硬膜外麻醉
医院麻醉科硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉
医院麻醉科硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉连续硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法。
麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。
采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。
【适应证】主要适用于腹部以下的手术，也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术。
近年来，硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉；硬膜外腔注药应用于疼痛治疗。
【禁忌证】基本上与脊麻相同。
【操作方法】1.穿刺间隙选择（见下表）手术名称穿刺间隙颈部及上肢手术 C7-T1↑胸部手术（乳房手术等） T2-3↑，T3-4↑，T4-5↑胃、胆道、肝、脾、胰等上腹部手术 T91-0↑肾、输尿管及肠手术 T10-11↑阑尾手术 T11-12↑,T12-L1↑盆腔手术（包括膀胱、直肠、子宫） L2-3↓或L2-3↑阴道、下肢、肛门会阴手术 L2-3↓,L3-4↓2.体位：同脊麻。
3.定位：（1）平髂嵴最高点为腰4棘突或腰4-5间隙。
（2）平两肩胛角为胸7棘突或胸7-8间隙。
（3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。
4.消毒：术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4椎体，侧达双侧腋中线，铺手术巾。
5.穿刺前检查硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外用生理盐水冲洗。
6.穿刺方法：（1）直入法：取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉，换9号针开皮并探明方向，左手拇指固定皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持针，左手持针身，右手持针柄，缓慢前行，经棘上韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水１ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失，或有明显突破感，注入盐水无阻力，证明针尖已达硬膜外腔。
（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。
硬膜外麻醉的护理
随访时间
随访时间应根据患者的具 体情况和医生的建议来确 定，一般应在出院后的一 周内开始。
家庭护理与自我管理建议
家庭护理
在出院后，患者应在家中进行适当的休息和 活动，避免剧烈运动和过度劳累。同时，应 注意保持伤口部位的清洁和干燥，避免感染 。
自我管理建议
患者应保持良好的生活习惯，如规律作息、 合理饮食、适当锻炼等，以促进身体的恢复 。同时，应遵医嘱按时服药，并注意观察病 情变化，如有异常应及时就医。
生素治疗。
神经损伤
观察患者肢体感觉和运 动功能，如出现异常应
及时通知医生处理。
尿潴留
鼓励患者术后尽早排尿 ，如出现尿潴留，可采 取诱导排尿、留置尿管
等措施。
05
硬膜外麻醉出院指导
出院后注意事项与随访计划
定期随访
在出院后的一段时间内， 应定期进行随访，以便及 时了解患者的恢复情况。
注意事项
在随访期间，应注意观察 患者的生命体征、伤口愈 合情况等，并告知患者如 有异常应及时就医。
