产科首次病程+病历续页1
怀孕门诊病历书写范文产科病历书写范文
怀孕门诊病历书写范文产科病历书写范文怀孕门诊病历书写范文产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
产科完整大病历范文
产科完整大病历范文1.产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发觉血压高，最高达18.7/12kPa，平常波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，马上收留入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消逝。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平常身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，能否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平常无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识妨碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动妨碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
产科(剖宫术)出院病历顺序
1
住院病案首页
17
剖宫产手术知情同意书
2
产科出院记录（六）
18
术前麻醉同意书
3
产科住院病历（一）
19
麻醉记录
4
病历续页
20
手术物品清点单
5
待产记录（二）
21
麻醉前后探视记录
6
产时记录（二）
22
手术安全核查表
7
分娩记录（三）
23
手术室患者接送单
8
母婴同室新生儿记录
24
手术记录单
9
产后记录（五）
25
手术室护理记录
10
母婴同室产妇记录
26
住院委托书
11
病情知情同意书
27
出院证明
12
院感
28
入院证明
13
张贴单
29
护理记录
14
辅检
B超/彩超
30
长期医嘱
心电图
X线/CT单
15
剖宫产或阴道手术同意书
31临时医嘱Leabharlann 16胎盘处置同意书
32
体温单
产科病历书写规范演示文稿
月自感胎动至今。整个孕期共产检4次，均未发 现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及 阴道流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵 痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、 睡眠可，二便如常，体重增加13㎏
第5页，共18页。
三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先要
标明记录日期，应具体到分钟。内 容包括：日期、姓名、性别、年龄
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
第13页，共18页。
入院诊断：应包括
（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 （2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、外科
疾病。（4）其他诊断。
诊疗意见:
（1）完善各项辅助检查。（2）加强产程监 护。（3）阴道试产，严密观察产程进展，有异
常及时处理。（4）产后预防感染，对症、支持 治疗。
6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次妊娠
时间。
7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。
第8页，共18页。
体格检查
T ℃、P 次/分、R 次/分、BP / mmHg
一般情况、发育、营养、神志、检查配合情 况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、 腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、外生殖 器，神经系统检查等。
大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第二产程每515分钟听1次。 宫缩:要记录持续时间及间歇时间。 宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之后 可根据情况，如没有查可写未查。 宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查1次，
如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时间。
第18页，共18页。
产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先露、胎 方位、胎心音、胎儿体重估计、羊水量。
第9页，共18页。
骨盆测量：髂前上棘间径 、髂脊间径 、骶 耻外径、坐骨结节间径
产科病历1
医院注：病人出院时立即复写两份，将复印件交给患者医院科室会诊记录住院号医院产科知情同意书产妇姓名年龄民族身份证号码病区床号住院日期住院号入院诊断：目前产妇及胎儿状况评估：口暂未发现异常口产科合并症口其他科疾患口实验室及特殊检查异常所见住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿会瞬间出现变化，可能发生意外情况。
现告知如下：1．突然胎动消失、胎心异常、继而胎心消失；2．各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；3．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；4．分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现难产；5．分娩过程中，产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。
