侵袭性真菌病共35页
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侵袭性真菌感染的治疗幻灯片
定殖：真菌寄生于人体浅表部位〔粘膜、皮肤〕。 如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹
侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性 在体液中发现菌丝。
如：动静脉导管、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液 痰液及尿液中有菌丝或培养阳性。
诊断
• 比较困难－病症体征无特异性,与细菌感染 不易区别
• 临床－当急性或慢性感染性疾病3－7天用 广谱抗生素无效，应考虑有真菌感染存在。
prevent candidal infections in critically ill surgical patients. ANNALS OF SURGERY Vol 233 No.4. April 2001. P: 542-547.
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
预防性用药、经历治疗、早期积极治疗和确诊治疗
• 新一代抗真菌药物正在不断问世 两性霉素B脂质体、伏立康唑、卡泊芬净、宓卡芬净 棘白菌素等
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
• 预防性用药的问题：
•
滥用氟康唑可增加耐药酵母菌的产生，
这些酵母菌既可以成为定植菌，也可以成为感
染的真正病原菌。
• 经历性治疗的合理性：
• 1.念珠菌在高危病人中发病率高。
• 2.定殖预测侵袭性感染很重要。
• 很多临床医师对深部器官真菌感染的危害未能 到达充分的认识。
侵袭性真菌感染的特点
两高、两低、一快 两高：高发病率和高死亡率 两低：低临床诊断率和低实验室诊断率 一快：病情开展快
易感因素
• 长期不合理应用广谱抗生素 • 恶性肿瘤的化疗 • 激素的应用不合理 • 器官移植 • 艾滋病
诊断
定殖〔colonization〕和侵入性感染〔invasive infectio〕
侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性 在体液中发现菌丝。
如：动静脉导管、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液 痰液及尿液中有菌丝或培养阳性。
诊断
• 比较困难－病症体征无特异性,与细菌感染 不易区别
• 临床－当急性或慢性感染性疾病3－7天用 广谱抗生素无效，应考虑有真菌感染存在。
prevent candidal infections in critically ill surgical patients. ANNALS OF SURGERY Vol 233 No.4. April 2001. P: 542-547.
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
预防性用药、经历治疗、早期积极治疗和确诊治疗
• 新一代抗真菌药物正在不断问世 两性霉素B脂质体、伏立康唑、卡泊芬净、宓卡芬净 棘白菌素等
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
• 预防性用药的问题：
•
滥用氟康唑可增加耐药酵母菌的产生，
这些酵母菌既可以成为定植菌，也可以成为感
染的真正病原菌。
• 经历性治疗的合理性：
• 1.念珠菌在高危病人中发病率高。
• 2.定殖预测侵袭性感染很重要。
• 很多临床医师对深部器官真菌感染的危害未能 到达充分的认识。
侵袭性真菌感染的特点
两高、两低、一快 两高：高发病率和高死亡率 两低：低临床诊断率和低实验室诊断率 一快：病情开展快
易感因素
• 长期不合理应用广谱抗生素 • 恶性肿瘤的化疗 • 激素的应用不合理 • 器官移植 • 艾滋病
诊断
定殖〔colonization〕和侵入性感染〔invasive infectio〕
侵袭性真菌病课件PPT课件
27/46
发病率*
尸检检出率*
1、Bassetti M et al. BMC infect dis. 2006;6:21-27. 2、 Pfaller MA et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1735-1745.
3、 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care M精e选d.pp2t0课0件4;最1新70:621-625.
