出院记录--急性阑尾炎男
急性阑尾炎手术记录
手术记录
姓名性别年龄岁病区床号住院号
手术时间:
术前诊断:急性阑尾炎
术中诊断:急性化脓性阑尾炎
手术名称：阑尾切除术
手术医师：助手医师：
麻醉方法：连硬外麻
手术经过：1.麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾；
2。
取右下腹麦氏切口长约4cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜至腹膜，打开腹膜见：少许脓性液，有恶臭味，回盲部有粘连，分开粘连见阑尾长约7cm,粗约0。
8cm，阑尾体部红肿，可见脓胎，近根部与周围粘连较重,周围组织充血、水肿、质脆。
游离粘连带及其组织，寻找阑尾系膜，用8字逢扎阑尾动脉，距阑尾根部0.5cm，用7号丝线结扎，切除阑尾并消毒残端，用8字连同局部脂肪组织缝合覆盖，术中彻底止血。
阑尾标本送病检。
3.清点器械无误,查其无明显活动性出血,逐层缝合至皮肤层，敷料覆盖切口，术毕。
4。
安返病房。
手术者/第一助手医师签名:
1。
急性阑尾炎护理记录【范本模板】
毕业实习（专科）学号：姓名: 考核科室：护理记录科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号___首次护理记录时间(…年…月…日…时)患者，男（女），…岁，主因……，于…月…日…时以……收入院。
2015年4月20日09时患者林峰，男性，8岁，主因持续脐周疼痛3小时于2015年4月20日09时10分以急性阑尾炎收入院。
简要现病史：3小时前，患儿无明显诱因感脐周痛疼,为钝痛,呈持续性,无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。
在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重,收治入院,病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化.简要既往史、个人史及心理社会情况：既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度:生活能自理.心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估:身体评估:T:38。
8℃P：101次/min R：22 次/分 ,BP20。
3/13。
3kPa （100/60mmHg）,发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。
发育正常,营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。
全身浅表淋巴细胞无肿大.头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大,未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝,脾未触及,全腹无压痛，无包块.辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性和阴性实验室检查结果。
实验室检查：血常规WBL8。
6x10/L、N85.7%、RBC729/L 腹部B超：肠梗阻征象心电图:正常。
胸片：正常。
主要护理问题：1.疼痛与炎症刺激有关。
2。
有体液不足的危险与禁食、发热、出汗、呕吐有关。
3.体温升高，与炎症有关4.头痛与水钠潴留,肾素水平升高有关5。
疼痛咽痛，与炎症反应，感染有关。
拟实施的主要护理措施：疼痛：1. 安慰患儿,给予采取舒适的体位，用枕头支撑，使患儿处于半卧位。
有创诊疗操作记录内容
有创诊疗操作记录内容
有创诊疗操作记录。
患者信息：
姓名，李华性别，男年龄，45岁住院号，1234567。
诊断，急性阑尾炎。
手术日期，2022年5月10日。
手术医生，王医生助理医生，张医生。
手术记录：
1. 术前准备，患者于上午8点进行了术前准备。
患者空腹，术前进行了全面的
身体检查，确认患者适合手术。
患者签署了手术同意书，术前禁食禁水。
2. 麻醉，术中采用全麻，麻醉医生对患者进行了全面评估，确认患者适合全麻。
麻醉医生精心监测患者的生命体征，确保手术过程中患者的安全。
3. 手术部位，右下腹部。
手术前患者进行了皮肤消毒，铺设了无菌巾，确保手
术部位的无菌状态。
4. 手术过程，王医生和张医生在无菌条件下进行了手术。
首先进行了腹腔镜检查，确认了阑尾炎的诊断。
随后进行了阑尾切除术，手术过程中注意保护周围组织，尽量减少组织损伤。
手术顺利进行，术中出血量少，手术时间约为1小时。
5. 术后处理，手术结束后，患者转入恢复室。
恢复室医生密切观察患者的生命
体征，确保患者的恢复情况良好。
术后患者给予抗感染治疗，疼痛管理等支持治疗。
6. 术后随访，患者手术后恢复良好，无发热、腹痛等不适症状。
术后第二天进
行了腹部彩超检查，未见明显异常。
患者于术后第五天顺利出院。
结论，本次手术过程顺利，患者术后恢复良好，未见并发症。
术后随访情况良好。
以上为本次手术的有创诊疗操作记录。
（以上内容为虚构，仅供参考）。
护理实习出科完整病历报告