04
硬膜外麻醉术后护理
术后疼痛管理与舒适护理
01
02
03
疼痛评估
采用数字评分法、文字描 述法等对术后疼痛进行评 估，了解患者疼痛程度。
疼痛干预
根据患者疼痛程度，采取 相应的干预措施，如药物 治疗、物理治疗等。
舒适护理
提供舒适的病房环境，保 持患者体位舒适，避免局 部受压。
术后饮食与活动指导
饮食指导
根据患者的具体情况，遵医嘱给予适当的术前用药，如镇静剂、抗胆碱能药物等 。
禁食禁饮指导
告知患者术前需禁食、禁饮的时间和原因，避免因误食误饮导致术中并发症。
03
硬膜外麻醉术中护理
硬膜外麻醉的护理
定期开展质量检查和评估工作
定期检查
定期对硬膜外麻醉护理工作进行 检查，包括对医护人员的操作、 患者的生命体征、护理记录等进 行检查，确保各项工作的规范性 和安全性。
问题反馈与整改
针对检查中发现的问题，及时反 馈并要求整改，确保问题得到及 时解决，提高护理质量。
质量评估与持续改
进
定期对硬膜外麻醉护理质量进行 评估，根据评估结果进行持续改 进，不断提高护理质量和服务水 平。
01
02
03
确定穿刺点
根据手术部位和患者情况 选择合适的穿刺点，并进 行消毒。
进行穿刺
通过穿刺点进行硬膜外穿 刺，成功后插入导管。
注入局麻药
通过导管注入适量局麻药 ，根据手术要求控制麻醉 平面。
硬膜外麻醉操作流程
观察效果
观察患者的反应和麻醉效果，确 保手术顺利进行。
术后镇痛
根据需要给予术后镇痛药物，减 轻患者疼痛感。
01
专业技能培训
定期组织硬膜外麻醉相关知识和技能的培训，提高医护人员对硬膜外麻
醉的认知和操作水平。
02
职业道德教育
加强医护人员的职业道德教育，提高其责任心和职业素养，确保患者安
全和舒适。
03
紧急情况处理培训
针对硬膜外麻醉可能出现的紧急情况，如过敏反应、呼吸循环紊乱等，
进行紧急处理培训，提高医护人员应对能力。
完善护理流程和规范操作标准
制定详细的护理流程
包括术前评估、麻醉操作、术后护理等各个环节，确保每个步骤都有明确的操作标准和流 程。
规范操作标准
对硬膜外麻醉的各项操作制定规范的操作标准，包括穿刺技术、药物使用、生命体征监测 等，确保操作的准确性和安全性。
硬膜外麻醉的护理
汇报人：
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目录
硬膜外麻醉介绍硬膜外麻醉的护理硬膜外麻醉的并发症及处理硬膜外麻醉的护理实践硬膜外麻醉的未来展望
01
CHAPTER
硬膜外麻醉介绍
硬膜外麻醉是一种常用的局部麻醉方法，通过在硬膜外间隙注射局麻药，阻断脊神经的传导功能，达到麻醉效果。
硬膜外麻醉具有以下特点
麻醉效果良好：局麻药在硬膜外间隙弥散性好，可以提供良好的肌肉松弛和镇痛效果。
02
CHAPTER
硬膜外麻醉的护理
对患者进行心理疏导，减轻其紧张情绪，并告知麻醉过程及注意事项。
心理护理
确认患者病史
术前禁食
了解患者的病史，包括慢性疾病、过敏史等，以避免麻醉过程中出现不良反应。
告知患者麻醉前需禁食，以避免麻醉过程中出现呕吐、误吸等情况。
03
02
01
在麻醉过程中，密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，以确保患者生命安全。
预防术后并发症的发生，如感染、硬膜外血肿等。
预防并发症
03
CHAPTER
硬膜外麻醉的并发症及处理
总结词
ห้องสมุดไป่ตู้
硬膜外麻醉后头痛是常见的并发症之一，通常表现为枕部或额部疼痛，可能伴随恶心、呕吐等症状。
详细描述
头痛可能是由于穿刺部位渗漏、感染、硬膜外血肿、脑脊液漏等原因引起。症状通常在术后出现，可持续数天至数周不等。为减轻症状，建议采取平卧位，避免颈部屈曲和剧烈运动，同时可使用非处方止痛药。若症状持续或加重，应尽快就医。
术后护理
硬膜外麻醉术后，护理人员需要对患者进行术后护理，包括疼痛管理、生命体征监测、饮食指导等，确保患者顺利康复。
