疑难病例讨论

妇产科1月疑难病例讨论

子宫腺肌症术后盆腔血肿

一、护士长余桦

大家好，今天是我们一月一次的护理查房，所查疾病是子宫腺肌症术后盆腔血肿好了查房。由魏铭、孙婷，李禄燕，游侠等同志组成的小组查房共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨常规护理的护理的措施或方法。希望大家积极参与，多多指导，下面由护士李禄燕汇报简要病史。

二、病史汇报

入院查体：患者：吴胜华，女性，44岁，T:36.5℃，P:98次/分，R：20次/分，BP：142/72mmHg。现病史：入院前10余天，患者自诉无明显原因出现头昏、乏力、面色苍白、活动后心悸，无上腹痛、恶心、干呕、反酸，不伴呕血、黑便、无咯血、心痛、无黑朦，无心前区压榨感，无骨痛，无水肿，无阵发性夜间呼吸困难。院外诊断不明，治疗不详，病情无明显缓解。今日来我院就诊，门诊以“贫血原因待查”收入住院。病后精神差，食欲下降，大小便正常，体重无明显下降。既往史：平日体健，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，自诉既往有“中国腺肌症”，具体诊治情况不详，余系统回顾无特殊。体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，

无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。部位标志线叩诊清音，呼吸规整，部位双肺呼吸音清晰呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，下肢浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

病员于2014-12-16 11:32入院内五科，于14-12-17 14:44转入我科。入院时诊断：重度贫血原因待查：1.缺铁性贫血？2.失血性贫血？追问病史：患者痛经10年，经量增多4年，经期延长2月，LMP：2014-10-01，量多，有血块，每次月经用10+个卫生巾，查体：重度贫血面貌，结膜苍白，妇科检查：外阴：发育正常，毛发分布正常；

阴道：通畅，无畸形，粘膜正常，分泌物少，无异味；宫颈：稍肥大，I°糜烂，宫颈口外可见一约08*08cm大的息肉，宫颈管内无出血：宫体：子宫增大如3月孕大，质中，边界尚清楚，无压痛，欠活动；附件：双附件无异常，压痛；盆腔：丰满；宫旁组织：无异常。转入诊断：重度贫血原因待查：1.缺铁性贫血？2.失血性贫血？3.子宫腺肌症4.慢性宫颈炎。转入后诊疗计划：妇科护理常规，完善相关检查，输血纠正贫血，术前准备，向上级医师汇报病情。

2014-12-17患者因重度贫血，血HB41g/L，达输血指针，输同型红细胞悬液1.5u，输血顺利，患者未诉不适。输血结束，病员无输血反应。病员自觉头昏、乏力好转，观察病情变化。

2014-12-18患者因重度贫血，血HB48g/L，达输血指针，输同型红细胞悬液1.5u，输血顺利，患者未诉不适。输血结束，病员无输血反应。病员自觉头昏、乏力好转，观察病情变化。

2014-10-24患者于今日在全麻腹腔镜下行子宫次全切术，术后诊断：1.子宫腺肌症2.子宫肌瘤3.慢性宫颈炎4.中度贫血；

2014-12-26术后二日，血HB54g/L，达输血指针，输同型红细胞悬液1.5u，输血顺利，患者未诉不适。输血结束，病员无输血反应。病员自觉头昏、乏力好转，观察病情变化。2014-12-29术后第五日复查B 超：盆腔内弱回声团块，肾脏，输尿管未见明显异常，术后复查有包块，考虑有血肿的危险，因血肿小，2日后复查。2014-12-31术后第七天复查彩超：左肾结晶，盆腔少量积液，右肾、输尿管未见明显异常；CT提示：腰骶椎骨质未见异常改变，双侧骶髂关节髂骨缘质增

白。2015-1-1患者自诉下腹痛，查体：下腹有压痛，扪及一8*9cm包块，欠活动，双下肢不水肿、专科检查：外阴：发育正常，毛发分布正常；阴道：通畅，无畸形，粘膜正常，分泌物少，有异味；宫颈：光滑子宫部位扪及一10*8cm的包块，边界清楚，有压痛；附件：双附件压痛；盆腔：丰满；请外三科尹主任、外一科曾列主任会诊，考虑“盆腔血肿”。2015-1-1病员在全麻经腹行盆腔血肿清除术，术后留置导尿，留置血浆引流管，给予抗感染补液对症治疗。术后诊断为1.盆腔血肿2.子宫腺肌症子宫次全切后3.慢性宫颈炎4.贫血（轻度）2015-1-11患者自诉下腹泰坦难忍，腹胀明显，肛门未排气，未解大便，查体：腹部轻度膨胀，腹部有压痛，未闻及气过水声，未见肠蠕动波，腹部平片：考虑肠梗阻，予胃肠减压，禁食。补液对症治疗，请外一科会诊。2015-1-12外一科刘康副主任医师会诊：患者肛门排气存在，今日为排便，胃肠减压引流出无色胃液100ml，查体：腹平软，切口轻度压痛，未见肠蠕动波，腹部平片：考虑肠梗阻可能，目前诊断：考虑不全性肠梗阻，予持续胃肠减压，抗炎补液对症治疗。2015-1-13患者自诉腹胀减轻，予今日停胃肠减压，禁食。2015-1-16疼痛科刘光义副主任医师会诊指出，患者腰骶部疼痛10+天,查体：腰椎叩痛，压痛，CT：椎间盘稍膨出。诊断为：盘源性腰痛，建议口服甲钴胺0.5mg tid，独一味颗粒5.0bid，注意观察病人疼痛变化。

三、护士魏铭介绍盆腔血肿概念

盆腔血肿是指盆腔内积血并形成血肿，是妇科手术后比较常见的一种并发症。形成术后血肿的主要原因是手术创面少量渗血。因血肿