颈椎后路固定技术的方法与应用现状

第三章颈椎后路固定技术的方法与应用现状上海长征医院贾连顺对脊柱外科而言，重建与融合一直是脊柱外科中的重点与难点之一，颈椎外科也不例外。

在颈椎创伤、不稳、肿瘤、畸形、退变、炎症等疾患治疗中，有相当一部分的病例需要进行外科技术的重建与稳定，以及在内固定技术辅助下的最终融合稳定。

离开这些必要的技术与固定的支持，众多的颈椎外科手术将无法开展或将留下缺憾。

近年来,脊柱外科领域的内固定技术发展迅猛，并在内固定理念上有了新的突破，颈椎内固定技术的发展也顺应了这一趋势，节段性固定与融合的固定理念同样适用于颈椎后路固定。

从某种意义来讲，脊柱外科的迅猛发展史，也是内固定器械与技术的发展史。

在技术与信息交流空前广泛的今天，一切新技术、新疗法、新术式的发明与推广都相当迅速，颈椎外科领域尤是如此。

但对固定理念理解的偏差、技术掌握的熟练与否、手术适应证选择的恰当与否，都限制了颈椎内固定技术的推广与普及，也造成一定比例的翻修手术。

本章就颈椎后路固定技术与应用现状做一较为全面的论述。

由于颈椎解剖、功能上的特异性，一般将颈椎分为枕颈连接部（C0～C1～C2）、下颈椎(C3～C6)、颈胸结合部（C7～T1）三部分。

对承担不同的生理功能的不同解剖部位，临床上所采用的内固定技术有相当大的差异，但其原则是一致的，即追求尽可能短节段的固定来达到安全有效的稳定，促进植骨的融合，纠正畸形，重建稳定性。

在本章中，我们将对颈椎后路3个不同节段的现有固定技术做一介绍。

第一节枕颈部（C0～C2）后路固定技术枕颈连接部在解剖功能上是一个有机的整体，在颈椎外科领域中具有特殊的意义。

在枕颈部创伤（骨性或韧带性）、退变、畸形、肿瘤、炎症、感染等很多伤患可影响寰枕、寰枢之间的稳定性，此时寰枢之间、枕枢（颈）之间的固定与融合是必要的。

由于内固定技术的飞速发展，枕颈融合术在单纯植骨的基础上引进内固定技术，减少了假关节和不融合的发生率，提高了植骨融合率。

目前，临床上用于枕颈融合的内固定系统基本上可分为两大类：以钢丝结扎技术为基础的内固定系统；以螺钉技术为基础的钉板和钉棒系统。

随着生物材料研究开发的进展，近年来，临床上更多地采用钛缆固定，并有取代不锈钢钢丝固定的趋势。

但钛缆价格相对昂贵。

螺钉内固定技术除在生物力学上具有良好的优越性外，内固定自身不易疲劳和无须进行进入神经管的操作也是其临床应用的主要优点，但是螺钉内固定系统也有其缺点。

目前枕颈融合的内固定系统的现代内固定概念包括有效合理内固定、微创和影像辅助导航技术等。

枕颈部不稳定的结构重建仍然是脊柱外科的难点之一，现有的枕颈融合内固定系统均存在各自的缺陷。

随着生物材料学的发展和对枕颈部解剖和功能上的深入认识，枕颈部融合技术将更趋完善，最大限度地保留枕颈部的功能。

在枕颈部后路固定中，在寰枕稳定的情况下，只需要行寰枢椎之间的固定与融合，对于以前认为难复性的寰枢椎脱位，目前国内在该领域的研究有了深入的研究，认为通过前路的松解、牵引等措施后有相当比利的难复性的寰枢椎脱位可获得满意的复位，并行寰枢椎之间确切有效的固定融合，可避免进行将固定与融合扩展到枕骨，造成枕颈连接部所有生理活动功能的丧失。

当然，对于确实无法复位的寰枢椎脱位，则需要行枕颈固定融合术。

一、寰枢椎后路固定技术寰枢椎后路固定融合术目的是纠正畸形、稳定寰枢椎、减轻疼痛、减小脊髓损害的危险性。

寰枢椎后路融合内固定技术有多种，如Brooks或Gallie等钢丝或钛缆结扎内固定技术，C1～2经关节螺钉内固定术，Halifax和Apofix等椎板钩加压内固定系统，寰椎侧块和枢椎椎弓根螺钉固定技术等。

