院感管理质量评价标准ICU
三级医院等级评审(院感标准解读)
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中国医院分级（三级十等）
医院分级 一级医院 等 级
甲、乙、丙
二级医院
三级医院
甲、乙、丙
特、甲、乙、丙
实施情况 1989 —1998年进行了两个二周期的医院评审工 作。 1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。
讲座提纲
1.医院评审历史背景 2.医院评审基本方法
3.医院评审（院感部分）内容
评审表述方式
评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 Ｅ-不适用:(指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目)
判定原则是要达到“Ｂ(良好)”档者，必须先符 合“Ｃ(合格)档的要求，要到“Ａ(优)”档者，必 须先符合“Ｂ（良好）”档的要求。
各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点
国家与地区
日本 台湾 加拿大 印度 澳大利亚 美国
评审目标
关注医院功能，以学术角度进行中立评审 鼓励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊 功能，平衡医疗资源发展 患者安全，减少患者在医院潜在的不良事件 促进卫生系统持续质量改进和确保患者安全 提高医疗服务质量和保证病人安全
医院评审的国际背景
美国是世界上最早开展医疗机构评审的国家， 1917
年提出医院最低标准。 50年代: 美国医院评审联合委员会
1974年: 澳大利亚建立医院标准化委员会开展医院评 审 1980年后: 欧洲、亚洲采用 目前世界上已有很多的国家实施了医疗机构评审制 度，并逐步通过评审来促进医疗质量、安全的持续改 进以及医院各方面管理的提高。
追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤
2019年1-12月份院感管理质量考核反馈
一0. 2分
外科
抹布未分开使用
空调过滤网、窗帘都未定期清洗 更换后的被服放置不规范
■—0.3分
—0.2分
—0.1分
急诊科
抹布未分开使用
空调过滤网未定期清洗、
紫外线灯管未做到定期用酒精擦拭
—0.2分
—0.2分
—0.2分
老年病科
护士卫生员不能正确回答消毒液浓度及配置方法 更换后的被服放置不规范
3.手卫生依从性差、调查表填写不及时。
4.锐器盒使用不规范。
5.一床一刷一桌一抹布执行不到位；
原因分析
1.医务人员对院感手册的重视程度不够。
2.因重点人群、重点环节、高危因素管理是医院感染管理的重要部分，规范的 管理模式尚未形成，各部门都在摸索阶段，医务人员对此项工作的重视程度还 是不够。
3.医护人员对手卫生知识重视不够，清洁工及实习同学仍然是手卫生管理的薄 弱环节。
效果评价
护士的责任心有所提高，院感防范观念有所提高，护理操作能做到规范化实施。
科别
存在问题
扣分
内一科
皮试液保留
拖把未明确标识，分开使用、 窗帘未定期清洗
—0.1分
—0.1分
—0.1分
外科
清洁区、污染区分区不明确；
抽出的药液、静脉输液开启超过2小时2
—0.1分
—0.1分
急诊科
医务人员衣帽整洁，严格执行无菌操作规程不到位 无菌储槽打开后使用超过24小时
1
质控重点
1.医院感染病例上报2.制度措施落实3.科室的消毒隔
离执行情况4.医疗用品的使用5.消毒剂的使用
6.医疗废物管理情况7.人员职业防护8.各种登记情况
9.院感知识掌握情况
等级医院评审院感要求资料
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学科管理与持续改进 ★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺
炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿 系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能 切实执行。 九、感染性疾病管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进
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医院感染管理质量控制指标（2015）
医院感染发病（例次）率 医院感染现患（例次）率 医院感染病例漏报率 多重耐药菌感染发现率 多重耐药菌感染检出率 医务人员手卫生依从率 住院患者抗菌药物使用率 抗菌药物治疗前病原学送检率 Ⅰ类切口手术部位感染率 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率 导尿管相关泌尿系感染发病率
医院感染管理相关培训资料
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医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
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查阅感染管理科的相关资料
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
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查阅相关科室部门资料
职能科室：多部门协同管理、督查
医务科 护理部 预防保健科 质管办
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查阅相关科室部门资料
药剂部门
消字号消毒液的证件及登记本 证件：生产企业厂家卫生许可证、产品的
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二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
医院感染监测制度
医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据.1、常规监测与报告：（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》,及时发现医院感染散发和爆发疫情。
(2）对医院感染散发病例,临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。
(3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。
发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体,应及时报告院感科负责人。
(4)院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。
(5）有院感暴发的迹象时,院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作.2、暴发报告:（1)临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时,应及时填写《（疑似)医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科(电话：88667227,夜间或节假日报告总值).(2)检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人.（3)院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理.3、暴发级别定义与报告程序:（1)一级暴发报告:报告指标:A、5例以上疑似医院感染暴发；B、3例以上医院感染暴发。
报告程序：A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历,或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。
B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》(附表1)，于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。
医院感染监测制度全
医院感染监测制度全XXX感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
1、常规监测与报告：（1）各科临床医生要认真研究《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。
（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。
（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。
发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。
（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。
（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导实时进行有针对性的查询拜访分析和正确的处置工作。
2、暴发报告：（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应实时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。
（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并构造专家进行确认和处理。
3、暴发级别定义与报告程序：（1）一级暴发报告：报告目标：A、5例以上疑似医院感染暴发；B、3例以上医院感染暴发。
报告程序：A、临床科室短时间内出现临床征候群类似、怀疑有共同熏染源的熏染病历，或怀疑有共同熏染源或熏染途径的熏染现象，并于2小时内报告院感科负责人。
B、院感科构造查询拜访并证明发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院熏染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。
C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。
（2）、二级暴发报告：报告指标：A、5例以上医院熏染暴病发例；B、由医院熏染暴发直接招致患者出生；C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
医院医疗质量和安全控制指标
医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
（四）不良事件上报率：100%。
（五）传染病漏报率0。
（六）患者满意度≥95%。
二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
（十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。
（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）临床路径病例入组率≧50%；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。
病区医院感染管理规范-医院感染管理科
医院隔离技术规范WS/T311-2009
o 5.5 普通病区的建筑布局与隔离要求
o 1. 建筑布局 在病区的末端，应设一间或多间隔离病室。
o 2. 隔离要求
o 1.
