硬膜外麻醉
剖宫产中脊髓麻醉和硬膜外麻醉的区别
剖宫产中脊髓麻醉和硬膜外麻醉的区别在产妇分娩过程，由于各种因素的影响，产妇可能无法完成顺产，此时就要选择剖宫产完成分娩过程。
在进行剖宫产手术之前，需要对产妇进行麻醉，最常见的两种类型包括脊髓麻醉和硬膜外麻醉。
那到底什么是脊髓麻醉与硬膜外麻醉？两者之间有什么区别呢？两者的并发症有哪些？本文针对以上问题，对剖宫产中的脊髓麻醉和硬膜外麻醉进行论述。
1.什么是脊髓麻醉？脊髓麻醉是剖宫产手术中常用的一种麻醉方式，它属于局部麻醉中的一种，在临床上也称之为蛛网膜下腔阻滞。
在进行脊髓麻醉的过程中，会将药物注射到蛛网膜下腔部分，使其与脑脊液充分融合，达到阻滞脊神经根的作用。
神经阻滞的效果能够满足手术需求，对产妇的上腹部进行麻醉。
一般来讲，局部麻醉药物的注射直接影响着产妇神经功能，局麻药的浓度和分布直接决定着相关麻醉效果。
在进行脊髓麻醉的过程中，虽然可以利用内置导管进行连续或不连续的麻醉药物注射，但临床上常常采用单次注射的方式完成脊髓麻醉。
1.什么是硬膜外麻醉？硬膜外麻醉就是将麻醉药物注射到硬膜外腔内，对脊神经根所支配的区域进行麻痹的过程，又称之为硬膜外阻滞。
由于硬膜外腔与颅腔并不相通，所以注射的局麻药物不会扩散到脑组织当中。
一般来讲，硬膜外麻醉所使用的麻醉药物剂量是脊髓麻醉使用剂量的五到十倍，麻醉药物的浓度相对较大，所以，在进行硬膜外麻醉时，如果药物不慎注射入蛛网膜下腔后，可能会引起呼吸与心搏骤停，全身脊髓麻醉等后果。
通常进行硬膜外麻醉时，会采用连续法或单次法进行给药。
硬膜外麻醉一般应用于下肢手术、泌尿系统手术以及妇科手术中。
1.脊髓麻醉与硬膜外麻醉之间的区别对剖宫产中的脊髓麻醉来说，其主要原理就是将麻醉药物注射到人体的蛛网膜下腔中，临床上也称之为腰麻。
一般来讲，脊髓麻醉的麻醉程度比较高，会使人体的痛觉暂时消失，且见效快，基本上注射药物后立刻就会起作用。
同时，脊髓麻醉使用的穿刺针比硬膜外麻醉使用的穿刺针细得多，脑脊液的漏出量较少。
硬膜外麻醉
硬膜外麻醉的配合流程
无菌生理盐水、PVP 液、盐酸利多卡因
18＃留置针，输液或输血器常规接三通，以利于麻醉加药。
患者两腿屈曲于腹部，手抱膝，头部尽量向腹部弯曲，
PVP 液、局麻药（盐酸利多卡因）；
手术中无菌操作规程
1、无菌物品一经接触有菌物品即为污染，不得再作为无菌物品使用。
2、手术者穿戴手术衣及手套后，腰以下、肩以上、腋下和背部均为有菌区。
手或无菌物品不可接触这些部位，双手也不可下垂至腰部以下。
3、传递器械不可在背后进行传递。
4、器械台面和手术台面以下为有菌区。
5、手套如有破损或接触有菌区应即刻更换。
6、前臂和肘部被参观者接触时应套以无菌袖套。
7、手术人员需调换位置时，一人应退后一步，背靠背转身调换，身体前面不可在别人的背后擦过。
PVP 液消毒；。
医院麻醉科硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉
医院麻醉科硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉连续硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法。
麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。
采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。
【适应证】主要适用于腹部以下的手术，也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术。
近年来，硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉；硬膜外腔注药应用于疼痛治疗。