硬膜外麻醉的护理质量需要定期进行评估，通过收集患者反馈、检查护理记录等方式，发现存在的问题和不足，制定改进措施。
硬膜外麻醉是怎样的？
硬膜外麻醉是怎样的？硬膜外麻醉指的是硬膜外间隙阻滞麻醉，通过向硬膜外腔注入局麻药物，能对脊神经根予以阻滞，暂时麻痹支配区域。
经简要阐述什么是硬膜外麻醉、硬膜外麻醉副作用和禁忌症、适应征和操作规范等，能进一步阐明表现出硬膜外麻醉是什么样的。
1什么是硬膜外麻醉一般普通的腰麻均是以腰椎穿刺的方式进行，向脊髓腔内注入麻醉药物，能起到麻醉的目的。
而硬膜外麻醉的开展则是在以往腰麻的基础上进行穿刺，但穿刺深度直达脊髓腔平面，不会进入脊髓腔，通过在脊髓腔外的间隙中注入麻药，能起到麻醉的目的[1]。
持续给药为硬膜外麻醉的优势，能对置管予以保留，将麻醉时间延长，使感染及受损情况的发生降低。
2硬膜外麻醉的副作用是什么，会对大脑产生影响吗？硬膜外麻醉后的并发症具体体现在以下几方面？：（1）将硬膜穿破。
（2）导管或穿刺针误入血管，此情况通常都会被及时发现，然而有时小血凝块堵塞导管开口回吸无血，局麻药物会向血管内直接注入出现毒性反应。
（3）空气栓塞，其原因是硬膜外血管受穿刺针影响，注气试验为气体进入循环提供了途径，但若进入量不低于10毫升，则容易引发患者死亡[2]。
（4）导管折断。
（5）将胸膜穿破。
（6）全脊麻：未及时发现导管或穿刺针误入蛛网膜下腔，向蛛网膜下腔内注入不低于脊麻数倍量的局麻药物，从而易导致异常阻滞情况发生，具体表现包括低血压、全身脊神经支配区域未出现疼痛感、呼吸停止和意识丧失等。
在注药后上述症状均会出现，如果未能予以及时有效处理，则易导致心脏骤停情况发生。
（7）异常广泛的阻滞：并不是全脊麻阻滞有交广范围，然而仍有节段性。
（8）脊髓或神经根受损。
（9）硬膜外血肿，此情况虽然并不多见，然而其是导致硬膜外麻醉伴截瘫发生的主要因素。
（10）蛛网膜下隙感染与硬膜外间隙感染。
对大脑影响方面，若硬膜外麻醉开展正确，且患者未出现任何并发症情况，则不会对大脑产生影响。
3硬膜外麻醉禁忌症、适应征并非所有患者均可行硬膜外麻醉，需根据患者具体情况而定，禁忌症如下：（1）若患者伴低血容量、休克等症状，则不建议实施硬膜外麻醉，能进一步加剧病情恶化。
关于硬膜外麻醉，你了解多少
关于硬膜外麻醉，你了解多少硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia）是一种重要的局部麻醉方式，这种麻醉技术在许多临床手术中得到了广泛的应用，主要通过对腰部的硬膜外腔进行麻醉药物的注入，阻止神经传导，以达到麻醉的效果。
其独特的注射位置和方法使硬膜外麻醉具有一系列的优势，这里就带大家一起来了解硬膜外麻醉的优势及操作方法。
一、硬膜外麻醉的优势1.安全性高。
与传统的脊髓腔内麻醉相比，硬膜外麻醉的应用在操作上更加安全，更少有可能损伤到脊髓，从而减少了由此产生的风险。
麻醉药物的注入地点位于硬膜外腔，这是一个围绕脊髓的自然空间，充满了脂肪和血管，其毗邻的硬膜形成了一个有效的防护壁，防止麻醉药物进入脊髓腔。
2.持续麻醉效果好。
通过在硬膜外腔内留置一根特殊的导管，麻醉医生可以在手术过程中或者手术之后，根据需要，持续或间断地注入麻醉药物，以延续或加强麻醉效果。
这样的操作方式，不仅适合进行持续时间较长的手术，也适合那些需要长时间的疼痛控制，如术后疼痛管理或者剖宫产手术的镇痛。
3.硬膜外麻醉相比于全身麻醉，对医疗设备的需求较低，而且成本也相对较低。
全身麻醉需要复杂的设备和高度训练的团队，以监控和维持患者的生命体征，而硬膜外麻醉则只需专业的麻醉师进行操作，并使用相对简单的设备即可。
这在资源有限的环境中，为提供优质的麻醉服务提供了可能。
4.硬膜外麻醉对血液循环的影响相比于蛛网膜下腔麻醉来说比较小，这对于一些心脏病、高血压病等有基础性疾病的病人来说，是更安全的选择。
其麻醉的持续时间相对来说也比较长，这给疼痛的控制提供了更多的可能性。