一、病历摘要患者，男，32岁，因“急性阑尾炎”于2022年2月1日入院。
患者于入院前3小时出现右下腹部疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无腹泻。
患者既往体健，否认药物过敏史。
入院查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
右下腹部压痛，反跳痛明显，Murphy征阳性。
实验室检查：白细胞计数10.8×10^9/L，中性粒细胞比例0.85。
影像学检查：腹部超声检查提示右下腹可见低回声包块，符合急性阑尾炎表现。
二、入院诊断1. 急性阑尾炎2. 急性化脓性阑尾炎三、治疗经过1. 入院后，给予患者禁食、补液、抗生素治疗。
2. 行急诊手术，术中见阑尾红肿、化脓，周围组织水肿，行阑尾切除术。
3. 术后给予抗感染、止痛、补液等治疗。
4. 术后第2天，患者体温恢复正常，疼痛明显减轻。
5. 术后第3天，患者出现切口疼痛，给予换药、抗感染治疗。
6. 术后第5天，患者切口愈合良好，无明显炎症反应。
7. 术后第7天，患者康复出院。
四、护理措施1. 术前护理（1）向患者讲解手术相关知识，消除患者紧张情绪。
（2）监测患者生命体征，记录24小时出入水量。
（3）给予患者高蛋白、高热量、易消化饮食。
（4）术前1天进行备皮、肠道准备。
2. 术后护理（1）密切观察患者生命体征，记录24小时出入水量。
（2）保持切口清洁干燥，每日更换敷料，观察切口愈合情况。
（3）给予患者抗感染、止痛治疗。
（4）指导患者进行床上活动，预防压疮、深静脉血栓等并发症。
（5）观察患者排便情况，指导患者合理饮食。
3. 出院指导（1）保持切口清洁，避免感染。
（2）合理饮食，加强营养。
（3）注意休息，避免过度劳累。
（4）定期复查，如有不适，及时就诊。
五、护理体会1. 在护理急性阑尾炎患者时，应密切观察病情变化，及时发现并发症，给予及时处理。
2. 术前应做好患者的心理护理，消除患者的紧张情绪，提高患者的手术配合度。
3. 术后应做好患者的切口护理，预防感染，促进切口愈合。
阑尾炎病历实用模板
姓名： **** 性别：女年龄： 63 岁民族：汉族住址： ***** 婚姻：已婚出寿辰期：证件号码： ******工作单位：暂无职业：务农详细地址： ***** 联系电话： -联系人： **** 关系：配偶住院日期： 2017-7-23 病历完成日期： 2017-7-23病史申诉者：患者自己可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录首次住院记录主诉：右下腹中止性悲伤三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部悲伤及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（详细药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达 38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈连续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住住院。
患者自觉病以来神清，精神差，表情悲伤，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：素来体质一般，否认“高血压、冠芥蒂、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食品过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特别不良爱好月经史：初潮年龄： 15 岁，行经天数： 4-5 天，间隔天数： 28-30 天，经量中等，色暗红，无痛经史， 46 岁闭经。
家族史：父亲母亲已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8 ℃ P 78次/分R 18次/分BP：125/80mmHg 发育正常，营养优异，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未波及肿大淋奉迎。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射矫捷。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
阑尾炎病历
姓名李兰锁性别男年龄54 岁科室内病室床号病案号主诉：转移性右下腹痛3天现病史：患者1月前因受凉后感觉上腹痛、腹胀，并有恶心、呕吐，未服药，第二日腹痛减轻，转为隐痛，时痛时止，服用阿莫西林胶囊等药，腹痛减轻，腹痛间隔延长，约隔几小时腹痛一次，未进行门诊治疗，近两三日，感觉右侧腹痛，且疼痛持续时间长，间隔时间短，影响走路，行走时感觉痛甚，故于今日来我院就诊，入院以来患者精神状态不好，睡眠差，饮食少，大便干，小便黄。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：已婚家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
