急性脑卒中的诊断和治疗-2015指南
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６-７８７６．２０１７．０３．００４通信作者：刘新峰，２１０００２南京军区南京总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｘｆｌｉｕ２＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ·共识·急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担［１］。
４．５ｈ内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｉｓｓｕｅｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔ-ＰＡ）作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展［２-３］；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低［４］。
另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对ｒｔ-ＰＡ并不敏感，仅６％～３０％能够实现闭塞血管再通，获益程度有限［５］。
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后［６-１０］。
在国内，中华医学会神经病学分会等［１１］于２０１５年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。
但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。
为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程见图１。
脑卒中早期康复治疗指南
2.脑卒中早期康复的开始时机和康复强度
• 推荐意见： • （１）脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后
应尽早介入康复治疗（Ⅰ级推荐，Ａ 级证据）。 • （２）脑卒中轻到中度的患者，在发病 ２４ ｈ 后可以进行床边康复、
早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时 在监护条件下进行（ Ⅰ级推荐，Ａ 级证据）。 • （３）康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在 条件许可的情况下，开始阶段每天至少 ４５ ｍｉｎ 的康复训练，能 够改善患者的功能，适当增加训练强度是有益的（Ⅱ级推荐，Ｂ 级证 据）。
3.脑卒中早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练
• 推荐意见： • （１） 脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位：鼓励患侧
卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位， 应尽量避 免半卧位， 保持正确的坐姿（ Ⅰ级推荐）。 • （２） 脑卒中卧床期患者应尽早在护理人员的帮助下渐 进性地进行体位转移训练，并注意 安全性问题（ Ⅰ级推 荐）。 • （３） 脑卒中卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练， 注意保护患侧肢体避免机械性损伤（ Ⅰ级推荐）。
说明 推荐强度
证据等级标准（包括治疗和诊断措施）
治疗措施等级标准
诊断措施的证据等级
目录
• 1.脑卒中早期康复的组织管理 • 2.脑卒中早期康复的开始时机和康复强度 • 3.脑卒中早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练 • 4.脑卒中早期站立、步行康复训练 • 5.脑卒中后的肌力训练和康复 • 6.脑卒中后肌张力变化和痉挛的康复 • 7.脑卒中后早期语言功能的康复 • 8.脑卒中后认知障碍的康复 • 9.脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理 • 10.脑卒中后心脏功能和呼吸功能康复 • 11.脑卒中后肩痛、肩关节半脱位和肩手综合征的康复 • 12脑卒中后深静脉血栓和肺栓塞的预防和康复 • 13脑卒中早期康复护理
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
指导原则/指南 是从何何来？
指南的形成和临床试验的关系
临床用药指南一般是由官方政府机构（如卫生部/卫计委）或学术 组织（如医学会）组织循证研究后，指导临床合理用药的工具书。
什么是合理用药？
合理用药的含义是综合的，目前主要强调4方面：有效性、安全性、 经济性、适当性。
2018.03美国心脏/卒中学会《2018年急性缺血性脑卒中早期 处理指南》
脑卒中急诊救治体系
脑卒中的诊治现状
