麻醉操作(硬膜外麻醉)
硬膜外穿刺操作流程及评分标准
硬膜外穿刺操作流程及评分标准硬膜外穿刺是一种常见的神经外科操作，用于诊断和治疗脑部疾病。
本文将介绍硬膜外穿刺的操作流程以及评分标准。
一、硬膜外穿刺操作流程1. 术前准备在进行硬膜外穿刺操作之前，需要进行充分的术前准备工作。
首先，检查病人的病历，了解其病史和相关检查结果。
然后，与病人进行沟通，解释手术的目的、风险以及可能的并发症。
最后，准备所需的器械和消毒物品。
2. 麻醉进行硬膜外穿刺术前，需要对病人进行麻醉。
通常采用局部麻醉，在穿刺部位注射局麻药使其麻木。
有时也会采用全麻，根据具体情况进行选择。
3. 硬膜外穿刺操作（1）定位：使用CT或者X射线等影像学技术，确定穿刺点位置。
通常选择腰椎区域进行穿刺。
（2）消毒：用消毒剂对穿刺点进行彻底消毒，以防感染。
（3）局麻：在穿刺点上进行局部麻醉，使其麻木。
（4）穿刺：医生使用穿刺针沿着硬膜外腔的中线进行穿刺，直到听到或感觉到腰骶隔的阻力，表示已经穿透了硬脑膜。
（5）放置导管：穿刺针穿过硬脑膜后，医生将导管通过穿刺针插入硬膜外腔。
（6）注入药物：通过导管，医生注入药物，用于治疗或者采集脑脊液进行检查。
（7）结束操作：完成操作后，医生逐步将导管拔出，并进行局部处理，如敷药等。
4. 观察和护理完成硬膜外穿刺操作后，病人需要进行观察和护理。
护理人员应当密切观察病人的生命体征，如血压、心率、意识状态等。
同时还需要注意防止感染，保持穿刺点的清洁，避免剧烈活动等。
二、评分标准对于硬膜外穿刺操作的评分标准可以有多种衡量指标，下面是其中一种常见的评分标准。
1. 操作时间：从开始穿刺到结束穿刺的时间，操作时间越短越好。
2. 穿刺成功率：成功穿刺且无并发症的比例，穿刺成功率越高越好。
3. 并发症发生率：穿刺过程中发生的并发症的比例，如脑脊液漏、感染等。
并发症发生率越低越好。
4. 疼痛评分：病人在穿刺过程中或术后的疼痛评分，评分越低越好。
5. 麻醉效果评估：麻醉效果的评估，如麻醉成功率、麻醉时长等指标。
硬膜外麻醉
类
骶管骶裂孔
一、概述
局麻药作用的途径：
①椎旁阻滞 ②经根蛛网膜绒毛阻滞 ③弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻
一、概述
神经纤维阻滞顺序:自主神经 a感觉神经 a运动神经 a本体神经 血管舒缩 a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a 本体
消退顺序相反
一、概述
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 影响局麻药扩散因素： 局麻药容量和浓度：质量关系 注药速度 体位 身高 年龄： 4～20y 妊娠： 足月孕妇局麻药量1/3 动脉硬化：神经元↓ 基质↓ 其他：脱水 休克 恶液质
①穿刺点离手术部位太远
②多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现 粘连
五、硬膜外麻醉的临床应用
——失败原因
阻滞不完全
①麻醉药的浓度和容量不足
②导管在硬膜外间隙未能按预期方向 插入
五、硬膜外麻醉的临床应用
——失败原因
完全无效
①导管脱出或误人静脉
②导管扭折或被血块堵塞 ③硬膜外穿刺失败
五、硬膜外麻醉的临床应用
绝对禁忌证：严重
适应症：下 腹部、盆部、 肛门与会阴、 下肢手术
染、穿刺部位有感染、 脊柱畸形、CNS疾病、 腹内压较高、凝血机 适应症 制异常
禁忌症
相对禁忌证： 严重贫血、高 血压及心脏代 偿功能不良、 呼吸困难
五、硬膜外麻醉的临床应用
——麻醉前准备
麻醉前访视：⑴
禁忌证？⑵ 何种脊麻？局麻药？体位？ 穿刺点？⑶ 麻醉过程可能出现的问题？
全脊麻 异常广泛阻滞
并发症
脊神经或脊髓损伤
硬膜外血肿 感染
导管折断
七、硬膜外麻醉的并发症
——1，穿破硬膜
操作因素 初学者 麻痹大意 用具不合适 多次穿刺 脊柱畸形 硬膜菲薄 钙 化 小 儿 改麻醉方式
医院麻醉科硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉
医院麻醉科硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉连续硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法。
麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。
采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。
【适应证】主要适用于腹部以下的手术，也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术。
近年来，硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉；硬膜外腔注药应用于疼痛治疗。
【禁忌证】基本上与脊麻相同。
【操作方法】1.穿刺间隙选择（见下表）手术名称穿刺间隙颈部及上肢手术 C7-T1↑胸部手术（乳房手术等） T2-3↑，T3-4↑，T4-5↑胃、胆道、肝、脾、胰等上腹部手术 T91-0↑肾、输尿管及肠手术 T10-11↑阑尾手术 T11-12↑,T12-L1↑盆腔手术（包括膀胱、直肠、子宫） L2-3↓或L2-3↑阴道、下肢、肛门会阴手术 L2-3↓,L3-4↓2.体位：同脊麻。
3.定位：（1）平髂嵴最高点为腰4棘突或腰4-5间隙。
（2）平两肩胛角为胸7棘突或胸7-8间隙。
（3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。
4.消毒：术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4椎体，侧达双侧腋中线，铺手术巾。
5.穿刺前检查硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外用生理盐水冲洗。
6.穿刺方法：（1）直入法：取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉，换9号针开皮并探明方向，左手拇指固定皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持针，左手持针身，右手持针柄，缓慢前行，经棘上韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水１ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失，或有明显突破感，注入盐水无阻力，证明针尖已达硬膜外腔。
（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。
《硬膜外麻醉》PPT课件
解 剖 结解构剖构造
神 经 支 配 区 域
体位
间隙选择、局麻
间 隙 选 择
局部麻醉
硬膜外针刺入皮肤棘上及棘间韧带
硬
膜
到达黄韧带
外
穿 刺
判断是否进入硬膜外腔
视频
置管
药物注射
实验剂量 追加剂量 维持剂量
阻滞过程
药液扩散较慢，起效5～ 7 min，12～20min 完 善 。
扩散速 度
A
不足
B
运动神经的阻滞不如腰麻 完善，但肌肉松弛满意。 平面比感觉神经阻滞低 3～4节。