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3
比较有影响的国内指南
▪ 2006年《中华内科杂志》“侵袭性肺部真菌感染的
诊断标准与治疗原则（草案）”
▪ 2007年《中华内科杂志》“血液病/恶性肿瘤患者侵
袭性真菌感染的诊断与治疗指南（修订版）”
▪ 2007年中华医学会重症学分会的“重症患者侵袭性
真菌感染的诊断与治疗指南”
▪ 2007年《中华结核和呼吸杂志》“肺真菌病诊断和
母（念珠菌和隐球菌）和双相型真菌（组织 胞浆菌、球孢子菌和副球孢子菌）三大类，
▪ 按感染部位分为：浅部致病菌和深部致病菌， ▪ 按其致病性分为：条件致病菌和致病菌两类。
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8
▪ 浅部真菌病：是指皮肤角蛋白组织（包括角质层、
甲板、毛发等）感染，
▪ 深部真菌病：指累及皮肤、皮下组织，甚至全身组
COPD 多器官功能衰竭
严重粒细胞缺乏 器官移植
免疫功能低下者 入住ICU
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16
美国器官移植真菌感染率(1998)
肾移植：
0-20%
肝移植：
4-
42%
胰腺移植：
6-
38%
心肺移植： 35%
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侵袭性真菌感染诊断治疗医学PPT【79页】
病例四
• 患者苗西平，女性，52岁，主因发热3天入 院 。入院时查体：T 39.2℃ ，咽部充血， 双侧扁桃体Ⅰ°肿大，口腔内可见多处白 斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。
• 入院后查血常规示：WBC：1.60×109/L，尿常规 示：红细胞：94.40/ul，蛋白质：+1，便常规未 见明显异常，血沉示：96mm/h，肝功能示：ALT： 203U/L，AST：94U/L，TBil：36.6umol/l，DBil： 17.4umol/l，IBil：19.2umol/l，Glu：6.68mmol/l。 肺CT示：1.左肺上叶及右肺中叶纤维索条；2.两 侧胸膜肥厚。口腔分泌物涂片示：可见大量真菌
染治疗无效
• 高分辨CT的影像学特征（对肺曲菌诊断意 义较大）
晕轮征
空气新月征
浸润及空洞
空洞病变
团块及空洞
贴胸壁块状影
贴胸壁块状影、空洞
肺感染 CNS感染
鼻窦感染
鼻窦感染
1例VSAA患者
左上颌窦鼻内开窗、左筛窦开放、左中甲部分切除术 手术病理回报：见大量霉菌及坏死组织 培养：曲霉菌属
• 患者王xx，女，20岁，学生，住院号 D016465 , 主因确诊急性淋巴细胞白 血病20天，高热2周于2011-9-7入院。
• 2011-8-17于“中国医学科学院天津血 液病医院”确诊“ALL伴髓系表达”， 予VTCP方案化疗第七天（8月24日）出 现高热，先后予舒普深、去甲万古霉素 等药物静点无效。
• 血液科侵袭性真菌经验性治疗首选 伏立康唑或两性霉素B
病例一
患者亢XX，男，34岁，诊断AML-M1
侵袭性肺真菌病(IPFD)PPT课件
5
IPFD的病原学检测
➢ 直接真菌检测法：确诊IPFD主要依靠肺活组织的病理学检查， 有真菌侵袭和相应炎症反应与肺损害的证据（如HE、PAS、 嗜银染色等），以及正常无菌腔液( 如血液、胸腔积液、肺 穿刺抽吸液等)真菌培养阳性；
➢ 间接真菌检测法：主要有真菌抗原检测及DNA检测。真菌抗 原检测包括GM实验、G实验、隐球菌抗原检测。
7
IPFD的诊断
➢ 诊断标准： ➢ ①确诊: 至少符合 1 项宿主因素，肺部感染的 1 项主要或 2 项
次要临床特征，血培养或无菌腔液真菌培养阳性，或组织病理 学改变。 ➢ ②临床诊断: 至少符合 1 项宿主因素，肺部感染的 1项主要或 2 项次要临床特征，1 项微生物学检查改变。 ➢ ③拟诊: 至少符合 1 项宿主因素，肺部感染的 1项主要或 2 项 次要临床特征。
➢ 侵袭性肺真菌感染（IPFI）：指真菌直接侵犯（非寄生、过敏 或毒素中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织病理损坏所导致 的疾病。
➢ 侵袭性肺真菌感染扩散或累及肺外组织，或发生真菌血症，称 之为播散性肺真菌病；真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质 层一下深部皮肤结构引起的感染称为深部真菌FD）分类： ➢ 原发性IPFD是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌
12
肺念珠菌病
➢ 诊断标准： ➢ 具有发病相关危险因素； ➢ 符合临床表现； ➢ 合格痰或下呼吸道分泌物多次（≥2次）分离到同一种念珠
菌，且镜检同时见到多量假菌丝和孢子； ➢ 如果G实验阳性则更加支持诊断。
13
肺念珠菌病
➢ 治疗： ➢ 支气管念珠菌病：氟康唑400mg/天，必要时静脉；症状改
善后可改为200mg/天，疗程持续至症状或合格痰标本真菌 培养连续两次阴性。 ➢ 原发性念珠菌肺炎：病情稳定者同支气管念珠菌病；病 情不稳定者：氟康唑400mg/天 静脉滴注，联合5-氟胞嘧啶 100-150mg/kg/d 分3-4次 静脉滴注；或单用伊曲康唑静 脉给药。
