慢性肾脏病和慢性肾衰定义和分期
CKD定义与分期
为什麽要对CKD进行定义及分期
对慢性肾脏病定义并对其严重程度分期， 将为我们、患者、患者家属、调查者、政 策制定者提供共同的交流基础，同时提供 一个公共健康计划发展框架，使慢性肾脏 病患者的医疗和预后得到改善
用语统一有如下好处
更可靠的估计早期慢性肾脏病的发生率和可能 发展为慢性肾脏病的高危人群所占的比例
临床实验室报告肾功能时，不应只报告 血清肌酐水平，应报告根据预测公式估 计出的GFR值
自动分析仪生产商和临床实验室应该按 照国际标准校准血清肌酐测定试验
肾小球滤过率的估计
用收集尿液的方法（例如24小时）测定GFR并 不优于公式预测。24小时尿液样本可提供如 下有用信息：
估计特殊饮食者的GFR（例如：素食，补充肌 氨酸等），或特殊肌肉容量者的GFR（例如： 截肢，营养不良，肌肉消耗等）
慢性肾脏病的定义及其分期
北京大学第一医院肾内科 王梅
背景
慢性肾脏病是世界范围的公共健康问题
发病率高 预后差 花费高
ESRD as a chronic disease: trends in patient counts 1978-2000
Patient counts
400,000
350,000 300,000 250,000
Incident ESRD Prevalent dialysis Prevalent ESRD
200,000
150,000
100,000
50,000
0 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
USRDS报告
Total Medicare dollarsTotal ESRD dollars
慢性肾脏病定义分期及防治
>60
45-59 30-44 15-29
eGFR （ml/min/1.73m2）
正常蛋白尿 微量蛋白尿 大量蛋白尿
PREVEND研究：CV及非CV死亡
40548名成人受试者，中位随访961天
CV死亡
非CV死亡
Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:1069-77 Hillege et al. Circulation 2002;106:1777–82
CKD病因分类
影响肾脏的系统性疾病 原发性肾脏疾病（不存在影
（继发性）
响肾脏的系统性疾病）
血管性疾病
动脉粥样硬化，高血压， ANCA相关性血管炎（肾脏局 缺血，胆固醇栓塞，系 限），纤维肌性发育不良 统性血管炎，血栓性微 血管病变，系统性硬化 症
囊肿性和先 多囊肾病，Alport综合 肾发育不良，髓质囊性病，
精选ppt
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CKD治疗干预进展
早期预防：避免CKD发生 蛋白尿：定义和干预预后的靶点 CVD：肾科应关注和干预的重要预后
CKD患者尿白蛋白水平 与ESRD、CV死亡及非CV死亡均显著相关
10年ESRD危险比
HUNT 2研究：ESRD
65589名成人受试者，随访10.3年
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000
Appel LJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:918-29
CKD治疗干预进展
早期预防：避免CKD发生 蛋白尿：定义和干预预后的靶点 CVD：肾科应关注和干预的重要预后
KDOQI指南：所有CKD患者应被视为心血管疾 病的“最高危”人群
慢性肾脏病的分期与治疗方法
慢性肾脏病的分期与治疗方法慢性肾脏疾病（CKD）是一种由各种原因引起的、在较长时间内逐渐发展的肾功能损害。
根据国际肾脏病学会（ISN）和慢性肾脏病合作组织（KDIGO）制定的分类标准，CKD可分为五个阶段。
每个阶段基于肾小球滤过率（GFR）和尿蛋白排泄率（UACR），并具有不同的临床特点和治疗方案。
一、CKD分期1. CKD 1阶段：正常或略高GFR（≥90 ml/min/1.73㎡）、正常尿检，此时，患者可能无任何明显症状，但已存在肾脏组织结构或功能上的异常改变。
2. CKD 2阶段：轻度减少GFR（60-89 ml/min/1.73㎡）在此阶段，可能出现轻微水肿、少量尿流量改变等初始临床表现。
3. CKD 3 阶段：中度减少GFR (30-59 ml/min/1.73㎡)在这个阶段，肾小球滤过率的减少可能导致负荷状态下氮质合成物（尿素、肌酐）的积累，同时出现血钙、磷、酸碱平衡等方面的异常。
4. CKD 4阶段：重度减少GFR (15-29 ml/min/1.73㎡)这个阶段已经是慢性肾脏病进展比较严重的阶段。