【禁忌证】基本上与脊麻相同。
【操作方法】1.穿刺间隙选择（见下表）手术名称穿刺间隙颈部及上肢手术 C7-T1↑胸部手术（乳房手术等） T2-3↑，T3-4↑，T4-5↑胃、胆道、肝、脾、胰等上腹部手术 T91-0↑肾、输尿管及肠手术 T10-11↑阑尾手术 T11-12↑,T12-L1↑盆腔手术（包括膀胱、直肠、子宫） L2-3↓或L2-3↑阴道、下肢、肛门会阴手术 L2-3↓,L3-4↓2.体位：同脊麻。
3.定位：（1）平髂嵴最高点为腰4棘突或腰4-5间隙。
（2）平两肩胛角为胸7棘突或胸7-8间隙。
（3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。
4.消毒：术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4椎体，侧达双侧腋中线，铺手术巾。
5.穿刺前检查硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外用生理盐水冲洗。
6.穿刺方法：（1）直入法：取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉，换9号针开皮并探明方向，左手拇指固定皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持针，左手持针身，右手持针柄，缓慢前行，经棘上韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水１ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失，或有明显突破感，注入盐水无阻力，证明针尖已达硬膜外腔。
（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。
硬膜外麻醉与全麻醉在腹腔镜手术中的应用比较
关键词
手 术
硬 膜 外麻 醉
全麻醉
腹 腔镜
况， 就一边 加大 ０ ２吸 入量 ， 一边 加 压 面
随着 医疗 技术 的不 断发 展 以及 医疗 设 备的不 断改进 ， 医生对病理生 理的越来 越了解 ， 对于腹腔镜技术 的利用也逐 渐广 泛起来 ， 采用 腹腔镜手术治疗 的患者 也越 罩进行氧供 给 ； 发现 Ｈ Ｒ在 ６ ０ ｂ ｐ ｍ 以下 ，
则要立 即静 脉给 予 阿托 品； 发现 Ｓ Ｐ Ｒ低
于９ ０ ｍ ｍＨ ｇ ， 要立 即升血压 。患者最好是 在充分排气之后再 叫醒。 （ ２ ） 对 比组采 用全 麻 醉 ， 具体 操作 为 ： 患者 手 术 前 肌 注 安 定 １ ０ ａｇ和 阿 托 品 ｒ ０ ． ５ ａ ｒ ｇ ； 在其 进人 手 术 室 之后 ， 立 即建 立 静脉通道 ， 监 测 患者 的心率 、 血压 以及 脉 搏氧饱和度 ； 然后 进行 全麻 静脉 诱导 ， 注 射咪唑安定 ３—５ ｍ ｇ 、 维库 溴铵 ０ ． ０ ８～０ ．
氧饱和度持续进行监测 ， 并进行常规 的硬
膜外穿刺 。根 据患 者 的病 情不 同选 择穿
摘
要 目的 ： 比较 硬 膜 外麻 醉 和 全 麻 醉
在腹腔镜 手术 中的应用效果 。方 法： 把 所
接收的 １ ０ ８例 腹 腔 镜 手 术 患 者 随机 分 成
刺点 ， 胆囊 切 除术 为 Ｔ 或者 是 Ｔ 。 ， 卵
１ ０ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ 、 ２— ４ １ ￣ ｇ ／ ｋ ｇ芬 太 尼 以 及 ２ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ
