中国痴呆诊疗指南_轻度认知损害诊疗指南解读_时晶
中国痴呆与认知障碍诊治指南(下)
• 3.5 体液检测 • 3.5.1 血液检查 • 3.5.2 脑脊液检查
• 对遗忘型MCI患者可进行脑脊液Aβ42和T-tau蛋白的检查，
以早期发现AD患者。（A级证据）
• 3.6 影像学检查 • 3.6.1 CT和MRI
2）AD伴脑血管病 • 临床符合AD特征：隐袭起病，缓慢进展， 以情景记忆为核心认知损害，病程中发生 脑血管病，可使已存在的认知损害加重 • 影像学有海马和内侧颞叶萎缩，同时有本 次脑血管病的证据 • 高龄发病，有AD家族史为支持诊断 • 脑脊液tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高， Aβ42降低支持诊断
3.2.2 既往史采集
• 详细采集患者的既往病史，注意询问是否有可能 导致认知障碍的疾病。
推荐：
应当详细采集病史，包括认知功能、生活能力和 可能导致认知障碍的疾病或诱发因素，为认知障 碍的诊断和病因诊断提供依据（专家共识）
• 3.3 体格检查 • 3.4 神经心理评估 • 3.4.1 认知功能评估
血管性痴呆ADDTC诊断标准
• • • • • • • • • • • • B. 可能的缺血性血管性痴呆标准 1.痴呆 2.与脑血管病的关系不十分确定，具备以下一条或以上 （1）单词卒中的病史或证据（非多发卒中），但卒中与痴呆无明显 的时间关系 （2）Binswanger综合征，包括以下3点： 早期出现的不能够用泌尿系病变解释的尿失禁，或不能够用外周病变 解释的步态异常（帕金森样步态、失用性步态、老年性步态、粘滞性 步态） 血管危险因素 影像学显示的广泛的白质病变 C .肯定的缺血性血管性痴呆标准 1.临床有痴呆的证据 2.病理检查证实有多发的梗死灶，至少部分在小脑以外的部位 注：如果还有AD或其他病变认为与痴呆相关，应诊断为混合性痴呆
中国痴呆与认知障碍诊治指南(二)：阿尔茨海默病诊治指南(全文)
中国痴呆与认知障碍诊治指南(二)：阿尔茨海默病诊治指南（全文）
阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)的诊断近三十年来有了很大 的进展，在诊断方面，新的标准不断推出，极大地提高了诊断的准确性， 但治疗仍以改善症状、阻止痴呆的进一步发展、维持残存的脑功能、减少 并发症为主要原则。 一、AD 诊断标准
年就已经开始，并将 AD 分为 3 个阶段，即 AD 临床前阶段[3]、AD 源性 轻度认知障碍[4]和 AD 痴呆阶段[5]。将 AD 的临床前无症状阶段也纳入了 AD，这就将 AD 的诊断时机大大地前移了。
2014 年 IWG 发表了 2007 年 IWG 标准的修订版——IWG-2 标准[6]， 首次将 AD 生物标志物分为诊断标志物和进展标志物。脑脊液β-淀粉样蛋 白(amyloid β，Aβ)和 tau、淀粉样蛋白正电子发射型计算机断层显像 (positron emission tomography，PET)和 AD 致病基因携带为 AD 的诊 断标志物，而脑结构磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI) 和 2- 氟 -2- 脱 氧 -D- 葡 萄 糖 (2-deoxy-2-[18F]fluoro-d-glucose ， 18F-FDG)PET 为 AD 的进展标志物。此外，IWG-2 诊断标准还对非典型 AD 和混合性 AD 的诊断标准做了详细的描述。其中，不典型 AD 包括后 部变异型 AD(后皮质萎缩)、少词变异型 AD(logopenic 失语)、额部变异 型 AD 及 Down 综合征变异型 AD。不典型 AD 诊断标准见表 1。
中国痴呆与认知障碍诊治指引解读
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? 1.1.3痴呆临床诊断思路： ? 痴呆诊断三步走： ? 1、明确是否为痴呆 ? 2、明确引起痴呆的原因 ? 3、明确痴呆的严重程度和有无精神行为异