C
交感神经、温、痛、触、 运动神经肌肉运动、压 力感觉、本体感觉。
神经阻 滞程序
D
阻滞类 型
压力和本体感觉一般未 阻滞
并发症
麻醉中并发症
麻醉中
1 恶心、呕吐 2 血压下降 3 毒性反应 4 呼吸抑制
5 全脊椎麻醉
麻醉后并发症
背景
目
解剖构造
录
操作方法
并发症
背景
定义 硬。脊膜外神经阻滞麻醉 ，将局麻药 注射到硬膜外腔，使部分脊神经暂时 麻痹,受其支配区域出现麻醉效应。
无痛、无觉
患者术中必须做到没有疼痛，没有不 适感觉
不动
消除患者运动的能力，便于手术的进 行
适应症和禁忌症
适 应 症 ：除头颅以外各部位手术
禁忌症：
01
头痛
尿潴留
脊神经根损伤 硬膜外血肿、 导管拔出困难 或折断
脓肿
小结
了解硬膜外麻醉的定义、解剖构造 重点掌握操作过程、并发症 课后预习并发症的防范及处理方法
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硬膜外麻醉操作最佳规程11
硬膜外麻醉操作最佳规程陈博言李润林江都市人民医院麻醉科对于符合硬膜外麻醉适应症的患者，我们麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。
影响硬膜外麻醉效果的主要因素为穿刺点的选择、局麻药的容积和剂量、病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式。
在临床上也可观察到一些影响如：穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少。
另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适。
如何使硬膜外麻醉操作步骤达到最优化的程度，我们可试图从以下开始：一、开放静脉输液通道，作好急救准备。
二、体位硬膜外麻醉的常用体位是侧卧位。
孕妇硬膜外麻醉一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度向右旋。
麻醉试验剂量在硬膜外麻醉穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，应考虑药液的重力影响；若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧可在下方，如阑尾切除术的麻醉体位可取右侧卧位。
高位硬膜外麻醉应取左侧卧位，因为大多数麻醉医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。
还可在手术开始前通过调整体位来达到阻滞平面。
如若为左（或右）侧手术，则将体位调至左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）于手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。
这同样是利用了局麻药的重力作用。
三、穿刺点的选择以手术部位的中心为依据，根据脊神经解剖特点和体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。
四、无菌术硬膜外隙严防感染，硬膜外麻醉严格执行无菌原则。
例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉台上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳头端应高于尾端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌洞巾等。
五、穿刺路径硬膜外麻醉按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法。
正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。
穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。
六、穿刺针头斜面方向这一因素常常被忽视，但它对麻醉后腰痛确有一定影响。
硬膜外麻醉的操作常规与意外并发症处理
硬膜外麻醉的操作常规与意外并发症处理-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN硬膜外麻醉[1]适应证：上腹部至下肢手术；一般情况良好，可不受年龄限制。
[2]、麻醉前准备1、术前禁食、禁水6小时。
2、准备好急救器具及药品。
[3]、操作方法①体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。
若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。
②穿刺点：根据手术范围选择间隙。
两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。
③穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。
在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。
待穿刺针固定，改双手进针，阻力消失表示针入硬脊膜外腔，。
也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜至硬膜外腔。
此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。
④调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、脊柱弯曲以及病人的身高、病理生理如腹内压增高等。
其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。
[4]、意外与并发症的预防及处理①低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。
处理方法：加快输液速度，吸氧，麻黄素6mg、10mg iv，或者多巴胺2mg 3mg iv.。
合并心率减慢阿托品、 iv。
②呼吸抑制：麻醉平面超过T4甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。
平面超过C4则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。
处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时支持循环。
③恶心呕吐：因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。
硬膜外麻醉PPT医学课件
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硬膜外腔解剖
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Subarachnoid space Subdural space Epidural space
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Page 7