硬膜外麻醉的操作常规与意外并发症处理
硬膜外麻醉[1]适应证：上腹部至下肢手术；一般情况良好，可不受年龄限制。
[2]、麻醉前准备1、术前禁食、禁水6小时。
2、准备好急救器具及药品。
[3]、操作方法①体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。
若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。
②穿刺点：根据手术范围选择间隙。
两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。
③穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。
在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。
待穿刺针固定，改双手进针，阻力消失表示针入硬脊膜外腔，。
也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜至硬膜外腔。
此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。
④调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、脊柱弯曲以及病人的身高、病理生理如腹内压增高等。
其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。
[4]、意外与并发症的预防及处理①低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。
处理方法：加快输液速度，吸氧，麻黄素6mg、10mg iv，或者多巴胺2mg 3mg iv.。
合并心率减慢阿托品、 iv。
②呼吸抑制：麻醉平面超过T4甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。
平面超过C4则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。
处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时支持循环。
③恶心呕吐：因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。
处理：吸氧、纠正低血压。
内脏牵拉反应应予哌替啶25mg、50mg iv；或胃复安10mg／氟哌利多 IV，④头痛：分低颅压性、高颅压性头痛。
小儿硬膜外和腰麻的麻醉药给药剂量？-麻醉的心的日志-网易博客
小儿硬膜外和腰麻的麻醉药给药剂量？-麻醉的心的日志-网易博客我们小儿腰麻一般常用丁卡因、布必卡因,用药量有两种计算方法：1．按脊校长度(第7颈惟一骶裂孔距离)，丁卡因用0.15mg/cm;可维持麻醉1.5—2小时；布比卡因下腹部手术用0.15mg／cm．下肢手术用0.12mg/cm，可维持麻醉2小时。
2·按年龄体重计算毫升数(重比重）体重(k g)×0.05(＜6岁)[体重(kg)×0.05十年龄×0.2]/2(＞6岁)轻比重（ml数）体重(kg)×0.15(＜6岁)体重[(kg)×0.15十年龄×0.5]/2(＞6岁)————————————————————————————————————————小儿从皮肤到硬膜外腔的距离较短，新生儿 0.5一1.ocm1—3岁 1.2—2.3cm4—6岁 1.4—2.6cm7—10岁 1．8—3cm11—14岁 2.2—3.5cm小儿硬膜外阻滞常用药物为：0.7％一1. 5％利多卡因8—10mg／kg0.2％一o．5％布比卡因或罗哌卡因2mg／kg，0.1％一0.2％丁卡因1.2—1.5mg／kg用药浓度可按年龄选择，用药容量公式如下：用药量(m1)＝0.05mI×体重(kg)x阻滞节段小婴儿可单独用布比卡因或罗哌卡因，较年长的小儿多与利多卡因合用．否则肌松作用不满意。