常综合征
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指南以国内外近期循证医学研究结果为依据： ? 2009年12月以前发表的痴呆相关的临床研究、荟
萃分析、系统性综述和其他以循证医学为依据的 指南： ? 2007年、2010年欧洲神经科学联合会（ European Fedderation of Neurological Societies, EFNS ）、美国精神科协会（ American Psychological Association, APA ） ? 2008年美国内科学会 (American College of Physicians, ACP) 公布的痴呆指南内容。
? 1、明确是否为痴呆： ? 根据痴呆定义和诊断标准。 ? 最好由神经心理评估客观证实。
《中国痴呆与认知障碍诊治指南》要点
《中国痴呆与认知障碍诊治指南》要点痴呆是一种以获得性认知功能损害为核心，并导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力和社会交往能力明显减退的综合征。
近日，由中国痴呆与认知障碍指南写作组和中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会共同制定的《中国痴呆与认知障碍诊治指南》正式发表。
指南的第一部分为“痴呆及其分类诊断标准”，对痴呆的临床诊断思路和诊断标准进行了详细推荐。
临床诊断思路主要分三个步骤：1．确立痴呆诊断对于既往智能正常，之后出现获得性认知功能下降（记忆、执行、语言或视空间能力损害）或精神行为异常，影响工作能力或日常生活，且无法用谵妄或其他精神疾病来解释的患者，可拟诊为痴呆。
认知功能或精神行为损害可通过病史采集或神经心理评估客观证实，且至少具备以下5项中的2项：（1）记忆及学习能力损；（2）推理、判断及处理复杂任务等执行功能受损；（3）视空间能力受损；（4）语言功能受损（听、说、读、写）；（5）人格、行为或举止改变。
国际痴呆诊断标准主要有两个：世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版（ICD－10）和美国精神病学会的《精神疾病诊断与统计手册》第4版修订版（DSM－IV－R）。
2．明确痴呆病因引起痴呆的病因很多，不同病因，治疗效果和预后不同。
诊断痴呆后，要结合患者认知障碍起病形式、各认知域和精神行为损害的先后顺序及特征、病程发展特点以及既往史和体格检查提供的线索，对痴呆的病因做出初步判断，然后选择合适的辅助检查，最终确定痴呆综合征的可能病因，尤其注意识别可治性、可逆性痴呆。
神经变性性痴呆多隐匿起病，呈慢性进展性病程；非神经变性性痴呆多急性起病，呈快速进展性病程。
变性性痴呆若单纯表现为认知／行为异常，则考虑患者是否为阿尔茨海默病（AD）、额颞叶变性（FTLD）、路易体痴呆（DLB）等；痴呆叠加其他症状，如合并锥体外系症状则考虑是否为帕金森病痴呆（PDD）、DLB、进行性核上性麻痹、皮质基底节综合征等，合并运动神经元病症状则需排除额颞叶痴呆合并肌萎缩侧索硬化（FTD－ALS）。
中国痴呆诊疗指南一次修改讲稿
痴呆又称“呆病”，属中医学的神志病范畴，包括阿尔茨海默病、血 管性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病痴呆等。
“中风后善忘” ——《杂病源流犀烛.中风》
中国痴呆诊疗指南
2.症候分析
肾精亏虚 痰浊蒙窍 瘀阻脑络 肝阳上亢 气血不足 热毒内盛 8.8% 腑滞浊留 7.5%
40.9% 35.2% 34.0% 25.2%
一级预防和二级预防
： 推荐
１.目前还没有肯定的痴呆二级预防方案可供推荐（Ⅰ类证据，Ｂ级推荐）； ２.降压治疗是否能预防痴呆仍需要更多的研究（Ⅰ类证据，Ｂ级推荐）； ３.有血管风险因素人群接受他汀类药物治疗不能降低认知功能下降和痴呆的