适应证和禁忌证
• 适应证：除头颅以外各部位手术 • 禁忌证： • 1.绝对禁忌症：不合作、局部皮肤感染、凝血障碍、低血
神经和脊髓表面。 （二）神经阻滞顺序
交感神经——感觉神经——运动神经
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操作：1.体 位
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2. 穿刺置管 选择穿刺点 （高位、中位、 低位、骶管）
选穿刺间隙
局麻，透皮
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• 将硬膜外针刺 入皮肤棘上及 棘间韧带及黄 韧带。
• 判断进入硬膜 外腔
• 置管
（呼吸抑制）
Respiratory Arrest （呼吸骤停）
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（5）过敏反应 (allergic response )
发生率低、占不良反应的2%，主要是酯类局麻药(p氨基苯甲酸)，酰胺类很少。
临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛 治疗： • 肾上腺素皮下或静脉注射 • 激素、抗组胺药治疗 • 控制低血压、维持基本生命功能
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阻滞过程： （1）药液扩散较慢，起效5～7min，12～20min完
善。 （2）神经阻滞程序：交感神经、温、痛、触、运
动神经、肌肉运动、压力感觉、本体感觉。 （3）运动神经的阻滞不如腰麻完善，但肌肉松弛
满意。平面比感觉神经阻滞低3～4节。 （4）压力和本体感觉一般未阻滞。
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硬膜外麻醉操作最佳规程
硬膜外麻醉操作最佳规程陈博言李润林江都市人民医院麻醉科对于符合硬膜外麻醉适应症的患者，我们麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。
影响硬膜外麻醉效果的主要因素为穿刺点的选择、局麻药的容积和剂量、病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式。
在临床上也可观察到一些影响如：穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少。
另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适。
如何使硬膜外麻醉操作步骤达到最优化的程度，我们可试图从以下开始：一、开放静脉输液通道，作好急救准备。
二、体位硬膜外麻醉的常用体位是侧卧位。
孕妇硬膜外麻醉一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度向右旋。
麻醉试验剂量在硬膜外麻醉穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，应考虑药液的重力影响；若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧可在下方，如阑尾切除术的麻醉体位可取右侧卧位。
高位硬膜外麻醉应取左侧卧位，因为大多数麻醉医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。
还可在手术开始前通过调整体位来达到阻滞平面。
如若为左（或右）侧手术，则将体位调至左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）于手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。
这同样是利用了局麻药的重力作用。
三、穿刺点的选择以手术部位的中心为依据，根据脊神经解剖特点和体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。
四、无菌术硬膜外隙严防感染，硬膜外麻醉严格执行无菌原则。
例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉台上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳头端应高于尾端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌洞巾等。
五、穿刺路径硬膜外麻醉按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法。
正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。
穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。
六、穿刺针头斜面方向这一因素常常被忽视，但它对麻醉后腰痛确有一定影响。
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8
禁忌症
1、不能合作者。
2、穿刺部位有感染者。
3、有凝血障碍者。
4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。
5、严重低血容量者
5
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根据手术需要选择间隙为穿刺点，带无菌手套后以穿刺点为中心消毒，范围为向头、尾延伸3个棘突，左右至腋后线。消毒后铺无菌孔巾
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将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖遇到坚韧感时，接有2～3ml水和空气的玻璃注射器，气泡压缩试验阳性，说明触及黄韧带。继续进针，遇有阻力突然消失，注射器中气泡未被压缩，回吸无脑脊液流出，注入时无阻力，表示针尖已进入硬膜外间隙
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经穿刺针将导管插入到硬膜外腔，导管出针口时应小心慢进。导管穿过针口3～5cm时，一手顶住导管，一手将穿刺针退出。硬膜外导管长度以3～4cm为宜
6
问
题
适应症：
1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。
2、也可用于颈部、上肢及胸壁的手术，但操作技术要求较高，麻醉管理也较复杂，现已较少应用。
3、各种手术后镇痛及分娩镇痛。
技能操作（麻醉科）评分标准（50分）
硬膜外麻醉
单位： 姓名： 得分：
程序
规范项目
分值
得分
操
作
前ห้องสมุดไป่ตู้
准
备
操作前患者建立静脉输液通道，上心电监护。
注意核对病人、手术部位和术前用药。
4
器械准备：硬膜外腔麻醉穿刺包，2%利多卡因5 ml，生理盐水，络合碘等
4
操作者着装整洁，带口罩帽子
1
操
作
流
程
病人常取侧卧位，要求两肩和两髂嵴的连线相互平行，并与地平线垂直。令病人俯首抱膝，使腰部屈曲。