各年龄组用药配方：（1）单用布比卡因或罗哌卡因；未成熟儿用0.2％浓度，新生儿用0.25％浓度．较大儿童用0.375％一0.5％浓度，用量2—2.5mg／kg。
（2）利多卡因布比卡因或罗哌卡因混合液：2％利多卡因5ml十0.75％布比卡因或罗哌5ml．0.5一0.6m1／kg，适用于1岁以上的小儿2—3小时以上的手术；2％利多卡因5mI十0.75％布比卡因或罗哌5ml十注射用水5ml 0.7一0.8m1／kg用于1岁以内的婴幼儿2—3小时以上的手术。
硬脊膜外隙穿刺阻力消失法试验有几种
硬脊膜外隙穿刺阻力消失法试验有几种【术语与解答】①临床上实施硬脊膜外隙脊神经干阻滞(简称脊神经干阻滞，传统称为硬膜外麻醉)，必须先进行硬脊膜外隙穿刺阻力消失法试验，以便确定穿刺针是否进入硬脊膜外隙;②硬脊膜外隙穿刺阻力消失法试验通常有两种方式，即“注水试验”和以前采用的“注气试验”。
【麻醉与实践】脊神经干阻滞是临床麻醉主要方法之一。
由于硬脊膜外隙存在负压，故穿刺针尖抵达黄韧带后继续进针，根据阻力突然消失和负压出现，以及无脑脊液流出，则可基本判断穿刺针前端侧口已进入硬脊膜外隙，但必须再进行阻力消失法试验，以确定穿刺针前端侧口处于硬脊膜外隙无疑。
1. 注水试验法①以5ml玻璃针管注射器抽取1～2ml无菌生理盐水，经硬脊膜外隙穿刺针尾端缓慢轻微注入硬脊膜外隙，如无任何阻力，证明穿刺针前端开口确实处于硬脊膜外隙;②硬脊膜外隙“注水试验”一般极少出现注水后回流或回滴，若有清晰液体经穿刺针尾端外滴，可使手臂予以检验，如滴在手臂上的液体发凉，提示是注入硬脊膜外隙的生理盐水。
若滴在手臂的液体温暖，有可能是脑脊液，当持续不断的外滴，一般可肯定为脑脊液，说明硬脊膜打穿。
因此，以“注水试验”方法更为可靠和安全，应作为常规。
2. 注气试验法临床以前是以5ml玻璃针管注射器抽取1～2ml空气，每次注入硬脊膜外隙空气0.5～2ml，如无阻力者，表示穿刺针尖开口已进入硬脊膜外隙。
由于注气试验法存在潜在隐患，现今临床已少用或停用。
【提示与注意】通过长年的脊神经干阻滞临床实践认为，“注气试验”法必须弃用，其理由与依据具有以下几方面:①因空气进入硬脊膜外隙脂肪组织中不易吸收，容易在局部形成小气肿或小气栓，尤其反复“注气试验”，气体蓄积过多可压迫脊神经干，甚至压迫脊神经根和脊髓，从而引起躯体感觉和躯体运动异常。
已有相关报道，硬脊膜外隙注气试验导致下肢感觉及运动功能明显障碍的案例;此外，硬脊膜外隙注入空气后因不易吸收而容易形成隔离层，再注入局麻药后可使局麻药扩散、渗透不均匀，容易引起硬脊膜外隙脊神经干阻滞出现平面麻醉不全现象;②若注入硬脊膜外隙中的气体一旦渗透至蛛网膜下腔，则可随体位变动(头高足低位)而使气体抵达脑室，从而导致颅内积气而引发长期头痛等(因有该案例报道)，尤其硬脊膜打穿而先前行使过多次注气试验者;③若在硬脊膜外隙穿刺时损伤椎管内静脉血管，注入硬脊膜外隙的气体还可经血管破损处进入静脉内，由于硬脊膜外隙静脉丛与颅内静脉均无静脉瓣，气体有可能由硬脊膜外隙静脉逆向进入颅内，从而引发脑卒中等;④空气中存在飘浮微粒，而飘浮微粒中可含有致病菌等，进入硬脊膜外隙可产生不利影响。
硬膜外麻醉是怎样的？
硬膜外麻醉是怎样的？硬膜外麻醉指的是硬膜外间隙阻滞麻醉，通过向硬膜外腔注入局麻药物，能对脊神经根予以阻滞，暂时麻痹支配区域。
经简要阐述什么是硬膜外麻醉、硬膜外麻醉副作用和禁忌症、适应征和操作规范等，能进一步阐明表现出硬膜外麻醉是什么样的。
