

口4．栓塞：全身各脏器(心、脑、肺、肾及四肢)血管的栓塞、再栓塞及导管断人体内等并发症。

口5．相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介人治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。

口6．化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。

口7．以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。

口8．其他：。

我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查(手术)。

我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在此手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。

签名

患者法定监护人委托代理人

盆腔介入放射手术同意书

盆腔血管内介入放射手术为微创手术，仍然有一定的风险。可能发生的反应、意外及并发症包括：

1. 麻醉药物过敏反应及意外。

2. 造影剂过敏反应，超急性反应即使及时抢救仍然可能导致死亡，死亡率约拾万分之三。

3. 造影剂中毒反应，可引起急性肝肾功能损害，甚至衰竭。

4. 术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造成或诱发其他部位出血。

5. 穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、感染甚至引起肢体循环障碍。

6. 导管、导丝等器械损坏引起打结、断裂。

7. 导管操作途径的血管内膜损伤、血栓形成甚至闭塞。

8. 由于可能有操作途径的血管病变，可能需要多次、多点穿刺，并有操作失败的可能。

9. 术后有恶心、呕吐、发热、局部疼痛等反应，一般持续一周，重者可能合并腹水等，持续时间超过二周。

10. 对于子宫肌瘤和子宫恶性肿瘤栓塞及栓塞化疗，少见的并发症包括膀胱、输尿管损伤，肿瘤坏死后排出困难、会阴部皮肤损害、卵巢功能下降引起提前闭经等。

11. 对于盆腔恶性肿瘤动脉内埋置导管，导管有移位、阻塞可能，穿刺局部化疗药物可外渗至皮下引起皮肤反应甚至坏死。

12. 对恶性肿瘤，栓塞治疗术后有化疗药物的反应如厌食、疲乏无力、白细胞下降等。

13. 极少数病人栓塞化疗后可诱发消化道出血、肠梗阻或出现消化道应激性溃疡等。

14. 其他：

（以上意外和并发症共条）