病历书写之日常病程
精神科日常病程记范例
日常病程记录具体内容： 1、查房时患者精神状态情况； 2、查房时患者躯体情况；
日常病程记录具体内容： 1、查房时患者精神状态情况； 2、查房时患者躯体情况； 3、查房时药物副反应情况；
日常病程记录具体内容： 1、查房时患者精神状态情况； 2、查房时患者躯体情况； 3、查房时药物副反应情况； 4、各种治疗变化、新开检查的原因及目的、实 验室检查回报及分析：
认知过程【例如】 患者注意情况的描述： c、注意减退：交谈见患者主动注意与被动注意 都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需 要医生用较大的声音提醒才能引起注意。 d、注意转移：患者主动注意不能持久，被动注 意明显增强。患者不断随周围环境的变化而 不断改变话题，不时因外界情况起身欲离开 谈话场所。
认知过程【例如】 对感觉和知觉情况的书写：
认知过程【例如】
认知过程【例如】 对患者意识状态描述：
认知过程【例如】 对患者意识状态描述： a、意识清晰:
认知过程【例如】 对患者意识状态描述： a、意识清晰:患者意识清晰，对各种刺激反应 存在，定向力完好。
认知过程【例如】 对患者意识状态描述： a、意识清晰:患者意识清晰，对各种刺激反应 存在，定向力完好。 b、意识不清晰：
日常病程记录具体内容书写要求：
一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊疗过程、 病情变化。 二、对患者病情的变化情况有连续联贯的记录。
一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊 疗过程、病情变化。 日常病程记录内容很多，囊括几乎所有诊疗 过程。一般最常书写的大致有：
日常病程记录具体内容：
日常病程记录具体内容： 1、查房时患者精神状态情况；
认知过程【例如】 患者注意情况的描述：
认知过程【例如】 患者注意情况的描述： c、注意减退：
病程记录书写要求
刘久峰
• 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括：患者病情变化 情况、重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析 讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的 重要事项等。
• 会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手 术记录、手术护理记录应当另立专页书写。
•（二）日常病程记录 •1、中医治疗应当遵循辨证论治的原则 修改中医治则，方药时应进行中医辨病 辨证依据（含中成药的使用） •2、上级医师首次查房：应有中医的四 诊内容及理法方药的补充修改或确认的 指导意见。 •上级医师的日常查房：要有中医诊疗的 指导意见 •（三）治疗：中医的理、法、方、药相 符
• 日常的病程记录是病人住院期间病情变化及诊疗过程的经 常性、连续性记录。 • （一）书写要求： • 1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人 员书写。 • 2、书写日常病程记录时， • 首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 • 3、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。 • 4、病重患者，至少2天记录一次病程记录。 • 5、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 • 6、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 • 7、手术患者术前应有手术者及麻醉师查看患者的情况记 录。
• （三）交班记录紧接病程记录书写，接班记录 紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行 适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。 • （四）交班记录应简明扼要地记述患者主要病 情，诊治情况，手术方法和术中发现，计划进 行而尚未能及时实施的诊疗操作、器械检查和 手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗 意见、解决方法和其他注意事项。 • （五）接班记录应在复习病历及有关资料的基 础上，再次重点询问病史和体格检查，力求简 明扼要，避免过多重复。着重书写今后诊断、 治疗的具体计划和注意事项。
如何写好住院病历的病程记录
二、日常病程记录
（一）对日常病程记录的时限和次数要求 1、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天 记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次 病程记录。 2、新入院患者前三天每天至少有一次病程记录（含首次病 程记录）；出院前有上级医师同意出院的病程记录。
【格式体例】
首次病程记录
一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、 时）及入院途径（门诊、急诊或转院）。
病例特点：病史特点、主要症状与体征、重要辅助检查结果等。
初步诊断：按疾病的主次依次书写。
（中医病历包括疾病诊断与证候诊断）
诊断依据：病史特点、主要症状、重要体征、辅助检查结果。
3、明确诊断要有记录：对入院诊断未明确的，或者新发现 的病情，一旦明确诊断，应及时书写确诊记录（包括诊断以 及诊断依据）； 4、不要漏记任何一项医疗处置措施：病程记录应围绕医嘱 内容做出相应交代，记录应与医嘱相吻合，有医嘱即有记录。 5、医嘱用药、停药、更改药物要记录，并说明理由：如 “今日停用依拉普利片，改用长效转换酶抑制药福新普利片， 每次20mg,1次/日，因为福新普利的代谢机制为肝肾双通道 排泄，血液透析不影响药物血液浓度的变化，继续行血液透 析治疗。”
初步诊断： 系膜增殖性肾小球肾炎
诊断依据： 患者颜面及双下肢凹陷性水肿，大量蛋白尿，血浆白蛋白