1什么是硬膜外麻醉一般普通的腰麻均是以腰椎穿刺的方式进行，向脊髓腔内注入麻醉药物，能起到麻醉的目的。
而硬膜外麻醉的开展则是在以往腰麻的基础上进行穿刺，但穿刺深度直达脊髓腔平面，不会进入脊髓腔，通过在脊髓腔外的间隙中注入麻药，能起到麻醉的目的[1]。
持续给药为硬膜外麻醉的优势，能对置管予以保留，将麻醉时间延长，使感染及受损情况的发生降低。
2硬膜外麻醉的副作用是什么，会对大脑产生影响吗？硬膜外麻醉后的并发症具体体现在以下几方面？：（1）将硬膜穿破。
（2）导管或穿刺针误入血管，此情况通常都会被及时发现，然而有时小血凝块堵塞导管开口回吸无血，局麻药物会向血管内直接注入出现毒性反应。
（3）空气栓塞，其原因是硬膜外血管受穿刺针影响，注气试验为气体进入循环提供了途径，但若进入量不低于10毫升，则容易引发患者死亡[2]。
（4）导管折断。
（5）将胸膜穿破。
（6）全脊麻：未及时发现导管或穿刺针误入蛛网膜下腔，向蛛网膜下腔内注入不低于脊麻数倍量的局麻药物，从而易导致异常阻滞情况发生，具体表现包括低血压、全身脊神经支配区域未出现疼痛感、呼吸停止和意识丧失等。
在注药后上述症状均会出现，如果未能予以及时有效处理，则易导致心脏骤停情况发生。
（7）异常广泛的阻滞：并不是全脊麻阻滞有交广范围，然而仍有节段性。
（8）脊髓或神经根受损。
（9）硬膜外血肿，此情况虽然并不多见，然而其是导致硬膜外麻醉伴截瘫发生的主要因素。
（10）蛛网膜下隙感染与硬膜外间隙感染。
对大脑影响方面，若硬膜外麻醉开展正确，且患者未出现任何并发症情况，则不会对大脑产生影响。
3硬膜外麻醉禁忌症、适应征并非所有患者均可行硬膜外麻醉，需根据患者具体情况而定，禁忌症如下：（1）若患者伴低血容量、休克等症状，则不建议实施硬膜外麻醉，能进一步加剧病情恶化。
、麻醉
腰麻（SA）和硬膜外麻醉（EA）是妇科手术常用的麻醉方法。
硬膜外组(EA组)、腰-硬联合麻醉组(CSEA组)、全麻组(GA组)，CSEA结合了腰麻与硬膜外麻醉的优点，既能起效快、阻滞完善，又可通过硬膜外置管延长麻醉时间并有利于术后镇痛，从而提高手术质量联合腰麻硬膜外麻醉(combined spinal-epidural anaesthesia，CSEA)具有腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)的双重特点，以其SA起效快、阻滞完善、肌松满意和EA的不受时间限制、可术后镇痛等优点，近10余年来临床应用逐渐增多［1］。
单纯硬膜外麻醉失败率较高。
对一些难度大、范围广的手术，尤其肥胖的患者，进行脐以下部位的手术时，往往因麻醉平面狭窄或骶神经阻滞不完善而影响手术操作。
为此采用联合腰麻硬膜外麻醉(CSEA)的方法，可达到互补的效果，提高麻醉的成功率腰硬联合麻醉(Combined Spinal And Epidural Anesthesia)硬脊膜外腔麻醉(epidural anaesthesia)是将药液注入硬脊膜外腔（位于硬脊膜和黄韧带之间的潜在腔隙）,扩散的局麻药将此腔内穿出椎间孔的神经根麻醉.用药量比腰麻时大5～10倍,起效较慢（15～20分钟）,对硬脊膜无损伤,不引起麻醉后头痛反应.硬脊膜外腔不与颅腔相通,注药水平可高达颈椎,不会麻痹延髓生命中枢.如果置入导管,重复注药可以延长麻醉时间.硬膜外麻醉可以将交感神经麻醉,导致外周血管扩张及心肌抑制,引起血压下降.4.2.蛛网膜下腔麻醉（subarachnoid anaesthesia）简称腰麻（spinal anaesthesi a）将局麻药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔（位于蛛网膜和软脊膜之间的实体腔隙,充满脑脊液）,以阻滞该部位的神经根,由于此腔隙与脑室相通,麻醉平面过度上升将会导致延髓生命中枢麻痹,造成心跳呼吸骤停.