会发生会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅出血、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病等。
其他：。
6．其他：产科医师、(助产士)会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化包括突发病情。
一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治。
尽管如此，胎婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕、产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。
产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。
主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解。
我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
剖腹产 住院病历
X X X医院入院记录第15病房床号：31 住院号：01077姓名：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-0508：00婚姻：已婚记录日期：2013-04-0511：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体格检查T36.5℃P66次/分R20次/分BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
产妇病历模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除产妇病历模板篇一：产科表格式电子病历模板附件产科表格化病历模板一、产科入院记录二、催产素点滴记录三、住院待产检查记录姓名病案号姓名病案号姓名病案号篇二：云南省产科电子病历模板云南省产科病历xxxxx医院产科住院病历（一）姓名年龄岁床号住院号民族籍贯婚姻职业文化程度通讯地址病史陈述者可靠程度入院日期年月日时分末次月经年月日预产期年月日主诉现病史既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无、有其他传染病史：无、有手术史：无、有过敏史：无、有输血史：无、有个人史：月经史：初潮年龄岁经型/量血块痛经婚姻史：结婚年龄（初婚/再婚）岁丈夫姓名年龄岁身体状况通讯地址孕产史：孕次，人流次，药流次，自流次，中引次，早产次，足月产次，顺产次，难产次，难产原因末次分娩时间，现有子女：男女家庭史：病史陈述者签名与患者的关系云南省产科病历xxxxx医院产科住院病历（一）姓名年龄岁床号住院号体格检查次/分次/分（基础血压）身高cm体重kg一般状况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸部：胸廓乳房乳头（凹陷、突起）心：心率次/分心律杂音肺：腹部：肝脾其他脊柱四肢：膝反射外阴：瘢痕水肿静脉曲张肛门：痔疮产科检查宫高cm腹围cm胎儿估重g胎方位胎心次/分宫缩：无有（强、中、弱，持续/间歇）先露先露棘（上平下）cm跨耻征胎膜破裂：未破已破（羊水量ml）羊水情况：清浊度宫颈长度cm宫颈位置：前中后宫颈质地：软中硬宫颈扩张cm 宫颈bishop评分骨盆测量：髂前上棘间径cm，髂嵴间径cm，骶耻外径cm，坐骨结节间径cm坐骨棘间径cm，坐骨切迹，骶骨关节，尾骨，耻骨弓角度辅助检查（包括门诊及院外重要辅助检查日期、结果）初步诊断：处理：记录时间年月日时分医师记录者住院病历书写笺姓名科室床号第云南省统一医疗文书云南省卫生厅医政处制云南省产科病历xxxx医院待产记录姓名年龄岁床号住院号备注：从入院至规律宫缩之前为待产时限。
妇科首次病程记录4
病
例
续
页
姓名 张艳梅 科别 妇科 病区 502 床号 1 住院号： 2010012
首次ห้องสมุดไป่ตู้程记录 2010-5-20 9:30 病历特点： 1.中年女性患者 2.阴道分泌物增多伴小腹坠痛感半年，加重一周 3.专科检查：已婚已产型，阴道通畅，宫颈囊肿，伴有颗粒状突起，，附件区未触 及明显包块，宫旁压痛阳性。 辅助检查：阴式彩超：子宫后壁肌层内见1.4x1.2和0.7x0.6cm低回声结节；宫颈内见 肌瘤结节；阴道镜检宫颈散在充血点，宫颈内见囊肿。血常规：正常 初步诊断：1.急性盆腔炎
第4页
医师：刘静
2.慢性宫颈炎、宫颈囊肿 3.子宫多发性肌瘤 诊断依据 1.女性患者有阴道分泌物增多伴小腹坠痛感半年，加重一周的病史 2.查体:附件区可触及包块有触痛 3.阴道镜检查：宫颈见囊肿宫颈有散在充血点， 4.超声检查：子宫后壁肌层见1.4*1.2，0.7*0.6cm的低回声结节，右侧附件区可内 见多个大 1.9x1.2cm的无回声囊。 鉴别诊断： 1.子宫腺肌病 子宫腺肌病也表现为子宫增大，月经过多，重要的鉴别点是子宫 腺肌病的临床症状特点突出是进行性加重的痛经 2.子宫内膜癌 子宫内膜癌常见症状是不规则阴道出血，并有子宫增大，好发于老 年妇女以绝经后出血为多见子宫内膜癌子宫为一致性增大，质较常规作诊断性刮宫可 以排除子宫内膜癌。 诊疗原则： 1.完善相关检查明确诊断（宫颈刮片、TCT、尿道分泌物常规及培养等） 2.抗感染 3.局部药物及物理治疗 4.宫颈囊肿手术治疗 5.对症治疗
医院门诊急诊病历续页内容说明(标准版)
医院门诊急诊病历续页内容说明1．首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征。
必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。
首诊记录指患者所就诊疾病在本院为首次就诊，基本内容同首页记录。
2．复诊记录：指患者所就诊疾病在本院一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同；专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
3．同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。