18g/L,肾上腺皮质激素治疗有效，肾穿病理诊断：“轻度系 膜增生性肾小球肾炎”，可以明确诊断。 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划
1、护理：二级护理； 2、饮食：低盐、低脂饮食，忌辛辣、海腥之品； 3、化验：血常规、尿常规、大便常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、 电解质等； 4、检查：腹部B超、胸片、心电图等； 5、治疗方案：以激素、降压、改善微循环等药物治疗，给予泼尼松片 60mg/早、双嘧达膜（潘生丁）50mg,3次/日、氯沙坦（科索亚）片 50mg,1次/日等药物口服治疗，加川芎嗪注射液160毫克，静脉注射，每 日一次。
日常病程记录范文(推荐十六篇)
日常病程记录范文(推荐十六篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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日常病程记录书写规范
医疗机构可以建立奖惩机制，对书写 优秀的日常病程记录给予奖励，对书 写不规范的医生进行适当的惩罚。
建立定期检查制度
医疗机构应定期对医生的日常病程记 录进行检查，发现问题及时纠正，并 督促医生改进。
提高医生的书写能力
加强语言表达能力
医生应加强语言表达能力，准确、 清晰地描述患者的病情和诊疗过 程。
提高文字组织能力
3. 使用电子病历系统等现代化工具，提高病程记录的及 时性和准确性。
详细描述
2. 加强医护人员的责任心，确保及时发现患者的病情 变化并记录。
4. 对于紧急情况或危重患者，应优先处理并尽快完成 病程记录。 Nhomakorabea04
日常病程记录的改进与提高
加强培训和学习
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定期组织培训课程
医疗机构应定期组织培训 课程，向医生传授日常病 程记录的书写规范和技巧， 提高医生的专业水平。
书写格式应符合医疗文书规范， 确保信息的准确性和完整性。
书写内容
书写内容应包括患者的基本信息、 主诉、现病史、既往史、家族史、
体格检查、辅助检查结果等。
书写内容应准确、详细地记录患 者的病情变化和诊疗过程，反映
医生的治疗思路和方案。
书写内容应注重客观描述，避免 主观臆断和猜测，同时注意保护
患者隐私。
促进学术交流
日常病程记录可以为医学研究 和学术交流提供宝贵资料，促 进医学科学的发展。
提升医生能力
通过书写日常病程记录，医生 可以不断总结经验，提高自己
的诊疗能力和专业水平。
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日常病程记录的书写规范
书写格式
书写格式应统一，采用标准化 的格式模板，包括日期、时间、 患者信息、医生签名等。
中医病历日常病程书写用词
中医病历日常病程书写用词
精神：有神倦怠烦躁嗜睡谵妄昏迷
面色：如常红润两颧潮红苍白萎黄晦暗青紫无光泽形态：自如半身不遂不得平卧患肢活动受限
皮肤：正常黄染苍白紫绀褥疮潮红溃烂
舌质：淡红淡白红绛紫黯
舌苔: 薄白薄黄黄厚燥裂腐腻
语言：清楚语音低微失语呻吟
呼吸：如常气促缓慢喘息气粗
饮食（纳）：如常纳呆多饮易饥饥不择食恶心呕吐禁食
口渴：如常不渴口渴欲饥渴不欲饮
感知：疼痛瘙痒麻木
睡眠（眠）：正常夜难入眠夜梦纷纭易醒早醒
大便：正常溏薄秘结便中带血泄泻失禁
小便：正常频数癃闭尿少浑浊血尿失禁
脉：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代
脘腹：正常胀满。
病程记录-日常病程记录(精神科)
3、意志行为过程 （2）意志减退（缺乏）书写： 交谈过程中见患者缺乏 主动性要求，被动执行 医护所有指令，毫无抗 拒。对自己将来无要求 及打算。
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3、意志行为过程
（3）精神运动性兴奋书写：
①协调的精神运动性兴奋：患者动作行为多，在 病房或院内不停走动，或不断向周围病友演讲。 演讲时，手舞足蹈，高谈阔论，眉飞色舞，表情 丰富，并不时手舞足蹈。其演讲引得很多病友围 观，不时让大家哄堂大笑。 ②不协调的精神运动性兴奋：患者躁动不安，在 病房或院内窜来窜去，不时大喊打叫，或自言自 语，讲一些使人难于理解的话。
便正常患者意识清晰，定向力完整。接触较 前改善，检查时见患者主动注意较前增强。 注意力集中谈话上的时间较前增多，但仍不 时沉于自我体验中。有时仍不能复述医生所 述内容。
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交谈见患者言语性幻听较前减少、人群谈话 的嘈杂声有时消失。患者对答较前切题，语量 仍少，回答简单。患者仍存在言语无主题。讲 话时仍东啦西扯，不知要表达怎么。交谈时过 程中患者言语仍有突然无故中断，但较前减少。 患者仍存在思维贫乏、思维松弛；思维中断较 前改善。仍引出引出被害妄想及关系妄想，仍）精神运动性抑制书写：
①木僵：患者入院后呆卧于床，不语、不动、不 饮、不食、面无表情、对刺激无反应、肌张力增 高，保持一睡姿，长时不动。 ②违拗：A、患者不理医护任何指令，还做出相反 动作。如让患者闭眼，患者确将眼睛努力睁大。
B、患者拒绝执行医护指令，对所有指令 均漠视不理，如未听到，对其大声讲话，患者也 如未听见。
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3、意志行为过程 （1）意志增强书写； （2）意志减退（缺乏）书写； （3）精神运动性兴奋书写； （4）精神运动性抑制书写。
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3、意志行为过程 （1）意志增强书写： ①患者反复向xxx病友讨要香烟，并有极大的顽 固性，虽然医生护士反复制止，患者仍坚持一 见xxx，就向他讨要香烟。 ②患者极为固执，所欲不遂 时便反复纠缠医护， 提同一要求，直到满足方止。
内科日常病程记录范文(汇总10篇)
内科日常病程记录范文(汇总10篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。
记录者和指导医师签名并注明职称。
（五）交（接）班记录
患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。