患病风险（Ⅰ类证据，Ｂ级推荐）； ４.补充叶酸和维生素B12可能改善ＡＤ患者对于胆碱酯酶抑制剂的响应，降
影像学检查及其他生物标志
中国痴呆诊疗指南
中国痴呆诊疗指南
阿尔茨海默病的药物治疗
中国痴呆诊疗指南
血管性痴呆的药物治疗
中国痴呆诊疗指南
（九）其他可能有益的药物
中国痴呆诊疗指南
痴呆 的精 神行 为症 状的 药物 治疗
（十） 痴呆的精神行为症状的药物治疗
中国痴呆诊疗指南
（十一） 中医辨证和治疗
阿尔茨海默病的诊断标准
阿尔茨海默病的诊断标准
血管性痴呆的诊断标准
血管性痴呆的诊断标准
路易体痴呆/帕金森病痴呆的诊断标 准
路易体痴呆/帕金森病痴呆的诊断 标准
额颞叶痴呆的诊断标准
克-雅病国痴呆诊疗指南
中国痴呆诊疗指南
影像学检查及其他生物标志
１：ＣＴ检查发现脑血管病的证据对于诊断VaD具有十分重要的意义， 但对于鉴别ＡＤ和ＤＬＢ或ＶａＤ目前仍然很困难（Ⅰ类证据，A级 推荐 ）．在没有ＭＲＩ的情况下，至少应该进行ＣＴ检查（专家共 识）。
中国痴呆与认知障碍诊治指南(一)：痴呆诊断流程]
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中国痴呆与认知障碍诊治指南(一):痴呆诊断流程
作者：贾建平， 王荫华， 张朝东， 丁新生， 张振馨， 张晓君， 李焰生， 杨莘， 汪凯， 肖世富， 陈晓春， 周爱红， 罗本燕， 唐牟尼， 徐江涛， 章军建， 彭丹涛， 蔡晓杰，
魏翠柏
作者单位：贾建平,周爱红,魏翠柏(首都医科大学宣武医院神经科,北京,100053)， 王荫华(北京大学第一医院神经科)， 张朝东(中国医科大学第一临床医学院神经内科)， 丁新生(南京医科大学
第一附属医院神经内科)， 张振馨(北京协和医学院北京协和医院神经内科)， 张晓君(北京
同仁医院神经内科)， 李焰生(上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科)， 杨莘(首都医
科大学宣武医院护理部,北京,100053)， 汪凯(安徽医科大学第一附属医院神经科)， 肖世
富(上海市精神卫生中心)， 陈晓春(福建医科大学附属协和医院神经内科)， 罗本燕(浙江
大学医学院附属第一医院神经内科)， 唐牟尼(广州脑科医院精神科)， 徐江涛(兰州军区乌
鲁木齐总医院神经内科)， 章军建(武汉大学中南医院神经科)， 彭丹涛,蔡晓杰(卫生部北
京医院神经内科)
刊名：
中华医学杂志
英文刊名：NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF CHINA
年，卷(期)：2011,91(9)
本文链接：/Periodical_zhyx201109001.aspx。
中国痴呆与认知障碍诊治指南(三)：痴呆的认知和功能评估(全文)
中国痴呆与认知障碍诊治指南(三)：痴呆的认知和功能评估（全文）痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、语言、执行、视空间等认知域，其损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能，在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。
因此，对此类患者的评估通常包括认知功能(cognition)、社会及日常生活能力(daily activity)、精神行为症状(behavior)，可以概括为ABC。
其中，认知功能评估又涉及上述的多个认知域。
总体认知功能评估总体认知功能评估工具包括多个认知域的测查项目，能较全面地了解患者的认知状态和认知特征，对认知障碍和痴呆的诊断及病因分析有重要作用。
一、简易精神状态检查(mini-mental state examination, MMSE)是国内外应用最广泛的认知筛查量表，内容覆盖定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力和视空间能力。