腰麻时,由于交感神经被阻滞,也常伴有血压下降,可用麻黄碱预防.此外由于硬脊膜被穿刺,使脑脊液渗漏,造成压力降低,易致麻醉后头痛.药液的比重和病人体位将影响药液的水平面,如用放出的脑脊液溶解药物,则比重高于脑脊液.用蒸馏水溶解,则比重小于脑脊液,高比重液用于坐位病人,药液下沉至马尾周围,将安全有效.意见建议:全身麻醉是指从呼吸道吸入或静脉注射麻醉药物,出现可逆性意识丧失,痛觉消失的状态.骶管麻醉：就是硬脊膜外腔最下部阻滞骶脊神经传导的麻醉。
肝素与硬膜外麻醉
【禁忌】 禁忌】
• ·有与使用低分子肝素钠有关的血小板减少症病史的患者(见“注意事 有与使用低分子肝素钠有关的血小板减少症病史的患者( • • • • • • •
项”)。 ·发生或有倾g~~-qk血障碍有关的出血，与肝素无关的消耗性凝血病 发生或有倾g~~-qk血障碍有关的出血，与肝素无关的消耗性凝血病 除外。 ·有出血危险的器官损伤(消化性溃疡、视网膜病变、出血综合征、出 有出血危险的器官损伤( 血性脑血管意外等) 血性脑血管意外等)。 ·急性感染性心内膜炎(心内膜炎)，心脏瓣膜置换术所致的感染除外。 急性感染性心内膜炎(心内膜炎) ·对肝素及低分子量肝素过敏。 ·患有严重的肾病的胰腺病变、严重高血压、严重颅脑损伤的患者和术 后期患者。 ·正在使用维生素K拮抗剂治疗者。 正在使用维生素K 相对禁忌症：与氯苄噻唑啶、水杨酸酯或非甾体抗炎药、抗血小板药 物(潘生丁、苯磺唑酮等)联合使用。 潘生丁、苯磺唑酮等)
美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻 美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻 醉操作指南：
• 血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉； 血小板低于5 /mm3的病人不可实施椎管内麻醉； • 应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方 应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方 • • •
可进行椎管内麻醉； 椎管内导管拔除至少1 椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗； 椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1 椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方 可应用肝素； 椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应 停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。 停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。
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❖ 3. 完全无效 ① 导管脱出/误入静脉 ② 导管扭折/血块堵塞 ③ 硬膜外穿刺失败
❖ 4. 硬膜外穿刺失败原因 ① 病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，
穿刺点定位困难 ② 穿刺针误入椎旁肌群/其他组织而未察觉
下列情况应考虑放弃硬膜外阻滞
① 多次穿破硬脊膜 ② 误伤血管 出血多 / 误伤脊髓或脊神经 ③ 导管割断残留