1、交班内容：原经治医师在交班之前书写的记录。
书写记录：第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交班记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由交班医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
2、接班记录：由接班医师于接班后书写的记录。
书写内容：第一行左顶格记录接班日期和时间，居中标明接班记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、诊疗经过、目前情况、接班诊疗计划，最后由接班医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
接班记录应于接班后24小时内完成。
（六）转科记录
患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。
1、转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室医师书写的记录。
转出记录在患者转出科室前书写完成。
书写内容：第一行左顶格书写转出日期和时间，其后居中标明转出记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
应注意写明转出科室的原因，会诊医师姓名职称和同意转出科室的意见。
2、转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科室医师书写的记录。
书写内容：第一行左顶格书写转入日期和时间，其后居中标明转入记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
（七）阶段小结
患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明阶段小结。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断和诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
交（接）班记录、转科记录和术前小结可代替阶段小结。
（八）术前小结
患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。
书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术前小结。
另起行空两格书写简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施行麻醉方式和注意事项，最后由医师签名并注明职称。
如有术前讨论进需将讨论达成的意见写入术前小结中。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
（九）术后记录
参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术后记录。
另起行空两格书写手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，应当特别注意观察的事项，医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
术后三日内每日书写病程记录。
（十）抢救记录和死亡情况记录
1、抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
书写内容：第一行左顶格书写抢救的日期和时间，其后居中标明抢救记录。
另起行空两格书写病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名和职称，记录医师签名并注明职称。
书写注意事项：记录抢救时间应当具体到分钟。
住院医师签名时应由指导医师用红笔审核签名并注明职称。
2、死亡情况记录：是患者抢救和死亡情况的记录。
书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明死亡情况记录。
另起行空两格书写病情变化和上级医师指示或指导抢救情况，对家属的病情告知，抢救措施和抢救时间，死亡诊断和死亡直接原因，最后由记录医师签名并注明职称。
书写注意事项：重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可其后附心电图。
记录应当在患者死亡后6小时完成。
（十一）出院记录和死亡记录
1、出院记录：出院时对整个诊疗过程所作的总结。
书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明出院记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
入院诊断应与初步诊断相同。
出入院诊断不一致时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。
患者入院不足24小时出院时书写24小时内入出院记录，不写入院记录和出院记录。
2、死亡记录：患者死亡后对整个诊疗过程所作的总结。
书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明死亡记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断和死亡原因，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。
患者入院不足24小时死亡时书写24小时内入院死亡记录，不写入院记录和死亡记录。
出院记录和死亡记录书写于病程记录的最后部，亦可另页书写。
［病程记录的质量评价］
1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。
2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。
3、重要检验检查结果有记录和分析。
3、重要治疗措施有依据和观察指标记录。
4、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。
5、各项记录医师签名清晰且标明职称。
6、临床用药合理。
8、病情变化记录及时。