姓名李兰锁性别男年龄54 岁科室内病室床号病案号腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
临床诊疗报告
临床诊疗报告病例概述：本报告记录了患者张某，在2019年3月15日因腹痛、呕吐等症状就诊于本院急诊科，经详细检查和评估后，最终确诊为急性阑尾炎并进行手术治疗的病例。
主诉：患者张某，男性，35岁，自述腹痛伴呕吐、发热。
病史：患者无特殊病史，过去健康状况良好。
体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色苍白，体温38.5℃，脉搏108次/分钟，呼吸20次/分钟，血压110/70mmHg。
腹部轻度膨胀，压痛明显，肌紧张阳性。
右下腹压痛明显，反跳痛阳性。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数升高 (12.5 × 10^9/L)，中性粒细胞增高 (85%)。
2. 尿检：未见异常。
3. 腹部超声检查：阑尾增宽，周围积液。
诊断及治疗：根据患者症状、体格检查以及辅助检查结果，初步怀疑患者患有急性阑尾炎。
建议尽快进行手术治疗，术前禁食、禁饮，并进行液体补充治疗及抗生素预防治疗。
患者同意并签署知情同意书后，于2019年3月16日在本院进行手术治疗。
手术记录：手术名称：阑尾切除术手术日期：2019年3月16日主治医生：李医生手术过程：患者卧床、气管插管，行全麻。
于右下腹部切开，发现阑尾肿胀，有明显炎症。
采用三孔腹腔镜技术辅助下行阑尾切除术，缝合伤口。
术后观察和治疗：患者术后恢复良好，未出现感染等并发症。
病理学结果证实为急性阑尾炎。
患者术后继续静脉输液，第三天开始逐渐过渡到口服液体，并逐渐恢复正常饮食。
无需其他特殊治疗。
出院指导：1. 患者出院时，腹痛已明显缓解，恢复良好。
需要注意切口伤口的日常清洁和观察，如有红肿、渗液等不适，应及时就医。
2. 术后一周内避免剧烈运动和提重物，避免感染风险。
3. 根据医生嘱咐，按时使用抗生素和止痛药，完成常规的复诊，以便随访和调整治疗方案。
结论：本病例为一例典型的急性阑尾炎，患者于术后恢复良好。
通过早期诊断和及时手术治疗，成功解除了患者的症状，并预防了并发症的发生。
术后出院指导和复诊将继续观察患者的康复情况。
阑尾炎住院病历模板
遵义医学院第五附属（珠海）医院住院病历姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系)：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：转移性右下腹疼痛*小时现病史：患者于*小时前无明显诱因下出现上腹部及脐周疼痛，疼痛为持续性钝痛，疼痛与体位无关，无其它部位放射性疼痛，休息后疼痛无缓解，排便后无缓解，约*小时前疼痛转移到右下腹并且固定，呈持续性刺痛，程度有所加重，无放射到其它部位，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，当时未行特殊治疗，症状无缓解，为求进一步诊治，求诊我院，门诊拟“急性阑尾炎”，收入我科，患者自患病以来，胃纳、食欲、精神好，小便正常，大便稍干燥，近期体重无明显改变既往史：患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。
否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。
婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族病史及遗传病史。
体格检查T:36.5℃P: 85次/分R：25次/分BP:107/76mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。
睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒张。
气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。
双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。
心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部详见专科检查。
肛门外生殖器无异常。
脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。
急性阑尾炎病例分享
入院记录姓名：辛凤武性别：男性出生地：北京市年龄：40岁入院时间：2009年3月31日10：40AM民族：汉族病史采集时间：2009年3月31日11：00AM婚况：已婚病史陈述者：患者本人职业：职员发病节气：春分主诉：转移性右下腹痛26小时。
现病史：患者3天前无明显诱因出现恶心、呕吐，26小时前出现全腹部痛，呈持续性钝痛，伴有轻微腹胀，无明显发热寒战，大便2次，成形。
于昨日中午在友谊医院门诊就诊，查血常规WBC 9.19×109/L，NEUT 59.4%12；急诊生化未见明显异常；腹部平片腹部可见少许肠积气，肠管略有扩张，可见气液平。
初步诊断为阑尾炎，建议手术。