患者可能出现明显水肿，由于尿毒症物质在体内积蓄，可能引发其他系统多器官损伤。
5. CKD 5阶段：末期肾衰竭<15 ml/min/1.73㎡或透析依赖在这个阶段，患者需接受肾替代治疗（透析或移植）以维持生命。
二、CKD治疗方法CKD早期阶段通常采取保守治疗策略，在进展到晚期才考虑透析或肾移植。
以下是常用的CKD治疗方法：1. 药物治疗：通过控制高血压和糖尿病等潜在原因来延缓CKD进展。
ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和ARB（血管紧张素受体拮抗剂）可减轻高血压对肾脏的损害。
2. 饮食调控：限制摄入高盐、高蛋白食物，增加水果和蔬菜的摄入，可以减少肾脏负担，并延缓肾功能恶化。
适量限制磷酸盐、钾等物质的摄入也非常重要。
3. 控制尿毒症并发症：根据具体情况，可能需要用药来控制尿毒症相关的贫血、电解质紊乱及骨代谢异常等并发症。
慢性肾功能不全诊疗
目前主张使用美国肾脏病基金会K/DOQI推 荐的肾功能分期标准；（早发现早治疗）
肾小球滤过滤GFR的估算：考虑了年龄、性 别、种族、体重、血肌酐、血尿素氮、血清 白蛋白等因素影响。 Cockcroft-Gault公式：GFR=(140-年龄) × 体重×0.85/Scr ×72
慢性肾衰竭的治疗
蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱
蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物 蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋白水平 下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。 糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖 症两种情况，前者多见，后者少见。 高脂血症相当常见，其中多数患者表现为轻 到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻 度高胆固醇血症，或二者兼有。 维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素A 水平增高、维生素B6及叶酸缺失等,常与饮 食摄入不足或某些酶活性下降有关。
铁
10~15毫克/天
糖尿病肾病患者饮食原则
糖尿病肾病患者早期： 严格控制血糖 推荐中度限制蛋白（0.8克/kg/日） 早中期：一旦肾功能开始减退，GFR开始下降 严格控制蛋白摄入0.6克 /kg/日 严格控制血压 添加复方-酮酸
晚期：
极低蛋白饮食0.3-0.6克 /kg/日+复方-酮酸 提前进入透析
g/kg.d
0.7-0.8 0.6-0.7 0.5-0.6 0.5-0.6 1.0-1.2 1.2-1.4
药物治疗
纠正酸中毒和水、电解质紊乱 高血压的治疗 贫血的治疗和rHuEPO的应用 低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗 防治感染 高脂血症的治疗 口服吸附疗法和导泻疗法 其他
慢性肾衰竭的诊断
慢性肾衰竭定义、分期和护理查房
CRF常见死亡原因之一。
临床表现
• 心血管系统
尿毒症性心包炎： 尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细 菌和病毒感染等因素所致。 干性心包炎、心包积液、心包填塞。
心包积液多为血性，Cap破裂所致。
临床表现
• 心血管系统 动脉粥样硬化： 高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为 糖尿病和高血压的患者。
（2）高热量：30kcal/Kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减,
饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等。 （3）注意补充维生素（vitB、VitC）和叶酸。 （4）其他：
①钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限 制。
②钾：只要尿量＞1000ml/d，一般无需限钾。 ③给低磷饮食，＜600mg/d。 ④饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量＞1L/d而无水
CRF的主要死亡原因之一。
临床表现
• 其他表现