(1)随着时代发展，即使是急性病的诊治也不再依靠个人经验，而 是有正确评价的科学证据做支持。 (2)多家医院已经建立“卒中单元”等诊治绿色通道等急救体系。 (3)以上工作遵循指导原则（中国急性缺血性脑卒中诊治指南
老年痴呆
脑卒中 恢复期
脑病变与血管 病变（神经内 科/神经外科）
高脂血 症
脑萎缩
高血压 病
推荐意见： 增加药品的临床试验（RCT研究）
用药指南
维护专家
企业知名度
药品销售增加
Thanks
临床研究
临床研究证据等级
临床研究证据可简要分为五级（可靠性依次降低）。
一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/ Meta 分析。
二级：单个样本量足够的随机对照试验（RCT） 。 三级：设有对照组但未用随机方法分组的临床试验。
临床试验
四级：无对照的系列临床试验。
五级：专家意见（经验分析，未做临床试验）。
02 临床用药和销售
临床用药
•无论是急性脑卒中 还是脑卒中恢复期， 临床用药都要遵循 用药指南/专家共识
药品销售
•进入医保，增加销售增长 的机会 •大型临床试验（RCT研 究），全国范围内知名医 院参加，扩大药物知名度 •试验过程中，可以增加和 研究者的沟通，提高对药 物使用的信息，对未来销 售做好铺垫
脑梗死(急性期)
脑梗死临床路径一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：I63）。
（二）诊断依据。
根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257）1. 急性起病；2. 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；3. 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；4. 排除非血管性病因；5. 脑CT/MRI排除脑出血（三）治疗方案选择依据。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257）1.一般治疗：维持呼吸循环功能，监测控制体温、血压、血糖2.改善脑血循环治疗：根据患者具体情况选择如溶栓、血管介入、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法3.神经保护剂：结合患者具体情况选择4.中医中药：结合具体情况选择5.并发症处理：监测控制脑水肿及颅内压增高，必要时选择手术；癫痫防治；感染及褥疮防治、深静脉血栓防治；6.早期营养支持及康复治疗7.根据个体情况启动二级预防措施（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合脑梗死疾病编码（ICD-10：I63）。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查项目。
1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大小便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X线片、心电图；（4）颈部动脉血管超声；经颅多普勒超声（TCD）（5）颅脑CT，有条件的可行颅脑MRI+DWI（弥散加权成像）。
2.根据具体情况可选择的检查项目：(1)自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等]、红细胞沉降率、同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、易栓检查、抗心磷脂抗体、维生素B12、叶酸。
厚朴排气合剂对急性脑卒中患者胃肠道功能的影响
正常细胞不能发挥自己的代谢功能，而出现不正常生长、无序繁殖的结果。
那主导细胞、脏器功能正常运转的动力是什么呢？是阳气。
只有体内阳气充足，脏腑功能才能发挥正常作用，气血津液才能正常循行、升降和疏散，经络气机才能畅通无阻，也就是机体的代谢才能正常、有序。
临床多见肥胖青年，饮食控制特别好，但体质量还是增加，就是平常说的喝水也长肉的那种体质，患者烦恼不已，医者却无能为力。
其实治疗当以温补脾胃，恢复脾胃运化功能，多余脂肪也会消耗。
盆腔积液如此治疗，息肉、增生亦是这样治疗。
所以对胆囊息肉的治疗和控制，效果满意。
“益火之源、以消阴翳”，不正是对于寒、湿、虚等致病因素引起的疾病的正治法吗？火之源，火在先后天两本。
肾为先天之本，对应药物有金匮肾气丸；脾为后天之本，温脾当属附子理中丸。
阳气、元气、真火充足，水液代谢正常，气血周流通畅，何来阴翳当道。
4 解方中制附子、干姜辛热，温中焦脾胃，助阳祛寒。
党参益气健脾，培补后天之本，帮助气机运化。
白术健脾燥湿为佐药。
炙甘草益气和中，缓急止痛，调和诸药为使药。
山药补气健脾，茯苓化湿利水。
众药合用，温中焦之阳气，祛中焦之寒湿之邪，健中焦运化之功，吐泻冷痛诸症悉可解除，理的中焦气机通道，补中气脾土承载运化，故方名“理中”。
当然临床中患者体质复杂，症状多见，治疗过程中可灵活辨证，处方随机加减变化。
如寒湿重，可加姜半夏（笔者多年应用制附子和姜半夏在同一方剂中共煮1h 以上，无不良反应和十八反效应，可安全服用）、苍术、茯苓、生姜等；寒湿郁滞化热者，可以用柴胡、枳实、黄芩、厚朴等加减，以健脾温中、清肝利胆；有肝气不舒，情绪不畅者，加郁金、香附、川楝子、佛手等；气虚明显的可加黄芪、党参换人参等药物；有伏邪日久，伴慢性肝胆疾病久治不愈，反复发作的，可用麻黄、细辛、黄芪、附子托邪外出之法，继用附子理中汤以补中而安后。