5.硬膜外麻醉并不仅限于用于外科手术。
它的应用范围正在不断扩大，包括在慢性疼痛管理、助产以及一些特定的内科治疗等领域都有其身影。
一些初步的研究表明，在进行心脏内科治疗，以及一些如椎间盘突出的微创治疗时，也可以使用硬膜外麻醉，尽管这些领域的临床经验目前还不丰富，但预示着硬膜外麻醉未来可能会有更广泛的应用。
硬膜外腔麻醉的名词解释
硬膜外腔麻醉的名词解释硬膜外腔麻醉（epidural anesthesia）是一种麻醉方法，通过将麻药注射到硬膜外腔，实现对神经传导的阻断，达到麻醉效果。
它是一种常用于疼痛管理和手术麻醉的技术，广泛应用于产科、疼痛科和麻醉科等领域。
1. 硬膜外腔麻醉的基本原理硬膜外腔麻醉的基本原理是通过在硬膜外腔注射麻药，将其扩散到神经根，从而阻断神经传导和产生局部麻醉效果。
硬膜外腔指的是脊髓硬膜与椎骨之间的空腔，麻药通过穿刺技术进入硬膜外腔空间，与硬膜内的脊髓神经根相互作用。
2. 硬膜外腔麻醉的优点硬膜外腔麻醉相比其他麻醉方法具有一些独特的优点。
首先，它可以提供持续的疼痛缓解，对于术后疼痛管理和产程疼痛控制非常有效。
其次，硬膜外腔麻醉的局部麻醉效果较好，病人在手术过程中能够保持清醒，同时能够有效地控制术后痛感。
此外，硬膜外腔麻醉的并发症较少，术后康复较快。
3. 硬膜外腔麻醉的应用领域硬膜外腔麻醉的应用领域十分广泛。
在产科中，硬膜外腔麻醉常用于分娩镇痛，可以缓解产程中的疼痛，并提供疼痛缓解至少几个小时。
在手术中，硬膜外腔麻醉可以用于骨科手术、腹部手术、胸部手术等，能够提供良好的术中和术后疼痛缓解。
此外，硬膜外腔麻醉还可以用于慢性疼痛管理，如脊柱退行性病变、癌痛等。
4. 硬膜外腔麻醉的操作方法硬膜外腔麻醉的操作涉及穿刺技术，需要有经验的麻醉医生进行。
首先，患者需要在躺平的状态下，常常是左右侧卧位，暴露背部腰椎部位。
医生会进行皮肤消毒，然后通过穿刺针将麻药导管插入硬膜外腔。
在确认导管位置后，注射局部麻药，使其扩散到硬膜外腔中神经根，并达到理想的麻醉效果。
5. 硬膜外腔麻醉的风险和并发症与任何麻醉方法一样，硬膜外腔麻醉也有一定的风险和并发症。
常见的并发症包括头痛、呕吐、恶心和镇痛效果不佳等。
此外，少数情况下可能发生感染、神经根或脊髓损伤等严重并发症。
因此，在进行硬膜外腔麻醉时，需要医生进行全面评估，选择适当的病人和合适的技术，以保证安全和疗效。
硬膜外腔阻滞麻醉
硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞麻醉是一种常见的麻醉技术，广泛应用于手术过程中的麻醉管理。
本文将详细介绍硬膜外腔阻滞麻醉的原理、操作过程以及临床应用方面的注意事项。
一、原理介绍硬膜外腔阻滞麻醉是通过向硬膜外腔注射麻醉药物，在硬膜外腔形成局部麻醉的效果，并将腰麻药物通过网膜孔向上行进，达到局部麻醉的目的。
其原理类似于腰麻，但操作更简单，风险较小。
二、操作过程1. 准备：患者采取侧卧位，暴露腰椎区域，皮肤消毒和铺盖无菌巾。
2. 局部麻醉：使用1%普鲁卡因或2%利多卡因混合溶液进行局部麻醉，通常在L3-L4水平或L4-L5水平进行。
3. 放置导管：经皮下组织和黏膜层后，穿刺硬膜外腔，并放置硬膜外导管。
导管尖端通常选择大开口，便于药物扩散。
4. 验血性：经导管向外抽吸少量脑脊液，用于鉴别导管是否正确放置。
5. 给药：通过导管向硬膜外腔注射麻醉药物，如布比卡因或罗哌卡因。
注射速度要缓慢，避免意外和副作用。
6. 监测：记录患者的血压、心率、呼吸等生命体征，并严密观察麻醉效果的达到。
三、临床应用注意事项1. 适应症：硬膜外腔阻滞麻醉适用于常见的手术，如腹部手术、盆腔手术等。
对于无离子型低渗麻醉剂过敏的患者特别适用。
2. 禁忌症：对麻药过敏，严重出血倾向，严重感染等情况下禁止使用硬膜外腔阻滞麻醉。
3. 风险：尽管硬膜外腔阻滞麻醉风险较小，但仍有罕见的并发症，如肌肉松弛、尿潴留、脑脊液漏、神经根损伤等。