重点i己录上次检查后送回的报告单结果，病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。
体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。
诊断尤变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。
对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。
4．护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，…见护理文书格式相应制度。
病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
5．特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：①有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；②由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；③临床试验性检查和治疗；④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
6．知情同意书：可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。
7．门（急）诊留观记录：应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或者医师书写并签名。
产科从产前到产后完整病历范文
产科病历书写范文妇产科完整病例姓名：张姣民族：汉性别：女籍贯：湘年龄：32岁职业：经商婚姻：已婚住址：xxxxx 入院日期；2009-5-1 6:13 记录日期：2009-5-1 10:00 病史陈述者：患者本人可靠程度：认为可靠主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，预产期2009-4-19。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。
于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
今年第7次产前检查时发现：血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急诊检查血压22.7/14.7kPa，下肢水肿+，尿常规示：尿蛋白++。
疑诊为“妊高症”立即收入本科。
自起病以来，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史。
是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
垣曲县人民医院
姓 名：产科 住院号：49021
医师： 第1页
首次病程记录
2013-05-07 14:50
一．本病例特点：
1．患者闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”入院待产。
2．育龄期女性，已婚，G2P1，于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。
3．平素月经规律，末次月经2012年8月3日，预产期2013年5月10日。停经40+天
自测尿妊免阳性，未出现明显恶心、呕吐、择食等早孕反应症状，孕早期无药物、毒物及放
射线等有害物质接触史。孕4+月自觉胎动，活跃至今。孕中、晚期无头痛、头晕、眼花、心
悸及阴道流血、流液史，近1月双下肢轻微浮肿，休息后好转，未诊治。孕期共产检3次，B
超检查6次，均无明显异常发现。现已宫内妊娠39+4周，患者于今11时无诱因出现不规律腹
痛，故入院待产。
4．体格检查：体温：36.5℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：110 /70mmHg，心
肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，
宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。
产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。
内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。
5．辅助检查：产科B超检查（2013-05-06）：胎头位于下方，脑中线可见，双顶径9.0
㎝；脊柱排列未见明显异常，胎心胎动好；胎盘位于宫后壁，Ⅱ级，羊水深约4.7㎝，羊水
指数12.1㎝。提示：宫内孕、单活胎、头位。
二．拟诊讨论：
(一)．初步诊断：
1. 宫内妊娠39+4周G2P1 LOA待产
2. 前次剖宫产
(二)．诊断依据：
1．病史：明确的停经史及胎动史；
2．症状：不规律腹痛；
垣曲县人民医院
病历续页
姓 名：闫娜 住院号：49021
医师： 第2页
3．体征：生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm
处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正
常，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎
心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未
破，骨盆外测量正常范围。
4．辅助检查：产科B超检查（2013-5-6）：胎头位于下方，脑中线可见，双顶径9.0㎝；
脊柱排列未见明显异常，胎心胎动好；胎盘位于宫后壁，Ⅱ级，羊水深约4.7㎝，羊水指数
12.1㎝。提示：宫内孕、单活胎、头位。
(三)．鉴别诊断：
根据病史、症状、体征及辅助检查，结合产前检查，本病例诊断明确。
三. 诊疗计划：
1. 完善相关化验及辅助检查，如：血细胞分析、血型、肝功能、乙肝五项、尿液分析、
心电图等；
2. 胎心监护了解胎儿宫内情况；
3. 向患者及家属交代病情，瘢痕子宫，经阴道分娩恐宫缩致子宫破裂危及母婴安全，其
表示理解，要求行剖宫产术终止妊娠。交代计划剖宫产列入我院临床路径管理范围。