5 结 语在临床的过程中，常常见到慢性无菌性炎症的疾病，包括胆囊炎、盆腔炎、盆腔积液等，治疗一般会应用抗生素治疗，但是极不敏感。
脑卒中品管圈主题题目
脑卒中品管圈主题题目脑卒中是一种急性脑血管疾病，发病率和死亡率高，约占所有疾病的40%和80%,其中约90%为缺血性脑卒中。
一旦发生，若得不到及时有效的治疗，则可能导致患者瘫痪、失语、昏迷甚至死亡。
因此我们对脑卒中患者的预防、早期诊断和治疗至关重要。
中国卒中学会颁布的《中国脑卒中防治指南(2015)》（以下简称“《指南》”）中对脑卒中的防治措施做了较为详细的规定,,特别是对卒中的危险因素进行了较为详细的介绍：①有家族史；②有吸烟史；③有糖尿病史；④吸烟史上有症状者应戒烟；⑤合并有心脑血管疾病者应重视并积极治疗心脑血管疾病；⑥未得到有效治疗的卒中患者要尽早到医院就诊；⑦合并其他疾病或处于不同治疗阶段的患者要及早就医。
《指南》还指出脑卒中是一种可防可控的疾病，因此我们有必要做好对脑卒中患者日常生活习惯的干预工作。
一、饮食生活习惯饮食习惯是影响脑卒中患者生活质量和预后的重要因素。
脑卒中发病与饮食关系密切，脑卒中患者的饮食宜清淡，忌油腻食物及生冷食物，并限制高盐、高脂、高胆固醇食品摄入，多食蔬菜、水果、豆类等，少食动物内脏。
不饮酒。
同时，脑卒中患者要控制体重，避免超重或肥胖，应以“少吃多餐”为主。
对脑卒中患者加强营养指导，保持均衡饮食，合理安排膳食结构。
同时加强运动锻炼，控制体重及血脂水平。
1、严格控制糖和盐的摄入量，同时合理摄入脂肪和蛋白质。
糖是脑卒中发病的危险因素，限制糖的摄入量能减少糖在体内的转化，并能预防糖尿病的发生。
在控制糖摄入量的同时，也要限制食盐的摄入量，高血压患者应控制食盐摄入量。
脑卒中患者每天食盐摄入量应控制在6 g以内(1-2两),可适当减少糖的摄入量，但不可过多。
每日烹调油摄入量不超过30 ml (1-2两),植物油摄入量不超过30 ml (1-2两),植物油种类应多样化。
减少精制碳水化合物的摄入，可选择玉米、红薯、燕麦等含碳水化合物较高低脂食物，也可多选择荞麦、高粱、黑米等含杂粮较多的食物，还可多选用豌豆等含蛋白质丰富食物。
脑梗死的治疗
脑梗死的治疗卒中是我国第一大死亡病因。
以高发病率、致残率、死亡率严重威胁着国民身心健康。
给家庭和社会带来巨大的经济负担、社会负担。
脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。
脑梗死是脑血管中最常见类型，约占70%-80%。
脑卒中的常见表现：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木，一侧面部麻木或口角歪斜，说话不清或理解语言困难，双眼向一侧凝视，一侧或双眼视力丧失或模糊，眩晕伴呕吐，既往少见的严重头痛、呕吐，意识障碍或抽搐。
脑梗死发生后每分钟脑细胞死亡190万个，故急性脑梗死是急症，时间就是大脑。
缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。
急性脑梗死的治疗可分为：溶栓治疗、取栓治疗、康复治疗。
国内外指南推荐对于缺血性卒中发病3---4.5小时内且符合溶栓条件的患者，应尽快给予静脉溶栓治疗。
发病6小时且符合取栓条件的患者，应尽快给予取栓治疗。
越早接受溶栓治疗，效果越好！发病到溶栓治疗时间每减少1分钟＝获得平均1.8天健康生命的时间每减少15分钟＝获得1个月健康生命的时间每减少15分钟＝降低院内死亡率4%静脉溶栓治疗缺血性卒中可减少死亡（可降低3年死亡风险22%）和残疾。
目前国内多数医院采用的药物是注射用阿替普酶（爱通立）。
阿替普酶重组组织型纤溶酶原激活剂和灭菌注射用水，它可以溶解堵塞血管的血栓，即所谓的溶栓治疗。
静脉溶栓适应症：1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状；2.症状出现3-4.5h以内；3.年龄≥18岁；4.颅脑CT已排除颅脑内出血，无早期梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；5.患者或家属签署知情同意书。
开始溶栓治疗后会完善颅脑磁共振平扫+血管成形检查。
如果颅内血管无明显狭窄或闭塞，则无需其他特殊治疗。
如发现患者颅内大血管存在明显狭窄或者闭塞，就需要取栓治疗。
中国脑出血诊疗指导规范标准[详]
中国脑出血诊疗指导规范2015-05-08 22:06来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规范编审委员会字体大小-|+一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH 占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH 仅占脑卒中患者的10%-15%。
ICH1 个月死亡率髙达35%-52%， 6 个月末仍有 80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规范ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将 ICH 命名为非动脉瘤性、非 AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。
