护理病例书写(学生用)
护理病历书写基本规范及要求
护理病历书写基本规范及要求13、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。
14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
15、体温测量频次：①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。
②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规定）。
③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。
④一般患者无发热者每日测量1次。
16、脉搏符号：以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“×”，再用红色笔在体温符号外划“○”。
若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。
19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。
20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R 。
21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80），单位:毫米汞柱（mmHg）。
23、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。
（1）入量记录频次：根据医嘱记录入量。
应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
肺炎护理完整病历范文
肺炎护理完整病历范文一、护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的材料、护理诊断、护理目标、护理方案及效果评价，构成护理病历。
书写要求具体记录、突出重点、主次分明、符合规律、文字清楚及正确应用医学术语。
一、首页首页多为表格式，次要内容为患者的一般状况、简要病史、心理形态及护理体检等（表23-2）。
在记录中应留意： 1.反映客观，不行存在任何客观偏见。
从病人及其家属处取得的客观材料要用引号括明。
2.避开难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3.除必需了解的共性项目外，还应依据个体状况进一步收集材料，以推断确定护理问题。
二、方案护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。
1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2.护理目标是制定方案的指南和评价的依据。
3.护理措施是针对护理诊断所制定的详细方案。
4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理方案书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理方案；②标准化的护理方案；③计算机制定的护理方案三大类。
三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展状况的记录，包括估量材料的记录，护理措施，医嘱执行状况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。
病程记录频率取决于病人的情况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特别状况随时记录。
四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的形态，护理措施实施状况，护理效果能否满足，护理目标能否达到，护理问题能否处理，有否护理并发症，护理阅历教训和存在的问题等。
五、出院指点出院指点是指在患者出院前夕所赐予的指点和训练。
出院指点是住院护理方案的连续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理力量，巩固疗效，提高健康水平。
出院指点的准绳：依据病人的疾病特点、共性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
护理病历书写规范
一、基本要求1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应存入病历中统一管理。
2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
根据医嘱和护理常规的要求进行记录。
3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。
需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。
二、护理病历书写内容及要求1．危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟。
健康评估第十章护理病历书写(整理).ppt
E．为护理教学及科研提供重要的资料
5．可作为入院评估单格式设计的理论框架是 ABCE
A．戈登的功能性健康型态
B．人的生理-心理-社会模式
C．人类健康反应型态
D．评估者的信念
E．奥瑞姆的自理模式
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第十章 护理病历书写
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1
意义
• 及时、动态、全面地提供病人的信息资料，利 于医护间的合作及协调。
• 为护理教学及科研提供重要的资料。 • 体现护理服务质量和护理的专业水平。 • 作为法律证明文件，在发生医疗纠纷、进行伤
残处理等情况时，提供法律依据。
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2
内容
护理病历的内容与格式 护理病历的书写要求
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第一节 护理病历的内容与格式
• 入院评估单 • 护理计划单 • 护理记录单 • 出院评估单
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入院评估单
入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健康评估 的记录，一般要求在病人入院后24h内完成。
指导格式设计的理论框架 马斯洛的需要层次理论； 戈登的功能性健康型态； 人的生理-心理-社会模式； 人类健康反应型态； 奥瑞姆的自理模式。
C．每周记录1次 D．每周记录2次
E．每月记录1次 2．护理记录的次数要求一级护理的病人至少 A
3．护理记录的次数要求二级护理的病人至少 D
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测试
三、X型题
4．关于护理病历描述正确的是 ACDE
A．体现护理的专业水平
B．发生医疗纠纷时不能提供法律依据
C．是最原始的文件记录
D．提供动态信息资料，利于医护间的合作及协调
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护理病历书写
术前晚班：核对病人及手术的部位，患者的心 理反应及睡眠状况，术前准备情况等。 术前夜班：术前核对、夜间睡眠情况、术前准 备、是否接往手术室。 手术当班：实际开始手术的时间，麻醉方式， 手术名称，术中特殊情况及处理，回病房时 间，回病房时病人的情况：神志（麻醉是否 苏醒）、T、P、R、BP及伤口情况、带管情况、 引流情况，术后处理，术后护理（健康教育 及注意事项）。由当班护士书写。
