子宫内膜癌的超声诊断

四．分期方法与各期的超声表现： 1、分期方法： 根据 1988年FIGO将肌层浸润深度纳入了手术分 期标准。将子宫内膜癌分为Ⅳ期： Ⅰ期：Ⅰａ肿瘤局限于子宫内膜 Ⅰｂ肿瘤侵入肌层<1/2 Ⅰｃ肿瘤侵入肌层>1/2 Ⅱ期：病变累及宫颈管或侵入宫颈基质 Ⅲ期：肿瘤侵入子宫浆膜层、附件或邻近腹膜、 阴道转移或盆腔和(或)主动脉旁淋巴结转移 Ⅳ期：肿瘤侵犯膀胱和(或)直肠黏膜或远处转 移，包括腹腔和(或)腹股沟淋巴结转移。
诊断性刮宫长期以来是最常用的手 段，虽然子宫内膜癌可通过诊断性刮 宫于手术前获得病理诊断，但不能提 示其病灶的累及深度与范围，目前临 床很难于术前确切了解子宫内膜癌的 肌层浸润深度， 然而由于侵入性和其 非直视性，漏诊率达10%～15%。
MRI可对子宫肌层的浸润进行评 估，但昂贵的费用却限制了它。宫 腔镜能直接观察病灶，并且对局灶 性或弥漫性内膜病变进行活检，准 确而敏感，但仍有无法了解肌层浸 润不足之处。
4、浸润深度越深，肿瘤内部血供越丰富 肿瘤内部及周围肌层血供丰富程度分4级 0级 :肿瘤内无血流显示 Ⅰ级:肿瘤内显示稀疏点状或短棒状血流 Ⅱ级:肿瘤内显示较密集点状或条状血流 Ⅲ级:肿瘤内显示网状或树枝状彩色血流
TVCDS诊断子宫内膜癌及判断有无肌 层浸润和浸润深度主要依据子宫内膜厚 度、内膜与肌层交界面是否清晰、肌层 回声是否均匀、局部肌层厚度和血管分 布及血流阻力的改变。当显示子宫内膜 回声明显不均匀，且内膜与肌层的界面 呈不规则回声时， 内膜内及其周围探及 血流信号，低阻力血流频谱，RI=0.45， 应高度怀疑内膜癌且有局部侵犯可能。
子宫内膜癌的超声诊断
子宫内膜癌是发生在子宫体内膜层 的恶性肿瘤，以腺癌为主，又称子宫 体腺癌， 是女性生殖器官最常见的恶 性肿瘤之一，其发病率占妇科恶性肿 瘤的第二位。近年来，该病的发病率 呈明显上升趋势。其主要症状是子宫 不规则出血或阴道流液。
内膜癌的危险因素包括:糖尿病、 高血压、肥胖、初潮早(≤12岁)、晚 绝经(≥53岁)、未妊娠、未经产、多 次刮宫、激素替代治疗(ＨＲＴ)、宫 腔积液，以及卵巢癌、直肠癌、乳腺 癌的家族史。
2、子宫内膜回声异常 不能仅依据内膜厚度单方面去排除内 膜癌。曾有报道数例内膜癌表现为“很 薄的内膜”，因为出血和内膜的脱落均 可造成这种假象。可以通过观察内膜回 声及边缘是否规则来提高诊断的特异性。 一般来说，肿瘤的分化程度越高，内膜 回声越强。一旦肿瘤有出血坏死，其内 部回声强弱不等。
3、有肌层浸润者低回声晕中断或消失 子宫内膜癌回声均匀与否与肌层浸润深 度的关系密切: 一般来说，无肌层浸润和 浅肌层浸润者，病灶多为较均匀致密的中 等偏高回声，而有深肌层浸润者，多为强 弱不均回声。无肌层浸润时周围低回声晕 清晰完整，浅肌层浸润时低回声晕中断或 内膜呈锯齿状侵入肌层，深肌层浸润时周 围低回声晕模糊不清甚至消失。
Ｍarrit在1999年对1074位绝经后无症状 妇女进行超声检查，发现若绝经后无症
状妇女， 以内膜厚度≥4ｍｍ为界限，
超声筛查内膜癌的敏感性达100%，特
异性达71.1；若以≥5ｍｍ为界限，敏