体温过低：与Scr升高呈负相关。 尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答受损。 高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。 质代谢异常：尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。
实验室及其他检查
血液
血红蛋白＜80g／L，红细胞减少；血小 板功能
障碍；血沉加快。 尿液
少尿＜1000ml／d或无尿（晚期）；尿比 重低；不同程度蛋白尿；尿红细胞、白细 胞阳性；
临床表现
消化系统
系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。 首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期 口中有氨臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指 肠炎、消化道出血。
最早出现和最突出的症状
腹胀、恶 心呕吐、
腹泻
临床表现
• 血液系统 EPO减少、铁摄入不足、
成人慢性肾脏病食养指南(2024年版)
成人慢性肾脏病食养指南（2024年版）目录一、前言 (1)二、疾病特点、分期和分型 (2)（一）慢性肾脏病定义及分期 (2)（二）中医对慢性肾脏病的认识和分型 (3)三、食养原则和建议 (4)（一）食物多样，分期选配 (5)（二）能量充足，体重合理，谷物适宜，主食优化 (6)（三）蛋白适量，合理摄入鱼禽豆蛋奶肉 (7)（四）蔬菜充足，水果适量 (8)（五）少盐控油，限磷控钾 (9)（六）适量饮水，量出为入 (10)（七）合理选择食药物质，调补有道 (10)（八）合理选择营养健康食品，改善营养状况 (11)（九）规律进餐，限制饮酒，适度运动 (12)（十）定期监测，强化自我管理 (13)附录1成人慢性肾脏病患者的食物选择 (15)附录2常见食物交换表 (20)附录3不同地区食谱示例 (26)一、东北地区 (27)二、西北地区 (32)三、华北地区 (38)四、华东地区 (43)五、华中地区 (48)六、西南地区 (53)七、华南地区 (58)附录4成人慢性肾脏病食养方举例 (63)附录5慢性肾脏病的诊断、分期营养管理原则 (66)成人慢性肾脏病食养指南一、前言慢性肾脏病是由各种原因导致的肾脏结构或功能异常的慢性进展性疾病。
第六次中国慢性病及危险因素监测结果显示，2018～2019年我国成人慢性肾脏病患病率约为8.2%，成人慢性肾脏病人群高达8200万；中国透析人群登记数据库显示，2022年底我国接受透析的人口数已超过100万。
慢性肾脏病的病程长、并发症多、诊疗过程复杂，严重危害着我国居民的健康，并增加了家庭和社会的医疗费用支出。
因此，慢性肾脏病已成为我国当前的重大公共卫生问题之一。
高饱和脂肪酸、高嘌呤、高盐摄入等是慢性肾脏病发生和发展的重要危险因素，同时与不良生活方式密切有关的慢性病如糖尿病、高血压、肥胖、高尿酸血症也是慢性肾脏病的重要危险因素。
膳食干预是国内外公认防治慢性肾脏病的有效和重要手段之一，慢性肾脏病非透析患者在合理用药的基础上进行膳食干预可明显延缓疾病的进展，推迟进入透析时间；慢性肾脏病透析患者在透析和合理药物治疗时，采用膳食干预可减少透析次数、预防营养不良，延长透析寿命。
慢性肾衰竭]PPT课件
60~89 估计肾病进展的快慢
3 肾损害，GFR中度下降
30~59
评估和治疗并发症
4 GFR严重下降
15~29
为肾脏替代治疗做
准备
5 肾功能衰竭
＜15或透析 如果存在尿毒症，
进行肾脏替代治疗
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发病机制（pathophysiology）
（一）肾功能进行性恶化的机制 1.肾小球高滤过（high filtration） 2.肾小球高代谢 3.血压增高（hypertension） 4.脂质代谢紊乱 5.肾小管间质损伤
❖ 营养与代谢失调
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发病机制（pathophysiology）
（二）尿毒症症状的发病机制
❖ 3. 矫枉失衡学说（trade-off hypothesis）
GFR↓→P↑ 、 Ca ↓→PTH ↑ （矫枉） ↓
继发性甲旁亢 （失衡）
❖ 4. 内分泌异常
EPO ↓ 1，25（OH）2D3 ↓ 胰岛素抵抗
皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化
