事故案例 - 宁波江宁化工三人氮气窒息死亡事故

事故案例- 宁波江宁化工三人氮气窒息死亡事故

2013年8月7日08:02，宁波江宁化工有限公司员工发现杭州华安无损检测技术有限公司3名检测人员躺在顺酐车间3号反应器内的管板平台上，送医抢救，经医生确认三人已死亡。

事故主要原因：操作员误将连接3号反应器的氮气管阀门当作仪表气(空气)管阀门打开，致使容器内三名人员窒息死亡。

事故分析：

1、项目处于试生产准备阶段，多个承包商在现场施工作业，相互之间联系和沟通不畅，主要原因是业主方组织不力，管理不善。

2、承担检测任务的承包商人员在办理手续后进入反应器，规范要求进入封闭空间必须有监护人全程监护，业主方没有安排必要人员现场监护和监督，实际上所办手续没起任何作用，管理失控，承包商人员死亡十几小时后才被发现。

3、物理隔离不符合要求，气体不应只用阀门隔离，必须使用盲板、断管或两断一开方式，此类事故血的教训太多。

4、现场标识不符合要求，管道和阀门标识缺乏，导致操作人员凭记忆开启阀门，以致错将相邻的氮气阀门当成仪表气(空气)阀门。是事故发生后，现场进行了整改，管道补刷了色漆等标识，阀门加上了标识。

举一反三：

1、我们的检修或项目现场是否可能发生类似违章？

2、现有的PTW管理系统针对此类事故是否有缺陷？

3、物理隔离是否全部采用了盲板、断管或两断一开方式？

4、进入封闭空间和登高作业是否监护人始终在现场？

5、所有进行危险施工的作业人员是否都事先进行了相应的安全教育并有记录？

6、关键的管道和阀门是否都有安全标识？

7、是否事先与承包商单位签订了安全管理协议？

8、作业现场常规和应急的PPE和物资是否满足要求？