首先要求不稳的寰1011枢椎融合在正常的生理位置，或者接近正常位置。

对脱位C 1～2进行牵引复位，使其达到解剖复位或者接近解剖复位，是寰枢椎固定融合的重要前提。

C 1～2平面椎管的宽度，特别是寰椎后弓内侧缘到脊髓硬膜之间的有效间隙，影响到椎板下穿钢丝及放置椎板钩的安全性和成功率。

寰枢椎复位极大地减小损伤脊髓的可能性。

正常情况下，寰枢椎完成颈椎约７０％的旋转功能，旋转功能活动要求该平面脊髓有足够有效缓冲间隙。

在寰枢椎不稳条件下，寰椎侧向移位将使脊髓有效缓冲间隙更加减小。

因此，置入的内固定装置应能有效地控制寰枢椎的旋转和侧向异常活动，并且具有操作简便、安全有效、内固定确实牢靠的特点。

1.寰枢椎后路钢丝或线缆内固定技术(1)适应证：适用于可复性的寰枢椎脱位或不稳，同时要求寰椎后弓、枢椎后部结构骨性结构的完整性。

(2)禁忌证：对于寰椎后弓缺如者，如寰椎枕骨化，寰椎后弓发育不全，或已行寰椎后弓切除和行枕颈部翻修手术者，以及枢椎椎板、椎弓和棘突骨折尚未愈合、畸形愈合或不愈合者，不能行该固定术式。

(3)术前准备：对上颈椎不稳定者须做颅骨牵引，以利于术中及术后制动和维持其稳定。

预制头胸腹和头背部2片石膏床，并在术前做适应性训练，以便于术后护理。

(4)麻醉与体位：采用气管插管全身麻醉，在麻醉诱导清醒条件下经鼻腔插管，俯卧位。

如果需要在术中进一步对寰、枢椎进行复位，则要采用术中感觉或运动诱发电位监测。

手术中可以卧于专用手术床上，或者采用牵引弓牵引，亦可卧于石膏床上。

行C 臂机X 线正侧位透视检查，观察寰、枢椎复位情况，并根据情况调整固定复位。

头颈部取中立位或轻度伸展位，以保持寰、枢椎相对稳定状态。

(5)切口与显露：自枕骨粗隆下2.0cm 起，沿中线，通过发际，做后正中切口抵C 4棘突。

显露枢椎棘突和椎板，自枢椎椎板两侧方切割肌肉附着部，沿正中线切开枕颈交界部肌层和疏松结缔组织，用手指可在枕骨大孔后缘与枢椎椎板间触及寰椎后弓结节。

切开枕寰间韧带和纤维组织，即用小型锐利骨膜剥离器细心加以剥离。

切开后弓骨膜并做骨膜下剥离，剥离范围应在后结节两侧不超过1.5cm ，小儿通常小于1cm ，以避免损伤椎动脉第三段(即裸露段)和枕大神经(图3-1)。

图３－１剥离范围应在寰椎后结节两侧不能超过１．５ｃｍ，以避免损伤椎动脉(6)植骨融合和钢丝或线缆结扎：寰枢椎后路钢丝/线缆固定术根据不同的植骨方式及固定方式产生不同的固定方法。

通常有3种方法：寰枢椎棘间融合(interspinous fusion)固定术、Gallie 法和Brooks 法。

植骨块通常采用自体髂骨块，可从髂前上棘或髂后上棘处取骨。

内固定物可选用钢丝或线缆，目前常用的有Atlas 线缆和Songer 线缆(Depuy 产品)。

Atlas 线缆系统由Sofamor Danek 公司开发设计并研制，有钛和不锈钢2种材料。

Atlas 线缆由7束线构成，每束线又由7股12线构成，即每根线缆包含49根线，其柔韧度和强度均比单股钢丝更好。

线缆一端有一个固定夹，经过退火处理软化，能被模锻成环绕线缆的形状，纵使受到能拉断线缆的拉力作用，固定夹也不会滑落，其头端有20°的角度可调。

以Atlas 线缆系统为例，其常用的手术工具有：①拉紧器，为一低切迹工具，在拉紧线缆时可最大限度减低手术的暴露，同时还能精确显示出线缆所受到的拉力并可重复使用；②临时固定夹，在拉紧线缆过程中用于临时固定，在最终拉紧前需要再做拉紧或松开线缆的临时固定装置；③夹紧钳，与拉紧器配合使用，用于最后夹紧锁定固定夹；④剪线钳，在固定夹锁紧后用于剪断线缆。

下面以线缆为例介绍以上3种内固定技术的方法。

①寰枢椎棘间融合(interspinous fusion)固定术：将寰椎后弓下面及枢椎椎板上缘、枢椎棘突上方的皮质骨去皮质，暴露其表面的松质骨，将髂骨修整后上下方均为松质骨面的植骨块植于寰椎后弓与枢椎椎板棘突间，使植骨块与寰枢椎接触面均为松质骨面，有利于植骨的融合。