感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置。
o 2.
受条件限制的医院，同种感染性疾病、同种病原体
染患者可安置于一室，病床间距宜大于0.8m。
集束化防控 (CAUTI)
各类导管标识清楚
6、抗菌药物的使用管理
7、—次性医疗器械的管理
8、医疗废物的管理
2017-5-3089
六、职业防护
o强调标准预防、暴露的局部处理及暴露 后的评估与追踪，具体包括：
-- 应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具 体措施；
-- 存在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供 使用，宜接种相关疫苗；
3：明确病源体污染，可参考WS/T367提供的方法进行消毒。
ICU病房清洁卫生落实表
2017-5-3062
地巾、抹布分区分颜色使用
2017-5-3063
现状：
目标：集中清洗消毒烘干
地巾及抹布在病房的存放
2017-5-30
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（5）消毒物品与无菌物品的管理
现配现用；不超过2小时
开瓶日期、失效期
落总数≤10CFU/cm2 ，或自 然菌减少1 个对数值以上
高度风险区域 消毒级 湿式卫生，可 ≥2 要求达到区域内环境表面菌
采 用清洁剂辅
落总数符合GB15982要求
助清 洁
高频接触的环 ≥2 境 表面，实施 注21：：凡各开类展风侵险入区性域操的作环、境吸表中 毒痰、面等一低高旦水度发平危生消险患诊者疗体活液动、结血束液后、，排应泄立物即、实分施泌环物境等清污洁染与时
重症监护病房(ICU)特点及要求
重症监护病房(ICU)特点及要求重症监护病房即重症加强治疗室(ICU)最早于1958年成立于美国，ICU是临床医学学科的重要组成部分，它对各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治危重症患者的专业科室。
重症监护的目的：评估疾病严重程度、连续评价器官功能状态、指导疾病诊断和鉴别诊断、早期发现高危因素、评价加强治疗疗效、实现滴定式和目标性治疗。
重症监护的专业特征：①重症监护的早期可预见性：重症患者疾病发展迅速，病程变化多样，具有明显的差异性，具有极高的病死率，因此，通过疾病的早期预测，实施积极的预防策略；如严重感染患者一旦出现血压降低，则提示患者已进入休克抑制期，治疗困难，预后凶险，若能够在休克的代偿期早期预见疾病的发展过程，就有可能早期逆转休克的发展，明显改变疾病的转归，这类患者在常规血液动力学监测指标出现改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平可能已经升高，感染性休克患者血乳酸＞4mmol/L，病死率达80%，因此，乳酸值及其清除率监测可作为评价疾病严重程度及预测疾病发展的早期指标，指导重症感染患者的早期治疗，提高治愈率。
②监测手段的适用性：选择恰当的监测手段，是获得准确监测结果的前提；如脉搏指示持续心输出量监测(Picco)技术比监测肺动脉嵌顿压(PAWP)和中心静脉压(CVP)更易准确表示血管外肺水含量(EVLW)及每博输出量变异度(SVV)等容量指标。
③监测结果测量的准确性。
④监测的动态和连续性：重症患者往往器官功能已处于储备功能耗竭或接近耗竭的状态，病情变化迅速，对患者的生理功能连续、实时和动态的监测，有助于深入了解患者的病理生理变化，从而使临床医生及时采取有针对性的治疗，同时，可对治疗进行准确的评估。
⑤测量结果的可翻译性，即在病理生理基础上监测结果的准确解读。
⑥测量结果对治疗反馈性：评价和指导治疗是重症监测的主要目标之一，通过获取准确监测结果，全面分析病情，以此指导治疗，同时对治疗的疗效或反应进行监测，进一步指导治疗方案的调整，实现重症患者以“滴定式”“目标性”为特征的“监测-治疗-监测-治疗”的新模式；如急性呼吸窘迫综合症，针对病因不同的ARDS患者，ARDS的不同阶段，需要根据呼吸力学、肺功能、肺顺应性和肺气体交换的改变，不断调整机械通气方案，实现小潮气量、高频率和气道平台压不高于30cmH2O的治疗目标。