19小时前腹痛逐渐转移至右下腹，无发热，恶心、呕吐一次，于昨日下午6点就诊于我院急诊，查血常规WBC 10.04×109/L，NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常。
考虑急性阑尾炎，予以抗感染治疗，具体用药不详，今晨患者疼痛稍有缓解，为求手术治疗，由急诊以“急性阑尾炎”收入我科。
入院症见：患者神清，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，无肌紧张，无发热，无恶心、呕吐，小便正常，大便未行。
既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病、胃病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤手术史、输血史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
个人史：生于北京，久居北京，否认疫区接触及居留史，吸烟史20余年，平均20支/天；饮酒史8余年，平均啤酒2－3瓶/天。
婚育史：已婚，家人及子女体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查T：35.5℃P：88次/分R：22次/分BP：130/90mmHg发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅适中无畸形，双眼睑无浮肿，眼球无突出，巩膜无黄染，结膜无苍白、充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见异常分泌物。
唇无紫绀，伸舌居中，舌质红，舌苔薄白，咽无充血，双扁桃体无肿大。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
住院病历病史主诉:右下腹痛4天，加重1天。
现病史:4前无明显诱因出现右下腹痛，为右下腹持续性疼痛，较轻，未作治疗。
1天来右下腹疼痛较前严重，且出现恶心、呕吐3次，呕吐为所进食物，为求治疗，今来我院就诊，急诊以“急性阑尾炎”予静脉输液治疗（具体不详），无明显缓解，收住我科。
发病来，无发热，无腹胀、腹泻，饮食较差，睡眠差，大、小便正常。
既往史:平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒史。
2009-4曾行人流术。
个人史:出生在当地，个体，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育一女，配偶体健。
妊娠2 次顺产1胎流产1胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，末次月经日期：2009-12-10，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
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①患者为男性，平素体健，既往无类似腹痛史。②三天前无明显诱因出现上腹部
隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性
疼痛，阵发性加剧。无肩背及会阴放射痛，伴恶心、 乏力、纳差，无呕吐、心
悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸、腹胀、腹泻，无脓血便，无里急后重。发病后
即在村卫生室治疗（具体不详），效不佳。③专科检查：腹部平坦,对称，未见
肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。右下腹肌紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，
尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊
音,肠鸣音4次/分。结肠充气试验（Rovsing征）阳性。④彩超：肝胆脾胰、双
肾、膀胱未见异常。
住院经过：入院后，完善相关检查，排除手术禁忌，于当日在腰麻醉下行阑尾切
除术，术中见阑尾长7cm,直径约0.8cm,充血、肿胀、表面覆脓苔。顺行切除阑
尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋。术中顺利，出血少，麻醉满
意，术毕安返病房。予以抗炎、支持等治疗，患者切口疼痛渐减轻，食欲渐增，
病情恢复顺利，今日要求出院，劝说无效，予以出院。
出院情况：治愈、好转、未愈、未治、转院、自动转院
伤口愈合：Ⅲ／未拆线
患者精神好、食欲佳、大小便正常，无发热，切口无疼痛、红肿，无皮下积血积
液现象，缝线未拆，腹部无明显压痛，双下肢无肿胀。
出院医嘱：①术后7天拆线。
②术后注意避免过度疲劳，保证充足睡眠、保持心情舒畅.
③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。
④术后3个月内避免重体力劳动、性交、喝酒，因为恢复到术前状态通常要2-3
个月。
X光片号：-
CT号：-
MRI号：-
病理检验号：-
主治医师：李文贞 医师：黄永清