IPFD的病原学检测
➢ 直接真菌检测法：确诊IPFD主要依靠肺活组织的病理学检查， 有真菌侵袭和相应炎症反应与肺损害的证据（如HE、PAS、 嗜银染色等），以及正常无菌腔液( 如血液、胸腔积液、肺 穿刺抽吸液等)真菌培养阳性；
➢ 间接真菌检测法：主要有真菌抗原检测及DNA检测。真菌抗 原检测包括GM实验、G实验、隐球菌抗原检测。
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IPFD的诊断
➢ 诊断标准： ➢ ①确诊: 至少符合 1 项宿主因素，肺部感染的 1 项主要或 2 项
次要临床特征，血培养或无菌腔液真菌培养阳性，或组织病理 学改变。 ➢ ②临床诊断: 至少符合 1 项宿主因素，肺部感染的 1项主要或 2 项次要临床特征，1 项微生物学检查改变。 ➢ ③拟诊: 至少符合 1 项宿主因素，肺部感染的 1项主要或 2 项 次要临床特征。
➢ 侵袭性肺真菌感染（IPFI）：指真菌直接侵犯（非寄生、过敏 或毒素中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织病理损坏所导致 的疾病。
➢ 侵袭性肺真菌感染扩散或累及肺外组织，或发生真菌血症，称 之为播散性肺真菌病；真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质 层一下深部皮肤结构引起的感染称为深部真菌FD）分类： ➢ 原发性IPFD是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌
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肺念珠菌病
➢ 诊断标准： ➢ 具有发病相关危险因素； ➢ 符合临床表现； ➢ 合格痰或下呼吸道分泌物多次（≥2次）分离到同一种念珠
菌，且镜检同时见到多量假菌丝和孢子； ➢ 如果G实验阳性则更加支持诊断。
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肺念珠菌病
➢ 治疗： ➢ 支气管念珠菌病：氟康唑400mg/天，必要时静脉；症状改
善后可改为200mg/天，疗程持续至症状或合格痰标本真菌 培养连续两次阴性。 ➢ 原发性念珠菌肺炎：病情稳定者同支气管念珠菌病；病 情不稳定者：氟康唑400mg/天 静脉滴注，联合5-氟胞嘧啶 100-150mg/kg/d 分3-4次 静脉滴注；或单用伊曲康唑静 脉给药。
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有意义的微生物学检查结果
• 气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次 分离到同种真菌；
• 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性; • 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌; • 乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果； • 血清1，3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性； • 血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2次阳性。
侵袭性肺真菌病的诊断依据：临床特征
• 主要临床特征（至少一项） •IPA：晕征（halo sign）或空气新月征（air-crescent） •肺孢子菌病：弥漫性毛玻璃样肺间质浸润+低氧血症
• 次要临床特征（至少两项） •持续发热>96h，经积极的抗生素治疗无效 •咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部 罗音或胸膜摩擦音等体征 •不符合主要临床表现的新出现的肺部浸润影
=
Not done
Not classified
四、 临床 IFD 防治要点
1. 抗真菌药选药要点
抗真菌药物的分类
分类 多烯类 唑类
代表药物
两性霉素B、制霉菌素
氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、克霉
唑、咪康唑、益康唑、酮康唑
丙烯胺类 棘白菌素类 其他
特比萘芬
卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净
灰黄霉素、5-氟胞嘧啶
侵袭性肺真菌病的定义 中华结核和呼吸杂志 2019年11月
肺真菌病（ pulmonary mycosis）
真菌引起的 肺部疾病
肺和支 气管真 菌性炎症
肺和支气管 真菌引起 相关病变
真菌性 肺炎或 支气管炎
以炎症为 主
ABPA 肉芽肿等
比肺真菌感染定义更严格
侵袭性肺真菌病 （invasive
pulmonary mycosis, IPM） ：指真菌直接侵 犯肺或支气管引 起的急、慢性感 染性病理损害的