Mitchell[1]、Velayudhan等[2]、Blackburn等[3]都对MMSE进行了研究，发现在记忆门诊等专业机构或者在社区医院中，MMSE区别正常老人和痴呆的敏感度和特异度均达到80%以上，对筛查痴呆有较好的价值，但对识别正常老人和轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)以及区别MCI和痴呆作用有限(均为Ⅰ级证据)。
二、蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)覆盖注意力、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算力和定向力等认知域，旨在筛查MCI患者。
以26分为分界值，MoCA 识别正常老人和MCI及正常老人和轻度阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)的敏感度分别为90%和100%，明显优于MMSE(分别为18%和78%)，而且有较好的特异度(87%)[4](Ⅱ级证据)。
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中国痴呆诊疗指南——轻度认知损害诊疗指南解读时晶1，倪敬年1，田金洲1，王永炎2（1．北京中医药大学东直门医院 脑病科，北京 100700；2．中国中医科学院 临床基础医学研究所，北京 100700）基金项目：本研究获得国家重大新药创制专项（2011ZX09302-006）、国家“十一•五”科技支撑项目心理疾病防治课题（2009BA177B09）、高等学校中医学与中药学学科创新引智基地计划（B08006）和教育部阿尔茨海默病防治创新团队（IRT0810）以及北京中医药大学神经变性病防治创新团队（2011-CXTD-21）等资助通讯作者：时晶 Email：shijing87@【摘要】 轻度认知损害是正常衰老与痴呆之间过渡状态，是一个临床综合征，是痴呆二级预防关键环节。
轻度认知损害的病因分类有助于了解疾病的转归，有利于制订针对性的治疗方案。
本文就2012年出版的《中国痴呆诊疗指南》之“轻度认知损害诊疗指南”相关内容进行了解读，内容包括了轻度认知损害的定义、分类、诊断标准和治疗，以期对指南有更好的理解。
【关键词】 轻度认知损害；指南；解读【Abstract 】 Mild cognitive impairment(MCI) is a transient state between normal aging and dementia, a syndrome which can be caused by many diseases, and key object in dementia prevention. Etiological typing is usefull for both prognostic judgement in patients with MCI and choosing treatment. Guidelines for the diagnosis and treatment of mild cognitive impairment at Chinese Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Alzheimer’s disease and other Dementias (CGD) were deciphered in this paper, including definiton, classification, criteria and treatment of MCI. It’sexpected that it would be helpful for understanding the concent in CGD.【Key words 】 Mild cognitive impairment; Guideline; Explanation由数十位中西医专家组成的中国痴呆临床实践指南工作组编著的《中国痴呆诊疗指南》[1]（以下简称《指南》）已于2012年8月由人民卫生出版社出版，该《指南》综合现有临床证据对常见痴呆类型的临床评估、诊断和管理进行了系统的论述，并给出了明确的推荐使用意见。