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临床表现（Clinical Manifestations）
❖骨骼系统表现
肾性骨营养不良（肾性骨病）
（Renal Osteodystrphy）
高转化性骨病（high-bone turnover disease） 低转化性骨病（low-bone turnover disease） 混合性骨病 透析性骨病（β2微球蛋白淀粉样物质沉积）
是CRF病人的主要死亡原因之一； 免疫功能紊乱、白细胞功能障碍； 致病微生物毒力增强； 常见的感染部位： 呼吸系统
泌尿系统 皮肤
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CKD的界定,分期及诊断
CKD的界定，分期及诊断2002年，在美国肾脏病基金会（NKF）组织撰写的肾脏病/透析临床实践指南（KDOQ I）中，首次正式提出了慢性肾脏病（CKD）的定义及分期。
2004-2006年，经过KDI GO的再次修改及确认，CKD取代了慢性肾衰竭（CRF）、慢性肾损伤（CRI）等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程三个月以上）的统称，被普遍应用于各种肾脏病及非肾脏病的国际学术期刊，并被录入国际疾病分类代码（ICD）第9版，成为正式疾病的分类名词。
CKD的界定、诊断及分期（一） CKD定义：肾损害≥3个月，表现为下列之一：病理异常；和／或尿成分异常；或血尿、电解质、pH异常；或影像学检查异常和／或GFR60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害.* GFR在60~90ml/inm/1.17m2, 而临床无肾损害表现者可能是正常老龄或婴儿或素食者或单侧肾、各种原因导致的肾脏灌注下降等，据此一项诊断为CKD根据不足。
（二） CKD的诊断要求肾脏病的诊断；合并症情况；肾功能的评估；与肾功能水平相关的并发症；（肾功能丧失的危险因素） [医学教育网整理发布]（心血管合并症的危险因素）（三）慢性肾脏病的分期分期描述 GFR(ml/m in/1.73m2)1 其它肾损伤指标（+），GFR正常或≥902 其它肾损伤指标（+），GFR轻度 60~893 GFR中度 30~594 GFR严重 15~295 肾衰竭 15或透析我国原用分期与国际通用分期的比较我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR(ml/min) 分期描述 GFR(ml/min/1.73m2) 分期打描述≥90 正常50~80 代偿期 60~89 肾功能轻度下降25~50 失代偿期 30~59 肾功能中度下降10~25 肾衰竭期 15~29 肾功能重度下降10 尿毒症期 15 肾衰竭慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用：慢性肾脏病的分期和治疗计划分期描述 GFR 治疗计划(ml/min/1.73m2)1 肾损伤GFR正常或≥90 CKD病因的诊断和治疗治疗合并症延缓疾病进展减少心血管疾患危险因素2 肾损伤GFR轻度 60~89 估计疾病是否会进展和进展速度3 GFR中度 30~59 评价和治疗并发症4 GFR严重 15~29 准备肾脏替代治疗5 肾衰竭 <15或透析肾脏替代治疗对血压和血脂监测和控制应始自CKD诊断之时；而对贫血、营养及钙磷代谢、甲旁腺功能的监测应始自CKD第三期并于四期后加强监测的强度。
慢性肾脏病(CKD)定义、诊断及分期
慢性肾脏病（CKD）定义、诊断及分期慢性肾脏病(CKD)定义、诊断及分期——KDIGO伦敦研讨会纪要2009年10月4-6日，慢性肾脏病:改善全球预后(KDIGO)国际机构在英国伦敦召开了慢性肾脏病(CKD)定义、诊断及分期研讨会。
其主要目的是汇总全球CKD随访资料，以预后为硬终点，评价估算的肾小球滤过率(eGFR)及尿白蛋白与终点事件间关系，对现行CKD诊断和分期系统进行重新评估。
来自全球十余个国家和地区的近百位肾脏及全科医师，检验医学、流行病学、统计学专家和社区卫生保健者代表出席了本次会议，这其中既有现行CKD诊断系统的制定和拥护者，也有持不同观点的专家和学者。
唯一受邀参加此次高端学术研讨会的中国大陆学者、北京大学第一医院王海燕教授和王芳医师对此次会议的背景及所获部分成果等内容进行了系统介绍，希望对我国临床医师有所助益。
背景2002年，美国肾脏病学会(ASN)制定的肾脏病/透析临床实践指南(KDOQI)提出了CKD诊断的全新概念，用以代替既往的“慢性肾损伤”、“慢性肾衰竭”等名称，并制定了分期系统(见右表)。