较典型的X线表现：
支气管肺炎型—— X线特点：密度高、界限相对清、沿支气管分布
肺炎型——
X线特点：密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、
以胸膜为基底 小结节型—— X线特点：多发、靠外下、界清 间质型——以肺间质改变为主 粟粒型——X线呈粟粒改变 胸膜炎型
念珠菌感染的不典型临床表现
• 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热 • 病原体不明的发热 • 粒细胞减少患者的发热 • 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人) • 非典型的肺部侵润 • 原因不明的肝功能障碍 • 不明原因的精神或神志障碍 • 眼内炎、脉络膜视网膜炎 • 干咳、血痰 • 发热、皮疹和肌肉触痛
Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2019;34:857-863. Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2019; 45:205–16
诊断的核心因素之二：
典型
临床特征（表现）
不典型
侵袭性肺念珠菌病临床表现
较典型的临床表现：痰呈胶冻状、粘稠、可抽出长丝，偶 带血丝。
常用抗真菌药物－第1代三唑类
氟康唑
• 安全性好，对大多数念珠菌有效，特别是白念最好 • 对隐球菌很好 • 克柔念珠菌和都柏林念珠菌对氟康唑天然耐药 • 光滑念珠菌对氟康唑的敏感性呈剂量依赖性 • 对曲霉菌无效 • 对未采用唑类药物预防、无曲菌病的症状和体征且属发生
存在的问题
• 主要临床表现仅适用于特定真菌感染 •IPA：halo sign、air-crescent、cavity •肺孢子菌：弥漫性肺间质浸润+低氧血症 •念珠菌、隐球菌、毛霉菌感染有何特征，没有描述
• 次要临床表现缺乏特征性 •真菌感染之外也可出现
诊断的核心因素之三：
微生物学检查及组织病理学检查
侵袭性真菌病主要高危因素
血液恶性肿瘤患者 COPD
长时间激素治疗 多器官功能衰竭
严重粒细胞缺乏 免免疫疫功功能能低低下下的的患患者者
移植移患植者患者 入入住住ICIUCU
中心静脉插管 糖尿病
外科手术 多部位念珠菌定植 广谱抗生素的使用
曲霉感染的高危因素
曲霉/念珠菌感染的高危因素
念珠菌感染的高危因素
中华医学会呼吸病分会“肺真菌病诊断和治疗专家共识” （2019年）——
侵袭性肺真菌病的分级诊断标准
Host factors
+ + Clinical features
tissue
= Mycology
确诊
Host factors
+ + Clinical features
= Mycology
临床诊断
Host factors
临床疾病。非寄 生、过敏和毒性 反应
侵袭性真菌病临床病原真菌
条件致病菌
致病性双相真菌
念珠菌 类酵母样菌
组织胞浆菌 双相样菌
曲霉菌 霉菌组
球孢子菌
毛霉菌 接合菌
芽生菌
隐球菌 酵母菌
马尼菲青霉
肺孢子菌 卡氏肺孢子虫 孢子丝菌
镰刀菌
暗色真菌
毛孢子菌
枝顶孢霉
念珠菌侵入途径和感染部位
真菌侵入途径
• 外伤、烧伤
C. Parapsilosis近平滑
• 接触、吸入
• 常驻真菌条件致病
• 医源性侵入 C. Albicans
白念
C. Tropicalis热带
C. Krusei克柔 C. Glabrata光滑
三、IFD 诊断要点
IFD 诊断模式 • 三种核心因素
•宿主危险因素 •临床特征 •微生物学及病理组织学检查结果 • 分级诊断 •Proven -----确诊 •Probable---临床诊断 •Possible-----拟诊
诊断的核心因素之一：
发病 (宿主）危险因素
中华医学会呼吸病分会专家共识（2019年）——
发病危险因素
• 外周血白细胞<0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续>10d。 • 体温>38℃或<36℃，并伴有下列情况之一：
•①此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（≥10d）； •②此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； •③有侵袭性真菌感染病史； •④患有获得性免疫缺陷综合征（AIDS）； •⑤存在移植物抗宿主病； •⑥持续应用糖皮质激素 3 周以上； •⑦有慢性基础疾病； •⑧创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全 胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等（任何一项）
+ Clinical features
Negative
+
or Not done
Host factors
+ Clinical features
Negative
+
or Not done
= 拟诊
=
+ Host
factors
none
Host factors
+
none
+ = Mycology
+
Negative or