术日晚班及夜班： 神志、T、P、R、BP、伤口情况、带管情 况、引流情况：通畅、颜色、性质、量；病 人的主诉：疼痛、恶心、呕吐及大小便等； 睡眠情况；治疗护理措施等。
２、急诊手术：
性别、年龄、主诉：症状、体征+时间，入 院时间、方式、及诊断；入院时患者的情况 （评估）：全身情况、专科情况、心理反应、 对疾病的认识；治疗及护理措施（体位、休息、 饮食、特检、药物、安全指导及注意事项等）。 告知患者拟手术的时间、麻醉方式、手术名称 及大致的过程、评估患者的心理状态、告知患 者配合的事项（心理疏导、禁食禁饮时间、个 人清洁卫生、备皮等）。于什么时间术前准备 完善接）新病人首次记录：
性别、年龄、主诉：症状、体征+时间，入 院时间、方式、及诊断； 入院时患者的情况（评估）：全身情况、专 科情况、心理反应、对疾病的认识； 治疗及护理措施：体位、休息、饮食、特检、 药物、安全指导及注意事项等，提醒下班注意 的事项。
（二）手术病人 1、择期手术
８、每次记录均需签名，一次记录多项在最后 一项签名。
护理记录单书写范例 (2)
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
病历书写规范护理部分
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
病历书写格式及规范范文
山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。
现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
护理病历书写规范
护理病历书写规范目录1.护理病历书写一般规则 (2)2.1体温表 (2)2.2长期医嘱单 (4)2.3临时医嘱单 (4)2。
4入院病人评估表 (4)2.5首次护理记录 (5)2.6护理记录 (5)2.6.1一般病人护理记录 (5)2。
6。
2危重（特殊观察）病人护理记录单 (6)2。
7 护理记录（送手术记录） (7)2.8手术护理记录单 (7)2.9出院小结与指导 (7)2.10病人健康教育评估表 (8)2.11住院病历排序 (9)2。
12。
1.住院护理病历排序 (9)2.12。
2出院病历排序 (9)1、护理病历书写一般规则1。
1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1。
2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
1。
3使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1。
4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错别字,应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹.每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
1。
5按照规定的格式和内容书写,并由相应的护理技术人员签名。
实习期间或试用期护理人员(新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历.1。
6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期,并保持原记录清晰、可辨。
1。
7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本）为准，杜绝错别字。
护理诊断护理病历书写
第八章护理诊断（nursing diagnoses）【教学基本要求】（1）了解护理诊断的发展（2）理解护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（3）掌握合作性问题定义及陈述（4）理解护理诊断的思维方法和步骤（5）掌握护理评估记录的书写重点难点（1）护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（2）护理评估记录的书写一、护理诊断的概念：（一）护理诊断的发展1、1967年，Yara和Walsh将护理程序划分为评估、计划、实施、评价。
之后，评估被进一步分为评估和诊断。
2、70年代早期，美国护士发起了一场“护理诊断运动”，对护理实践中护士能独立进行的，无需医生等其他专业人员监督和指导的临床判断进行定义和分类，以进一步确定护理的独立性。
3、NANDA（北美护理诊断协会）是护理诊断的权威机构。
每2年召开一次会议，发展新的和修订原有的护理诊断。
（二）护理诊断的定义（1996，NANDA）护理诊断是护士针对个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
二、护理诊断的分类法：功能性健康形态（functional health patterns，FHPs）分类法由Morjory Gordon于1987年提出，主要涉及人类健康生命过程的11个方面。
按11个形态进行资料的收集和组织，较易确定哪一形态发生了改变，进而找出相应的护理诊断。
三、护理诊断的构成（1994，NANDA）：（一）现存的护理诊断actual nursing diagnoses是护士对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程的反应所作的描述。
1．名称label：尽可能使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断。
2．定义definition：3．诊断依据defining characteristics：＝症状＋体征（1）主要依据：为作出某一护理诊断时必备的依据（2）次要依据：为作出某一护理诊断有支持作用，但不是必备依据4．相关因素related factor：与…有关是指导致个体、家庭或社区健康状况改变的因素（病因）一个现存的护理诊断多涉及多个相关因素，确定相关因素可以为护理措施的制定提供依据。
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是否吸烟
□不吸烟□吸烟烟量：（）支/天，已抽烟（）年
目前是否戒烟□是□否，表现为：
是否饮酒
□不饮酒□饮酒：每日酒量：（）ml；已饮酒（）年
目前是否戒酒□是□否，表现为：
目前（或曾经）从事何工作：
四、心理-社会状况
请描述病人的性格特点及目前的心理状态：
患病对病人家庭、学习、经济、工作等是否有明显影响？
□无□有，表现为：
病人对本病知识的了解程度：□完全了解□部分了解□完全不了解
社会支持状况（家属的态度、亲友的支持等）：
□支持□不支持，表现为：
责任护士签名______________护士长签名______________日期______________
（二）护理计划单
科室____________床号____________姓名____________
______________ ______________________
_________________ ______________________
三、生活史
生活史是否有特殊
□无□有，表现为：
生活是否规律
□是□否，表现为：
有无特殊饮食嗜好
日期
护理诊断/问题
护理目标
护理措施
签名
（一）护理病历首页
一般
资
料
姓名：性别：
年龄：职业：
婚姻状况：民族：
籍贯：文化程度：
住址：联系电话：
入院时间：入院方式：
资料收集时间：
资料来源：资料可靠程度：
健
康
史
主诉：
现病史：
既往病史□无□有：
外伤史□无□有：
手术史□无□有：
过敏史□无□有食物__________药物__________其他__________