在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。
而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85%。
本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。
三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。
CT 及MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
中国脑卒中护理指导规范标准 (2)
生活方式的管理——推荐意见
(6)每日总脂肪摄入量应<总热量的30%，饱和脂肪酸<10%；每日 摄入新鲜蔬菜400-500g,水果100g,肉类50g,鱼虾类50g,蛋 类每周34个；奶类每日250g,食油每日20-25g;少吃糖类和甜食 (A级推荐)； (7)建议杜绝或减少酗酒者的饮酒量(B级推荐)； (8)饮酒者要适度，不要酗酒，饮酒者男性每日饮酒的酒精含量不 应超过25g，女性减半(A级推荐)； (9)不吸烟者远离吸烟环境、吸烟者戒烟(A级推荐)； (10)在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括： 心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(A级推荐)。
推荐意见： （1）ICP监测使用脑室内导管法最为精确可靠，并可引流脑脊液降低ICP，监 测持续时间一般为7-14d（B级推荐）； （2）ICP>20m m H g时应作为降颅压的干预界值（A级推荐）； （3）给予床头抬高15-30°，是降低I C P有效的护理措施（A级推荐）； （4）高颅压脱水常用20%甘露醇，对于有甘露醇抵抗的的颅内高压患者可选 择10%-15%的高渗盐水（B级推荐）。
(2)冠心病患者及高血压高危患者即使LDL—C水平正 常，也应改变生活方式和给予他汀类药物治疗(A级推 荐)。
二、脑卒中的识别 时间就是大脑
• 1.院前急救
• 快速识别一项研究表明，接到患者、家属或旁观者在家中或公共场所呼叫 120、999或其他紧急救护人员，报诊者提及某些具体词汇，如卒中、面部 下垂、无力/跌倒或交流困难，则分诊员可正确地识别出80%的卒中。调度 员与医护人员对卒中的诊断 一致，则到场的时间与救治时间均会缩短。
血糖的管理——推荐意见
(1)糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在 140/90mmHg 以下 , 可依据其危险分层及耐受性进一 步降低 。血管紧张素转化酶抑制剂在降低心脑血管事 件方面可能效果更明显 (A级推荐)；
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
主讲人：靳凌 教授 单位 ：南京脑科医院
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
急性期时间的重新定义
与 14 版指南相比，18 版指南重新定义了急性期的时间， 一般指发病后 2 周内，轻型 1 周内，重型 1 个月内。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
急性期诊断与治疗
包括：1. 病史和体征 2. 脑病变与血管病变检查 3. 实验室检查及选择 4. 诊断标准 5. 病因分型 6. 诊断流程
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
急性期诊断与治疗
脑病变检查：（新增内容）脑病变检查中多模式 MRI：AHA/ASA 不推荐对发 病 6 h 内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐 对于距最后正常时间 6-24 h 的前循环大动脉闭塞患者进行包括 CT灌注、MRI 、DWI 或 MRI 灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管 内机械取栓治疗。AHA/ASA不推荐在静脉溶栓治疗前常规进行MRI检查来排 查颅内微出血。
实验室检查及选择：在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始 静脉溶栓治疗，可以显著缩短 DNT，且未降低安全性。AHA/ASA 也有相关推 荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。
杨璐萌，程忻，凌倚峰，等. 急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标[J]. 中华神经科杂志，2014, 47(7): 464468. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2014.07.006.
脑卒中急诊救治体系
急性期评估和诊断
主要更新