植骨块的下方咬成一豁口与枢椎棘突相嵌，同时将枢椎棘突下方两侧咬一豁口，使固定的线缆卡在此豁口内，使线缆不便滑动，增强固定效果。

在引导器协助下，将线缆对折后将环形部自寰椎后弓中央部的下方穿入，绕过后弓的前面，从其上方穿出。

将修整的双面皮质骨置入寰椎后弓与枢椎椎板、棘突之间，线缆环形部从棘间植骨块上方跨过，绕过枢椎棘突。

将线缆的一端也绕过枢椎棘突下方，并在一侧与另一端收紧后夹紧固定(图3-2～9)。

图３－２取带双面皮质骨的自体髂骨，下端修整成豁口，嵌入寰椎后弓与枢椎椎板间图３－３用磨钻磨除寰椎后弓下方及枢椎椎板上方的皮质骨，造成粗糙面13图３－４在棘突下方咬一豁口，以便线缆绕过图３－５线缆对折后将环形部自寰椎后弓中央部的下方穿入，绕过后弓的前面，从其上方穿出图３－６将修整的双面皮质骨置入寰椎后弓与枢椎椎板、棘突之间14图３－７线缆从棘间植骨块上方跨过，绕过Ｃ２棘突，线缆嵌在棘突下方的豁口内，使线缆更为牢固图３－８线缆的两端穿过固定夹图３－９先夹紧一侧固定夹，将整个固定夹放置于合适的位置，拉紧线缆后夹紧锁定另一侧固定夹，并剪断固定夹之外的部分线缆②Gallie 法采用Gallie 法固定时，线缆先从寰椎后弓的下方穿入，绕过后弓的前面，从其上方穿出，将线缆环形部绕过枢椎棘突，两端线缆收紧后，在寰椎后弓与枢椎椎板间做髂骨植骨，然后抽紧两端线缆，在植骨块背面收紧固定(图3-10～12)。

15图３－１０线缆对折后将环形部自寰椎后弓的下方穿入，绕过后弓的前面，从其上方穿出，并将环形部绕过枢椎棘突下方，收紧图３－１１将植骨块置于寰椎后弓与枢椎棘突、椎板间，植骨块下方的鱼尾状豁口与棘突相嵌图３－１２线缆两端绕过植骨块上方，在其背侧收紧固定③Brooks 法：如采用Brooks 固定方法，还需要游离枢椎椎板的上缘、下缘及其腹侧面。

钢丝从寰椎后弓前缘骨膜下贯穿后，再穿越枢椎椎板腹侧的硬膜外腔隙，从枢椎椎板下缘穿出。

在寰椎后弓与枢椎椎板间植骨，将钢丝的近、远端在植骨块背侧打结缠紧，使植骨块在钢丝环内与寰枢椎骨面接触(图3-13，14)。

用粗丝线缝合颈项肌，逐层闭合伤口。

16图３－１３将双股线缆自寰椎、枢椎深面穿过后，将修整好的两结构性植骨块置于寰椎后弓与枢椎椎板间图３－１４收紧线缆，加压固定结构性植骨块，完成固定线缆拉紧器的使用：首先把线缆穿过固定夹，压住松开把手，同时把松开钮滑向左侧，使拉紧器处于完全撑开的位置。

随后插入并锁紧线缆，线缆的导引头要短而直，线缆穿过拉紧器后，关上锁紧开关，握住拉紧器的下手柄，往上拉上手柄，将松动的线缆拉紧。

连续按拉紧器的拉紧手柄至达到拉力的期望值，拉力显示计按磅显示出线缆所受到的拉力。

用夹紧钳的钳嘴夹住固定夹的头部，紧压夹紧钳的两手柄至其停止点相遇。

松开拉紧器的锁紧开关并取出拉紧器，剪去露出固定夹之外部分的线缆，完成操作。

临时固定夹的使用：①把线缆穿过固定夹；②把拉紧器套入线缆并锁紧；③重复用手压拉紧器的拉紧手柄达到拉力的期望值，松开拉紧器拉紧手柄，临时固定夹的锁紧开关会自动松开；④在线缆其他需要临时锁紧的位置重复上述步骤①～③；⑤在每一位置重复步骤②～③做拉紧调整；⑥最后，使用夹紧钳来夹紧锁定固定夹，使之固定；⑦取出拉紧器和临时固定夹后，剪断固定夹之外部分的线缆并稍做修整，完成操作。