4. 积极术前准备。
5. 请上级医师指导治疗。
医师：文娟
2013-05-07 16:15 主治医师查房记录
陈小芸主治医师查看病人，分析病情如下：
1.病史特点：(1). 闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”入院
待产。(2).育龄期女性，已婚，G2P1，于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。(3).体格检查：
生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm
的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，
垣曲县人民医院
病历续页
姓 名：闫娜 住院号：49021
医师： 第3页
双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不
规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常
范围。(4).辅助检查：产科B超检查（2013-5-6）：胎头位于下方，脑中线可见，双顶径9.0
㎝；脊柱排列未见明显异常，胎心胎动好；胎盘位于宫后壁，Ⅱ级，羊水深约4.7㎝，羊水
指数12.1㎝。提示：宫内孕、单活胎、头位。血细胞分析：血红蛋白：98.0g/L,红细胞4.24
×1012/L,白细胞6.8×109/L,中性74.60％，淋巴21.20％，血小板306.0×109/L。血型AB型，
RH血型阳性；尿液分析：潜血（+）,余均为阴性。心电图：窦性心律，正常范围心电图。
2.根据病史体征及辅助检查目前诊断为：宫内妊娠39+4周G2P1 LOA待产；前次剖宫产；
妊娠合并轻度贫血。
3.患者妊娠足月，胎位头位，系瘢痕子宫，经阴道分娩恐宫缩致子宫破裂危及母婴安全，
患者及家属要求行剖宫产终止妊娠。观察胎心变化，拟定于明日上午8时行子宫下段剖宫产
术。术时术后可能发生DIC、羊水栓塞、大出血、心脑血管意外，腹部切口愈合不良、肠梗
阻、肠粘连等情况发生。新生儿出生后可能发生新生儿窒息，产伤、吸入性肺炎、胎儿畸形
等可能会转入儿科。向患者及家属交代以上病情，患者及家属表示理解，要求剖宫产术终止
妊娠并签字。 医师：文娟
术后首次病程记录
2013-05-08 10:20
患者闫娜，女，33岁，系“宫内妊娠39+5周G2P1 LOA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度
贫血”，于今08:55在手术室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，沿原下腹部耻骨联合上3cm
处横切口入腹，切除原手术瘢痕，依次进腹顺利，术中见：子宫未旋，下段形成良好，取子
宫下段横切口以LOA娩一女活婴，见羊水量中，色清，新生儿外观无畸形， Apgar评分1分
钟评10分，常规断脐，体重3300g，胎盘胎膜完整娩出，探查双侧附件未及明显异常。整个
手术过程顺利，麻醉满意，出血约200ml，输液750ml，尿管通畅，色清，约200ml，术后病
人清醒，安返病房。
术中诊断：宫内妊娠39+5周G2P2 LOA分娩；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血。
垣曲县人民医院
病历续页
姓 名：闫娜 住院号：49021
医师： 第4页
术后医嘱：1.一级护理；2.禁食水；3.鼻导管吸氧3升/分；4.留置尿管，长期开放；5.腹
置沙袋；6.心电监测；7.补液、止血、促宫缩及预防感染、支持对症治疗；8.密切观察病情变
化。 医师：文娟
2013-05-09 9:00 主任查房记录
王秀珍主任主治医师查看病人，分析病情如下：
1. 病史特点：(1).患者剖宫产术后第一天，精神好，夜间睡眠可，无不适主诉，尚未排气
排便。(2).查体：生命体征正常，心肺听诊无异常，泌少量初乳，腹部切口敷料干洁，腹软，
子宫收缩好，宫底脐下一横指，阴道恶露正常，尿管通畅，色清，四肢活动自如，浮肿（+）。
2. 处理：(1).进免奶、糖全流食，适当活动，防止肠粘连、肠梗阻及下肢静脉血栓形成；
(2).继续补液、促宫缩及预防感染、支持、对症治疗；(3).继续观察宫底及阴道出血情况。
医师：文娟
2013-05-10 9:00
今日查房，患者术后第二天，精神、睡眠好，已排气，无发热、腹胀等，拔掉尿管后能
自行排尿。查：生命体征正常，心肺听诊无异常，双乳房泌乳好，腹部伤口换药无红肿及渗
出，腹软，宫底脐下一横指，子宫收缩好，阴道恶露少，无臭味，四肢活动自如，浮肿（-）。
今日停一级护理改二级护理；嘱进普食，下地适当活动；复查血细胞分析观察血象及血色素
等，继续预防感染、对症治疗，继续观察宫底及阴道出血情况。
医师：文娟
2013-05-11 9:20
今日查房，患者术后第三天，精神、食欲好，大小便正常。查体：生命体征正常，心肺
听诊无异常，双乳房泌乳好，腹部切口敷料干洁，腹软，宫底脐下二横指，子宫收缩好，阴
道恶露少，无臭味，四肢活动自如。血细胞分析复查示：血红蛋白92.0g/L，红细胞4.04×1012/L，
白细胞9.6×109/L，中性78.2%，淋巴17.7%，仍示轻度贫血。嘱其进营养饮食，多床下活动，
加服阿胶黄芪口服液10ml每日二次纠正贫血，停用抗生素治疗，密切观察病情变化。
医师：文娟
垣曲县人民医院
病历续页
姓 名：闫娜 住院号：49021
医师： 第5页
2013-05-12 09:00
今日查房，患者一般情况好，精神、食欲好，大小便正常，无特殊不适主诉。查体：生
命体征正常，心肺听诊无异常，双乳房充盈，乳量足，泌乳畅，腹部切口清洁干燥，无渗血，
子宫复旧好，宫底脐下三横指，阴道恶露正常，四肢活动好。继续观察宫底及阴道出血情况。
医师：文娟
2013-05-13 08:40 主治医师查房记录
陈小芸主治医师查房，分析病情如下：
1. 病史特点：(1).患者系剖宫产术后第五天，精神好、食欲佳，大小便正常，无不适主诉；
(2).查体：生命体征正常，心肺听诊无异常，乳汁分泌量多，腹部切口敷料干洁，腹软，子宫
复旧良，阴道恶露正常，四肢活动自如，浮肿（-）。(3).腹部切口用可吸收线内缝，无需拆
线，更换敷料见伤口愈合良。
2. 患者目前一般情况好，子宫复旧良，腹部切口甲级愈合，阴道恶露正常。目前患者无
特殊处理，出院嘱咐，办理出院。 医师：文娟