在该《指南》的预防部分，着重地论述了轻度认知损害（mild cognitive impairment ，MCI ）的诊断和治疗。
尽管没有肯定的预防方案可供推荐，但对提高临床医生对MCI 的认识将会起到积极的作用。
MCI 是目前应用最为广泛的用于描述伴有认知功能障碍，但损害程度达不到痴呆水平的诊断术语，指存在主观的、客观的记忆或其他认知功能损害，但日常生活功能基本保留的个体[2]，是正常衰老和轻度痴呆之间的过渡状态。
与痴呆一样，MCI 是一个临床认知损害综合征，假定任何一种特定病因的痴呆，如阿尔茨海默病（Alzheimer ’s disease ，AD ）和血管性痴呆（vascular dementia ，VaD ），在符合其特异的痴呆诊断标准前都将经历各自的MCI 阶段。
尽管不同的流行病学研究采用了不完全相同的MCI 诊断标准，结果均提示MCI 是发生痴呆的高危因素。
老年人群（年龄大于65岁）MCI 的患病率在3%～19%，发病率为5～58例/1000人•年，向痴呆的转化率为11%～33%/2年，但也有报道44%的MCI人群在1年后的随访时转变为正常[3]。
有很多的因素影响MCI的转归预测，MCI的病因应该是影响MCI转归的最重要因素。
但目前研究最为充分的是与AD相关的MCI，称为AD所致MCI[4]。
记忆力损害是早期AD最主要的临床表现，早期的文献将与AD相关的MCI称为遗忘型轻度认知损害（amnestic MCI，aMCI）[5]。
根据Petersen 对aMCI的定义和诊断标准，大约80%的人群在以后6年随访过程中被诊断为AD，其向AD的年转化率为10%～15%[6]，是正常老年人的10倍。
因此，aMCI是发生AD型痴呆的高危因素。
诊断和治疗MCI是预防痴呆的关键，本文将就《指南》涉及MCI的部分进行详细地解读，希望对更好地理解指南内容有所帮助。
1 《指南》编写的方法学概述资料来源包括已发表的国内外相关指南、Cochorane Library的系统综述、Medline收录的人体学研究临床试验报告，中文文献主要来自中国期刊全文数据库（CNKI）和中国科技期刊数据库。
专家独立填写临床证据摘要表，对研究的发表质量进行评价、分级（证据水平从高到低分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级），针对特定的临床问题给出推荐方案，并标明推荐使用强度（从高到低分别为A、B、C、D）。
首先对临床证据进行评价，根据证据水平的高低决定是否采信，最后给出分级推荐使用意见。
这是学术界普遍采用的循证临床实践指南编写方法，可以在一定程度上减少作者对文献的选择偏倚。
标明推荐强度的诊疗方法使读者更容易取舍，可以根据现实使用环境灵活选用。
2 MCI的定义和分类MCI最初是作为痴呆的预测因素提出的[7]，是正常认知与痴呆的过渡阶段，存在认知损害临床表现，但达不到公认的痴呆标准，随着疾病的进展，逐渐会向痴呆转化。
MCI是一个临床综合征，具有病因学上的异质性，很多引起痴呆的病因都可能成为MCI的潜在病因，不同病因会有认知损害领域的些许差异，我们根据认知损害的特征可以将MCI分为不同的类型。
认知损害可以是记忆力损害，也可以是记忆力以外的损害，如执行功能、注意力、语言能力。
根据是否存在记忆力下降，将MCI分为遗忘型（aMCI）和非遗忘型（naMCI），可以根据损害是单区域或多区域进一步细分为单区域型和多区域型（表1）[6,8]。
目前研究最多的是aMCI，AD 是aMCI最主要的原因；其他原因的MCI，因为临床特征和转归不是很明确，研究较少。
上述MCI分类是根据临床特征进行的分类，而《指南》接受了美国衰老研究所和美国阿尔茨海默病协会（NIA-AA）从病因学角度对MCI进行的分类，这在疾病的命名上得到了充分的体现，如将AD病因所致的MCI称为AD所致MCI（MCI due to AD）。