❖⒉ 预防 ❖⒊穿破后处理 最好改麻醉方法 穿刺点在L2以下，可慎行脊麻
㈡ 误入血管
❖发生率：0.2～2.8% ❖预防措施： ① 导管正中置入，导管不宜过尖 ② 注药前轻回抽 ③ 试验剂量 ④ 警惕血染
㈢ 空气栓塞
原因:血管破裂+注入气体过多过快 进气量＞10ml，致死可能 ❖ 处理：
一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位， 防止气栓上行入脑，使气栓停留在右心房被心搏 击碎，避免形成气团阻塞
南京市大厂医院麻醉科
硬脊膜外阻滞
李楠
硬脊膜外阻滞
一、定义：将局麻药注射于硬脊膜外间隙， 阻滞脊N根部，使其支配的区域暂时性麻痹
分类：单次法、连续法
高位硬膜外阻滞： 中位硬膜外阻滞： 低位硬膜外阻滞： 骶管阻滞：
C5～T6 T6～12 腰部 骶裂孔
二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响
作用机制未明 ㈠ 局麻药作用的部位：
㈣ 应用局麻药的注意事项
1. 局麻药中加入肾上腺素 1:20万 / 1:40万
2. 局麻药的浓度和容量 3. 局麻药的混合使用 4. 注药方法 ①试验剂量：3ml，排除脊麻 试探耐受性 ②分次注药 或 一次注入预定量 ③追加维持量：首次总量的1/2～1/3
五、硬膜外间隙穿刺术
1. 体位
2. 穿刺点 体表标志: C7 T3 T7 L4
遇异感或疼痛，应退针观察，切忌注入局 麻药或插管，避免扩大损伤范围
及早治疗 ➢ 脱水 ➢ 皮质类固醇：
防止溶酶体破坏，减轻脊髓自体溶解 若鉴别困难宜按脊髓损伤对待
㈨ 硬膜外血肿
穿刺出血率：2～6% 血肿、并发症：0.0013～0.006% ❖原因：
穿刺、置管损伤 凝血功能障碍 抗凝治疗 ❖临床表现： 背痛、肌无力、括约肌障碍、截瘫
⒉ 脊髓损伤 轻重不等 横贯性伤害：
剧痛，一过性意识障碍，完全松弛性瘫痪 脊麻可掩盖截瘫症状
预后：重者截瘫，死亡
脊髓损伤早期与脊神经根损伤的鉴别
①“触电”/痛感；剧痛，一过性意识障 碍
②感觉障碍为主，“根痛”，很少运动 障碍
③感觉缺失仅限于1～2根，一致性
感觉障碍：比穿刺点低1～3节段
治疗措施： 预防为主 ：腰2以上穿刺尤应谨慎小心
椎旁阻滞 经根蛛网膜绒毛阻滞 弥散过硬膜进入蛛网膜下隙产生“延迟”的
脊麻
㈡ 局麻药在硬膜外间隙的扩散
1. 局麻药容量和浓度：质量关系 2. 注药速度 3. 体位 4. 身高 5. 年龄： 4～20y 6. 妊娠： 足月孕妇局麻药量1/3 7. 动脉硬化：神经元↓ 基质↓ 8. 其他：脱水 休克 恶液质
阿托品等
㈢ 常用局部麻醉药
局麻药 常用浓度 起效时间 维持时间 最大用量
（%） （min） （ h） （mg）
利多卡因 1～2
5～12 1.5
400
丁卡因 0.25～ 10～15 3～460 Nhomakorabea0.33
布比卡因 0.5～0.75 4～10 4～7
150
左旋布比 同布比卡因
罗哌卡因 0.5～0.75 同布比卡因
㈨ 硬膜外阻滞术中管理
1. BP↓ 快速输液 麻黄碱
2. 呼吸抑制：肋间肌、膈肌 颈、上胸部：小剂量、低浓度
3. 恶心呕吐 辅助药物、神经封闭、全麻
四、硬脊膜外阻滞的并发症
㈠ 穿破硬膜 ❖ ⒈ 原因 ⑴ 操作因素 ① 经验不足 ② 麻痹大意 ③ 用具不合适 ⑵ 病人因素 ① 多次硬膜外阻滞史 ② 脊柱畸形或病变 ③ 老年人、小儿 ④ 先天性硬膜菲薄：反复穿破
HR↓，心脏射血力↓
⑵ 药理性因素
局麻药吸收后，抑制平滑肌 ，阻滞β受体 CO↓
⑶ 局部因素
注药过快 ，脑脊液压↑ 血管张力及CO 反射 性↑
㈣ 硬膜外阻滞的影响
3. 呼吸系统的影响 ⑴ 阻滞平面 ⑵ 局麻药种类、浓度 ⑶ 老年、体弱、过度肥胖 ⑷ 其他：药物、手术操作、体位