感性和特异性分别为66.7%、83.8%。
Sheth等研究报道子宫内膜厚度<5ｍｍ 者的病理组织学检查为萎缩和静止的宫 内膜； 其出血原因可能为老年性子宫内 膜炎，无需行刮宫术，可密切随访，必 要时可超声监测内膜的动态变化。但绝 经后反复子宫出血、子宫增大、肥胖或 有肿瘤家族史者，即使子宫内膜无增厚， 也应严密观察，必要时诊刮，以免漏诊。
经阴道彩色多谱勒超声(TVCDS)作为 非侵入性的检查方法，不仅能清晰显示 子宫内膜、肌层、浆膜层以及邻近周围 器官各部位的结构变化，能清晰显示内 膜癌病灶的回声特征、肌层浸润深度、 病灶和周围肌层的血供情况，而且易被 患者接受，成为日趋重要的内膜癌首选 筛查手段。
一．正常子宫内膜结构和功能
子宫内膜起源于原始间胚叶，自子宫颈组织 学内口开始复盖整个宫腔，上皮下的间质由丰 富的圆形细胞构成，当子宫内膜发育至一定程 度后分为两层，表浅部分的功能层占全层的2 /3，该层随卵巢激素水平的变化而发生周期性 的形态改变，增殖→分泌→脱落→增殖；深层 占1 /3，无周期性变化，称为基底层，腺体小 而间质致密，作为内膜再生的基地。绝经后子 宫内膜逐渐萎缩、变薄。
当内膜厚度≥5ｍｍ传统的方法是诊 断性刮宫(诊刮)，组织学检查被认为是 评估绝经后子宫出血的金标准，超声测
量子宫内膜厚度及检测内膜回声性质可
提高评估内膜异常，但不能ห้องสมุดไป่ตู้替组织学
诊断。
我们认为，由于假阴性比假阳性的临床 结果影响更严重，尤其是对于具备内膜 癌危险因素的患者至关重要。因此，宫 内膜厚度的测量， 以内膜厚度≥5ｍｍ 为界限，已成为宫内膜病变的监测指标。
二． 如何正确测量子宫内膜 在TVS显示下子宫纵切面选择子宫 内膜最厚处测量子宫腔前后壁内膜与 子宫肌层交界处强回声之间的距离即 为子宫内膜的厚度，实际上包括两层 子宫内膜的厚度。当子宫内膜被腔内 液体分开时，分别测量两层厚度后记 录其总和。
三．子宫内膜癌的TVCDS表现 1、子宫内膜增厚，回声异常 绝经前妇女子宫内膜厚度<12mm 绝经后子宫内膜厚度<5mm为正常界限 绝经后无症状妇女以内膜厚度≥5mm为 界,作为绝经后子宫内膜癌的筛选指标
TVS显示无肌层浸润的内膜癌可见内 膜周边清晰的低回声晕，为富含血管的 最内层肌层，而伴有肌层浸润的内膜癌 则未见低回声晕。TVCDS显示，内膜基 底层彩色血流信号增多，受累肌层血管 腔不同程度地扩张，灌注增加，血流信 号丰富呈网状，血管走向杂乱，并可探 及异常高速低阻力动脉频谱。这是适应 内膜癌血供日益增加的需要，与恶性肿 瘤的血管增生学说相符合。
2、各期的超声表现： 0期：为原位癌阶段，超声表现子宫大 小正常，内膜可>0.5 cm，或无明显改 变，此期子宫血流无异常变化，超声检 查不易发现。宫腔镜活检可以诊断。
Ⅰ期：癌瘤局限于子宫体，根据国际妇产 科联盟(FIGO)的标准，将内膜癌肌层浸润 度分为： Ⅰa、无肌层浸润(病变局限于子宫内膜)： 子宫大小无改变，癌组织多呈均匀致密的 中等偏高回声，周围低回声晕清晰完整， 可伴不同程度的宫腔积液。病灶中心，基 底或其周围多无血流或为稀疏点状或短棒 状血流，且以静脉血流为主。