4. 治疗观察：对于硬膜外腔阻滞麻醉后的患者，麻醉医生需要密切观察患者血压、心率等生命体征的变化，并对患者进行血糖、电解质等常规检测。
总结：硬膜外腔阻滞麻醉是一种安全有效的麻醉技术，在手术中发挥了重要的作用。
通过理解其原理和正确操作，临床医生可以更好地应用硬膜外腔阻滞麻醉，为患者提供更好的手术体验和麻醉效果。
然而，麻醉的具体方案仍需根据患者情况和手术类型进行个体化选择，以确保手术的安全和有效。
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类
骶管骶裂孔
一、概述
局麻药作用的途径：
①椎旁阻滞 ②经根蛛网膜绒毛阻滞 ③弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻
一、概述
神经纤维阻滞顺序:自主神经 a感觉神经 a运动神经 a本体神经 血管舒缩 a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a 本体
消退顺序相反
一、概述
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 影响局麻药扩散因素： 局麻药容量和浓度：质量关系 注药速度 体位 身高 年龄： 4～20y 妊娠： 足月孕妇局麻药量1/3 动脉硬化：神经元↓ 基质↓ 其他：脱水 休克 恶液质
①穿刺点离手术部位太远
②多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现 粘连
五、硬膜外麻醉的临床应用
——失败原因
阻滞不完全
①麻醉药的浓度和容量不足
②导管在硬膜外间隙未能按预期方向 插入
五、硬膜外麻醉的临床应用
——失败原因
完全无效
①导管脱出或误人静脉
②导管扭折或被血块堵塞 ③硬膜外穿刺失败
五、硬膜外麻醉的临床应用
绝对禁忌证：严重
适应症：下 腹部、盆部、 肛门与会阴、 下肢手术
染、穿刺部位有感染、 脊柱畸形、CNS疾病、 腹内压较高、凝血机 适应症 制异常
禁忌症
相对禁忌证： 严重贫血、高 血压及心脏代 偿功能不良、 呼吸困难
五、硬膜外麻醉的临床应用
——麻醉前准备
麻醉前访视：⑴
禁忌证？⑵ 何种脊麻？局麻药？体位？ 穿刺点？⑶ 麻醉过程可能出现的问题？
全脊麻 异常广泛阻滞
并发症
脊神经或脊髓损伤
硬膜外血肿 感染
导管折断
七、硬膜外麻醉的并发症
——1，穿破硬膜
操作因素 初学者 麻痹大意 用具不合适 多次穿刺 脊柱畸形 硬膜菲薄 钙 化 小 儿 改麻醉方式
原因 病人因素
预防 穿破后处理
七、硬膜外麻醉的并发症
—2，穿刺针或导管误入血管 发生率0.2%～2.8%，尤其是足月妊娠 预防：
五、硬膜外麻醉的临床应用
六、硬膜外麻醉的影响 七、硬膜外麻醉的并发症
一、概述
定义
硬膜外麻醉(Epidural Block)指将局部麻
醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经
根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，
称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外
麻醉。
一、概述
方法
单次法 连续法
一、概述
高位C5～T6 分 中位T6～T12 低位T12 ～ L5
五、硬膜外麻醉的临床应用
——试验剂量的目的 确定是否进入蛛网膜下隙 确定是否进入血管 确定患者对该局麻药的耐受性 确定阻滞平面范围以决定第二次给药容 量
五、硬膜外麻醉的临床应用
硬膜外 穿刺失败
达不到手术 要求
失败原因
阻滞不完全
完全无效
五、硬膜外麻醉的临床应用
——失败原因
达不到手术要求
反射性松弛 选择性地阻滞运动神经末梢
六、硬膜外麻醉的影响（四）