一方面，不同原因痴呆在MCI阶段的临床鉴别比较困难；另一方面，随着生物标志物研究的进步，从生物标志物角度进行病因学分类成为可能。
新的观点将AD视为疾病连续谱（图1），从无症状（preclinical AD，临床前AD）到轻度认知损害（MCI due to AD），再到痴呆（dementia due to AD），一直伴随着AD的病理改变[9]。
AD所致表1 MCI的临床分类变性性血管性精神障碍性药物性遗忘型MCI（aMCI）单区域阿尔茨海默病抑郁多区域阿尔茨海默病血管性痴呆抑郁非遗忘型MCI（naMCI）单区域额颞叶痴呆多区域路易体痴呆血管性痴呆注：MCI：轻度认知损害MCI是对符合MCI的病例进行病因分类的诊断术语。
随着其他原因MCI的研究不断深入，还会有其他原因的MCI被命名。
3 MCI的诊断标准早期的MCI诊断标准是Petersen（1997）[5]提出，考虑到存在不同MCI亚型，又分别于2001年和2004年进行了修订[6,8]。
轻度认知损害国际工作组[10]和欧洲阿尔茨海默病组织（EADC）轻度认知损害工作组[11]均对MCI进行了定义。
《指南》还重点介绍了2011年NIA-AA轻度认知损害临床和认知症状标准。
上述标准具有相似的诊断要素：①主观的认知主诉；②客观的认知下降；③基本生活能力正常；④不符合痴呆诊断标准。
但是，不同标准也存在小的差异，如Petersen标准要求认知功能下降需要他人证实，或者要求在过去1年内相对于先前的认知功能有下降[11]。
Petersen标准在诊断aMCI时具有很好的敏感性和特异性（Ⅱ类证据，B级推荐），能很好地预测其向AD所致痴呆的转化。
NIA-AA标准与Petersen标准没有太大的不同，除了不再要求认知损害主诉一定要有他人证实，可能对提高诊断敏感性有帮助，是否会降低诊断的特异性还需要进一步研究。
上述MCI诊断标准均为描述性标准，田金洲等根据Petersen标准（2004）[8]开发了一个MCI操作性诊断标准。
内容包括：①主诉记忆减退，并经他人证实；②临床测评证实有轻微的认知障碍，a M C I的情节记忆损害如延迟故事回忆（DSR）得分比年龄匹配人群的平均水准至少低1.5 SD，其他认知领域相对保持完整；非遗忘单区域型MCI（snmMCI）的执行功能损害如画钟测验（CDT）得分比年龄匹配人群的平均水准低1.0 SD以上，或语言功能损害如言语分类流畅性测验（VCFT）得分比年龄匹配人群的平均水平低1.0 SD以上；多区域型（mdMCI）至少有2项认知区域的损害，分别比年龄匹配人群的平均值低1.0 SD，其严重程度未达到痴呆标准；③简易精神状态检查（MMSE）得分在24～30分之间；④日常生活活动完好或有非常轻微的损害；⑤临床痴呆分级量表（CDR）=0.5分，遗忘型CDR量表记忆项得分至少0.5分[12]。
该中文版操作性诊断标准经中国人群验证同样具有很好的诊断敏感性和特异性（Ⅱ类证据，B级推荐）。
4 MCI的治疗MCI的治疗属于痴呆的二级预防范畴。
自1999年，美国食品药品监督管理局（FDA）已将MCI作为痴呆疗法的新靶点，先后批准了包括多奈哌齐、维生素E、烟碱和罗格列酮在内的多项临床试验。
MCI的治疗目标是改善症状，更重要的是延迟或预防认知功能的进一步衰退和发生痴呆，观察的主要终点是向痴呆的转化率，次要终点为认知下降。
一项关于维生素E和多奈哌齐治疗MCI的随机双盲安慰剂对照平行组设计的临床试验招募了769名记忆型轻度认知损害受试者（aMCI），分别接受维生素E（1000 IU/d→2000 IU/d）、多奈哌齐（10 mg/d）和安慰剂治疗，进行36个月的随访，结果发现维生素E、多奈哌齐治疗组与安慰剂组AD转化率无差异，但是比较了ApoEε4携带者接受多奈哌齐治疗在36个月时与安慰剂比较降低了痴呆转化率，而维生素E组无此改变，但作者认为这一结果并不能支持ApoE4携带者应用多奈哌齐，因为统计效能不足以支持上述结论（Ⅰ类证据）[13]。