医院重症监护病房（ICU）配置标准建议
医院重症监护病房（ICU）配置标准建议【原⽂部分出处于中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南】⼀、ICU设置基本原则1）ICU床位⼀般按全院总床位的3～5%设置。
2）ICU设置应与各医院功能要求相⼀致。
⼀级医院不设ICU；⼆级医院设置综合性ICU，不设置专科ICU；三级综合性医院设置综合性ICU，或设重症监护中⼼下的专科ICU。
综合性和专科性ICU应集中管理，资源共享。
综合性和各专科ICU床位总数不超过全院床位总数的5%。
3）ICU应有固定的医护⼈员。
ICU医护⼈员应按标准配备，并经相关的专业培训。
⼆级医院（包括⼆级医院）以下医院医护⼈员应在三级甲等医院ICU进修学习三个⽉以上。
4）综合性ICU和专科ICU，均应符合ICU建设的基本标准。
⼆、ICU基本标准1）ICU床位及单元设置⼆级医院⼀般设置4—8张ICU床；三级医院ICU应分隔单元设置或分组管理，每个ICU单元设置8—12张床位，或每组设置8—12张；ICU床应分隔成单间或双间；每张ICU床位⾯积不⼩于15M2；电源、负压吸引、空⽓和氧⽓等应设置在吊塔或电、⽓源隔离带上。
2）仪器设备1监护仪：每张ICU床位配置1台监护仪，⾄少具有监测⼼电、呼吸、⽆创和有创⾎压、氧饱和度的功能。
2呼吸机：每张监护床配1台呼吸机，其中有兼有⽆创模式的有创呼吸机⼀台，或另有⽆创呼吸机（仅有⽆创模式）⼀台，呼吸机应具有压控和容控下：A/C、SIMV、PSV、PEEP等基本模式，每张ICU床配备1套简易呼吸器。
3体外除颤仪1台。
4输液泵和微量注射泵每床均应配备,或者配置1套6-9通道输注⼯作站.另配备⼀定数量的肠内营养输注泵。
5⼼电图机1台。
6肠外营养配置净化装置1台。
7临时⼼脏起搏仪1台。
8降温毯1台。
9设有6张床位的ICU要求配备1台⾎⽓⽣化分析仪。
10设有6张床位的ICU要求配备1台⾎液净化机（CBP）。
11设有8张床位的ICU要求配备1台⽀⽓管镜。
12设⽴重症监护中⼼（科）并下设两个及两个以上ICU单元（专科ICU）的要求配备1台床边X光机和床边B超。
新生儿重症监护室质量管理及持续改进
除达到“C"的标准外，还应
1。科室能定期统计与NICU质量与安全指标、评价有记录（问题与缺陷)
2。本科/或室/或组能够开展全面质量管理活动
3。在申请评审前已执行一年以上
【“A”级】
除达到“B”的标准外，还应
1。 以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件
2.对评价、监管结果(问题与缺陷）有持续改进事实
3.NICU中护士年流失率＜10％
4.在申请评审前已执行二年以上
MQI。6。4医护人员经过儿科及重症医学相关的专业理论和技术培训并考核合格。
评审标准
评定要素与方法
MQI.6。4。1
医护人员应经过相关ICU专业理论和技术培训并考核合格的专职人员
【“C”级】
1.NICU医护人员全部经过相关ICU专业理论和技术培训并考核合格
5.医护人员经过新生儿窒息复苏专科技术培训并考试合格
6.在申请评审前已执行
7.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求
【“B”级】
除达到“C"的标准外，还应
1.NICU病房应具备空气净化装置，布局合理，每床净使用面积不少于3平方米,床间距不小于1米
2.NICU中应具备新生儿专用呼吸机(常频或高频）、移动X线摄片机、移动彩色多普勒超声诊断仪等专用设备
4.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求
【“B”级】
除达到“C”的标准外，还应
1.有各种新生儿危重症的抢救流程和预案
2.独立开展三甲专科医院要求的各项诊疗技术
3.NICU院内感染率≤6%
4.在申请评审前已执行一年以上
【“A"级】
除达到“B ”的标准外，还应
1.NICU院内感染现患率≤5%
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矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。