表2002年KDOQI的CKD分期系统分期描述根据严重度分类根据治疗分类肾损伤伴GFR正常GFR?90 T代表移植 1或升高肾损伤伴GFR轻度GFR为60~89 2下降GFR中度下降 GFR为30~59 3GFR严重下降 GFR为15~29 4肾衰竭 GFR<15(或透析) D代表透析 5注:GFR肾小球滤过率，单位为ml/(min?1.73m2)2004年，国际肾脏病学会(ISN)的KDIGO采纳了CKD的定义和分期系统并向全球推广，使其分别成为全球肾脏病相关医疗及学术交流的统一疾病分类名词和划分标准。
7年来，CKD领域的新研究不断涌现，尤其是在普通和高危人群中进行的早期CKD流行病学调查，如欧美、我国等全球多个国家和地区均进行了CKD筛查研究。
与2000年相比，目前在Pubmed上可检索到的CKD相关文献已增加1倍以上。
慢 性 肾 衰 竭
五、临床表现
早期：基础疾病表现。 晚期：尿毒症表现。
1、消化系统 2、血液系统 3、循环ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ统 4、神经系统 5、呼吸系统 6、内分泌系统
7、代谢异常 8、免疫系统 9、皮肤症状 10、肾性骨营养不良症 11、水电酸硷平衡失调
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1．消化系统： 最早期、最常见表现。
消化道出血多为胃粘膜糜烂或消化性溃疡。 限制蛋白饮食及血透能减少和缓解胃肠道症状。
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CRF
2. 血液系统
EPO
红细胞寿 命缩短
贫血
骨髓抑制
食欲不振
铁、叶酸、 蛋白质等摄 入减少
血小板聚集、 粘附能力下降
血液系统
CRF
凝血因子Ⅷ缺乏
血小板3因子 活力下降
出血倾向
3．循环系统： 高血压：水钠潴留——容量依赖性
肾素增高——肾素依赖性
心力衰竭：尿毒症最常见死因，贫血、毒素潴 留引起的尿毒症心肌病、高血压、水钠潴留、 内瘘。
临床表现
3．心包炎 (pericarditis)
q心包积液多为血性 q 可并发心包压塞
4 . 某些细胞因子-生长因子的作用
如血管紧张素Ⅱ可导致肾小球毛细血管高 压力，引起肾小球高滤过；同时，高压力会 引起肾小球通透性增加，产生蛋白尿，引起 肾小管损害、间质炎症及纤维化；并参与了 细胞外基质（ECM）合成，ECM过度蓄积 则会发生肾小球硬化。
（二）尿毒症症状的发生机制
（二）尿毒症症 状的发生机制
尿毒症期 < 15
<450μm 症状轻微，贫血、多尿和夜
ol/L
尿
450~707 μmol/L
>707 μmol/L
症状明显，贫血、夜尿增多、 水电解质失调，胃肠道、心 血管和中枢神经系统症状
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慢性肾脏病和慢性肾衰定义和分期
六版内科学
七版内科学：我国的CRF分期
晚近（七版内科学）
K/DOQI的新方案
分期 特征 GFR水平（ml/min.1.73m2） 防治目标，措施
1 已有肾损害，GRF正常 ≥90 CKD诊治；缓解症状；保护肾
功能
2 GRF轻度降低 60-89 评估，减慢CKD进展；降低
CVD(心血管)患病危险
3 GRF中度降低 30-59 减慢CKD进展；评估、治疗并
发症
4 GRF重度降低 15-29 综合治疗；透析前准备
5 ESRD（肾衰竭） ＜15 如出现尿毒症，需及时替代治疗
目前最新的肾功能分期是美国肾脏病基金会的KDOQI指南，慢性肾脏病CKD分期
参照K/DOQ I有关CKD 的定义：
1.肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：
病理异常；或有肾损害的指标，包括血或尿成分的异常，或影像学检查异常。
2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害
CRF分期 CRF的% Scr（umol/L） 相当于
（K/DOQI）的
肾贮备能力下降期 50-80 正常 2期
氮质血症期 25-50 正常-450 3期
肾功能衰竭期 10-25 450-707 4期
尿毒症期 ＜10 ≥707 5期
CRF分期 Ccr (ml/min) Scr 大致相当于
umol/L mg/dL
肾功能代偿期 50-80 133-177 1.6-2.0 CKD2期
肾功能失代偿期 20-50 178-442 2.1-5.0 CKD3期
肾功能衰竭期 10-20 443-707 5.1-7.9 CKD4期
尿毒症期 ＜10 ≥707 ≥8.0 CKD5期