4. 内脏的影响（BP） BP 60～70mmHg，肝血流减少26%
常规剂量局麻药，异常广泛的脊神经 阻滞，节段性，骶神经甚至低腰部 神经支配的区域，功能仍保持正常。
临床特点：缓慢发生，20～30min 硬膜外间隙广泛阻滞 硬膜下间隙广泛阻滞
㈧ 脊神经根或脊髓损伤
⒈ 脊神经根损伤 部位：后根 临床表现：根痛
感觉减退/消失 脑脊液冲击征 根痛3天内最剧，2W内缓解/消失 对症治疗，预后较好
5. 肌张力的影响
反射性松弛 选择性地阻滞运动神经末梢
三、硬脊膜外阻滞的临床应用
㈠ 适应证与禁忌证
❖ 适应证： 腹部、盆腔、下肢等部位的手术
颈部、上肢、胸部
❖ 禁忌证： 绝对禁忌证： 严重休克、穿刺部位感染、凝血机制异常 相对禁忌证： 严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良
㈡ 麻醉前访视和麻醉前用药 麻醉前访视 麻醉前用药：巴比妥类 / 苯二氮卓类
㈦ 硬膜外阻滞平面与范围的调节
1. 穿刺部位 2. 导管的位置和方向 3. 药物容量和注药速度 4. 体位：少 5. 病人情况：
婴幼儿 老年人 妊娠后期 病理因素
㈧ 硬膜外阻滞失败
❖ 1. 阻滞范围达不到手术要求 ① 穿刺点 ② 硬膜外间隙粘连 ❖ 2. 阻滞不全：痛 不松 ① 麻醉药的浓度、容量不足 ② 导管进入椎间孔，阻滞范围有限 ③ 导管在硬膜外间隙置入方向？
发生率：0.24% 临床表现：全无痛觉、低血压、意识丧
失、呼吸停止，甚至心跳骤停。
处理原则：维持病人循环及呼吸功能。
若神志消失，气管插管机械通气，加速输 液，血管收缩药等。 若循环功能维持稳定，30min后可清醒。 灌洗蛛网膜下隙 20min内
预防措施
①预防穿破硬膜 ②强调试验剂量
㈦ 异常广泛阻滞
3. 穿刺术: 直入法
侧入法
4. 硬膜外间隙的确定 阻力骤失 ：突破黄韧带 负压现象 ：悬滴法 玻管法
脑脊液（-）
㈥ 连续硬膜外阻滞置管方法
⒈ 步骤
① 测量 ② 置管 ③ 拔针 ④ 置管长度3～4cm ⑤ 注NS，回吸，固定
⒉ 注意事项
① 导管芯 ② 导管与穿刺针一并拔出 ③ 插管时异感、弹跳 ④ 导管全血 ⑤ 预防药液回流
房缺/室缺：左侧半俯卧位，防冠脉气栓 心脏停搏：心脏按压、心室穿刺抽气
㈣穿破胸膜：气胸、纵隔气肿 ㈤导管折断
❖ ⒈ 原因 ①穿刺针斜面切断 ②导管质量 ③拔管困难 ④导管折叠打结
㈥ 全脊麻
定义：行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬 膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时 发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入 蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞， 称全脊麻。
❖诊断：脊髓受压 奎肯试验、椎管造影、CT、MR
❖预后：早期诊断、尽快手术减压 ❖预防措施
㈩ 感染 （最严重）
⒈硬膜外间隙感染：葡萄球菌 ①污染药具 ②穿刺部位感染 ③其他感染灶细菌血行播散 ⒉蛛网膜下隙感染
阻滞后4h：脑脊膜炎 难发现细菌，抗生素
谢谢！！！
㈢ 硬脊膜外间隙的压力 负压
颈胸部＞ 腰部＞ 骶部 -
㈣ 硬膜外阻滞的影响
S的影响： ❖ 直接： ①一过性脑脊液压↑，注药过快会 短时间头晕 ②局麻药逾量/注入静脉丛会引起惊厥 ③连续硬膜外阻滞时累积性吸收比骤然注入
超量药物易耐受 ❖ 间接：阻滞后低血压引起
㈣硬膜外阻滞的影响
2.心血管系统的影响 ⑴ 神经性因素 ① 阻滞交感N传出纤维 ，血管扩张 ② 平面高于T4 ， 心交感N纤维麻痹，