硬膜外麻醉术中管理： 1. 血压下降 快速输液与给予麻黄碱 2. 呼吸抑制：肋间肌、膈肌抑制 穿刺点在颈、上胸部：小剂量、低浓度 3. 恶心呕吐 血压处理、辅助药物、神经封闭、全麻
七、硬膜外麻醉的并发症
穿破硬膜
误入血管 空气栓塞
穿破胸膜或后腹膜
2 3 4注药前应回抽
常规注入试验量
七、硬膜外麻醉的并发症
-—3，空气栓塞
原因:血管破裂
处理:一旦诊断为静脉气栓，应臵病人 于头低左侧卧位，不仅可防止气栓上行 入脑，还可使气栓停留在右心房被心搏 击碎，避免形成气团阻塞
——穿破胸膜或后腹膜
七、硬膜外麻醉的并发症
三、穿刺术
直入法
穿刺法
侧入法
三、穿刺术
进入硬膜外间隙的确定方法
阻力突然消 失
负压现象
阻力突然消失
皮肤
推动注射器 时有弹回的 阻力感，空 气泡被压缩
皮下组织
棘上韧带
棘间韧带
落空感，推动 注射器时阻力 消失，空气泡 不被压缩，回 抽无脑脊液
黄韧带 硬膜外腔 蛛网膜下腔
阻 力 逐 渐 增 大
硬 脊 膜
硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia
泰州市人民医院麻醉科
教学要求：
掌握 熟悉
硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉
常见并发症及其防治。
硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症、
硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、
平面调节、麻醉管理和注意事项。
了解
小儿硬膜外阻滞 骶管阻滞的方法及注意事项
教学内容：
一、概述 二、解剖 三、穿刺术 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
二、解剖
脊髓从内至外三层被膜，分别为软膜、蛛网 膜和硬膜。 软膜：含稠密血管分支（又称血管膜） 蛛网膜：薄，与硬膜间有硬膜下间隙， 与软膜间有蛛网膜下腔。 硬膜：致密，血供少，刺破需长时间愈合。 厚度：颈>胸>腰骶
二、解剖
二、解剖
胎儿３个月时脊髓与椎管等长，以后椎管生 长较快，新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于 L1~L2。 由于不等速生长，腰骶神经根需斜行才达到 相应椎间孔，长的下行神经根形成马尾，上 段胸Ｎ根斜行，颈段几乎平行． 一般颈下段脊髓与脊椎相差1个节段，上胸 段差２个节段，下胸段差３个节段，腰骶段 则差４～５个节段
注药过快 a 反射性↑ 脑脊液压↑ a血管张力及CO
六、硬膜外麻醉的影响（三）
3. 呼吸系统的影响 ⑴ 阻滞平面 ⑵ 局麻药种类、浓度 ⑶ 老年、体弱、过度肥胖 ⑷ 其他：药物、手术操作、体位
六、硬膜外麻醉的影响（四）
4. 内脏的影响（血压） 当血压降低至 60～70mmHg，肝血 流减少26% 5. 肌张力的影响
病人因素
1 硬膜外间隙 容积与硬膜 囊长度成正 比，即与身 高成正比 2 4岁开始椎 管随年龄增 长而逐渐加 长，18-20 岁脊椎生长 停止 3 足月孕妇硬 膜外阻滞的 局麻药用量 仅为未孕时 的1／3 4 糖尿病及动 脉硬化的病 人，硬膜外 阻滞所需的 局麻药量比 正常人少
五、硬膜外麻醉的临床应用 休克、全身性严重感
穿刺部位
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
导 管
头侧臵管
尾侧臵管 偏于一侧
的
位 臵 与 方 向
误入椎间孔
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
·
局麻药的容量和浓度
容量 是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素。
量大--阻滞范围广
