《危险化学品建设项目试生产方案备案申请表》

（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表

单位名称

通讯地址邮政编码

电子邮箱经济类型

建联系电话传真电话

设法定代表人安全生产负责人

单企业登记注册机关名称

位对建设项目投入试生产（使用）的意见：

负责人：（签字）（加盖公章处）

年月日单位名称

通讯地址建电子邮箱邮政编码经济类型

设联系电话传真电话

项主要负责人安全生产负责人

目企业登记注册机关名称

所申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：

在

单

位

主要负责人：（签字）（加盖公章处）

年月日

通讯地址

经济类型联系电话邮政编码

资质等级证书编号

业务范围

法定代表人项目负责人

对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设

设

计全部内容完成施工；是否同意建设项目具备试生产（使用）条

计

件等）：

单

位

负责人：（签字）（加盖公章处）

年月日

单位名称

通讯地址

经济类型联系电话邮政编码

资质等级证书编号

业务范围

法定代表人项目负责人

对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设

施

计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具

工

备试生产（使用）条件等）：

单

位

负责人：（签字）（加盖公章处）

年月日

通讯地址

经济类型联系电话邮政编码

资质等级证书编号

业务范围

法定代表人项目负责人

对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：

监

理

单

位

负责人：（签字）（加盖公章处）

年月日

申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾）：选

一、国家安监总局第45号令第25条规定的文件材料（14项）：□试生产（使用）方案备案表；

□试生产（使用）方案；

□设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产

（使用）条件的意见；

□专家对试生产（使用）方案的审查意见；

□安全设施设计重大变更情况的报告；

□施工过程中安全设施设计落实情况的报告；

□组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的

落实情况报告；

□建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；

□建设项目质量监督手续（复制件）；

□主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；

□从业人员安全教育、培训合格的证明材料；

□劳动防护用品配备情况说明；

□安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程

清单；

□设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。

二、安徽省安监局皖安监化〔2012〕34号文规定的文件材料：□消防验收意见书

□特种设备检测合格材料

□市、县（市、区）安监局现场核查监管意见

市、县（市、区）安全监管局现场核查监管意见

县

（

市

、

区

）

安

全

监

管负责人（签字）：局

意

见

月日

市

安

全

监

管

局

意

见负责人（签字）：月日承办机关（盖章）

年

承办机关（盖章）

年

注：市、县（市、区）安全监管局接收企业申请后，应到现场核实是否具备试生产（使用）条件，并将监管意见如实填入本表内，如填写不下，可另附页。