浓度 是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。
浓度高—阻滞更完全
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
三、穿刺术
1. 直入法：穿刺间隙中点做皮丘及浸润麻 醉后，左手拇指固定皮肤，破皮后右手持穿 刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间 韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻 力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔。 ※穿刺点：横向—脊柱正中矢装线 纵向—近下棘突上缘
三、穿刺术
2. 侧入法：穿刺点离中线旁开1.5cm进针。 穿刺针与皮肤成75o向中线棘突间孔方向刺 入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧带 和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥胖病 人。
——硬膜外麻醉期间病人的管理
硬膜外隙注入局麻药5～10分钟内，穿刺部 位的上下各2、3节段的皮肤支配区域可出现感 觉迟钝，20分钟内阻滞范围可扩大到所预期的 范围 常见生理扰乱
血压下降
呼吸抑制
恶心呕吐
六、硬膜外麻醉的影响（一）
S的影响： 直接： ①一过性脑脊液压↑，注药过快a a头晕 ②局麻药逾量/注入静脉丛aa惊厥 ③累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受 利多卡因急性中毒阈值（10μg/ml） 间接：阻滞后低血压引起
神经根损伤
七、硬膜外麻醉的并发症
——8，硬膜外血肿
发生率 原因
０.００１３～０.００６％ 穿刺针或导管损伤
临床表现 背痛，短时间内出现肌无力及括约 肌障碍、截瘫 预后 预防 ８小时内手术效果好 严格适应症，操作轻柔、规范
七、硬膜外麻醉的并发症
——9，硬膜外血肿
七、硬膜外麻醉的并发症
—10,感染
穿刺点皮肤感染 硬膜外间隙感染 蛛网膜下隙感染
问题
硬膜外导管断管的原因？ 病人，男，32岁，体重80Kg，慢性阑尾炎急性发作3天， 血压120/75mmHg，心率70次/分，拟行阑尾切除术。 1.麻醉方式若选择椎管内麻醉应如何选择穿刺点及局麻药？ 2.如给药后13分钟病人突然打哈欠欲睡，首先想到的直接 原因？如何处理？ 3.如处理阑尾时病人主诉恶心，胃痛，血压90/35mmHg， 心率52次/分，首先考虑原因？如何处理？
二、解剖
脊髓呈长圆柱形,直径大小不一,颈膨大为臂丛起点, 腰膨大为腰、骶丛起点。 新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于L1~L2。 血运丰富，含椎动脉（脊髓前、后动脉）和根动脉 脊神经有31对（颈8胸12腰5骶5尾1） 神经纤维分Aα（运动）Aβ（轻触、压力、痛感） Aγ（肌梭本体感觉）Aδ（痛、温感）B（交感神 经节前纤维）C（无髓鞘，痛感、压力感） 局麻药先阻滞直径细的神经纤维，如B（传递交 感神经冲动）和C（传递刺痛）A纤维有一定抗拒
术前用药：
镇静
抗胆碱
五、硬膜外麻醉的临床应用
——麻醉前准备
五、硬膜外麻醉的临床应用
——常用局麻药的特点 药物名称 利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因 药物浓度 1.5%～2% 起效时间 5～8分钟 维持时间 30～60分钟 1～1.5小时 1～2.5小时 1～2.5小时
0.25%～0.33% 10～15分钟 0.5%～0.75% 0.5%～1% 7～10分钟 7～10分钟
注 药 局 麻 速 度 的 射 注射速度过快， 增加血管对局麻 药吸收量，阻滞 的神经节段增加 有限