特种设备延期检验申请表
特种设备办理延期检验流程
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特种设备检验申请表
特种设备检验申请表BZTJ/JLZD0201
特种设备检验申请表
滨州市特种设备检验研究所：
根据《安全生产法》、《特种设备安全法》等国家有关法律法规、安全技术规范的规定，我单位以下特种设备现申请检验，请予安排。
附：申请检验特种设备明细表（共页）。
使用单位名称：安装单位名称：
设备所在地址：安装单位地址：
使用单位联系人：安装单位填报人：
使用单位联系电话：安装单位联系电话：
申请时间：年月日
备注：1、锅炉检验类别：内部检验、外部检验、锅炉水质、安装监督检验、改造和重大维修；压力容器检验类别：定期检验、年度检查、制造监督检验、改造与重大修理监督检验、委托检验；压力管道检验类别：全面检验、年度检查、制造监督检验、安装监督检验；电梯检验类别：定期检验、监督检验、委托检验、定期检验复检；起重机械检验类别：、定期检验、定期检验复检、首次检验、安装改造重大修理监督检验监督检验、委托检验；厂内机动车：定期检验、首次检验；压力管道元件：制造监督检验。
2、申请监督检验（安装改造维修）时须填写使用单位和安装单位信息，申请其他检验的可填写使用单位信息。
特种设备检验准备工作BZTJ/JLZD0207。
特种设备安全技术监督检验申请表(新)
申请单位名称 地 址 验收检验 自检合格日期 扶梯： 台 联系人 邮编 电话 定期检验 使用证到期日期 简梯： 台
检验 类别
电梯：1 台
申报资料： 安装大修改造 一、监督检验（安装、大修、改造） 提供本页后第一条所列资料要求: 维保单位： 二: 定期检验 提 供 本 页 后 第 二 条 所 列 资 料 要 求 : 资质证号： 提供维保单位的维修、保养记录： 电 话： 电梯运行管理规章制度： 电梯钥匙使用保管制度： 联 系 人： 申请单位签字（签章） ： 日期： 安装大修改造 维保单位签（章） ： 日期：
检验室名称 收表人 特检部门意见：
电梯部
拟安排检验日 收表日期
年
月
日
年
月
日
部
长 签字： 日期：
责任师
1. 监督检验机构收到本表后必须在申请表上签字认可若条件满足必须在 10 个工作日内安排检验。 2. 申报检验单位对检验安排有异议的，可向上级质量技术监督行政部门提请申诉。 3. 本表一式两份，报检单位及检验单位各一份，存档备查 。
河北省建筑施工特种作业操作资格证书延期申请表
发证日期
复核日期
证书编号
工作单位
联系电话
工作单位意见
1、申请人是否超过相关工种规定的年龄要求；○是 ○否
2、申请人身体状况能否适应所从事工种的需要；○是 ○否
3、申请人是否按时参加单位组织的安全教育和技能培训；○是 ○否
4、申请人有无责任事故记录；○是 ○否
5、申请人有无违章操作记录；○是 ○否
姓名文化程度从事本工种的时间申请人签字身份证号工种名称安全技术理论成绩实际操作考核成绩发证日期复核日期证书编号工作单位联系电话工作单位意见1申省建筑施工特种作业操作资格证书延期申请表
填报日期：序号：
姓名
文化程度
从事本工种的时间
申请人签字
身份证号
工种名称
安全技术理论成绩
6、其他意见
（印章）
省考核发证机关意见
（印章）
年月日
(完整word版)特种设备检验申请书
附件3
特种设备检验申请书
特种设备监督检验所：
根据《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等国家相关法律法规的规定，我单位特种设备现申请检验，请予以安排。
附：特种设备明细表
备注：检验类别栏填写信息如下：
锅炉检验类别：内部检验、外部检验、耐压试验、监督检验；
压力容器检验类别：定期检验、年度检查、耐压试验、监督检验；
压力管道检验类别：全面检验、在线检验、监督检验；
电梯检验类别：定期检验、监督检验；
起重机械检验类别：定期检验、监督检验；
厂内机动车：监督检验。
（单位签章）
年月日。
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特种设备延期检验申请表
（受理编号 ）
申请单位（章） 申请日期
年 月 日
延期设备类型 设备数量 所附清单第 至 号
共 台设备申请延期检验。
申请延
期检验
的原因
延期期
间拟采
取的监
控措施
（不够填写，可另附页）
安全监控责任部门 安全监控责任人
联系电话/传真 电子邮箱
安全责任声明: 在检验延期期间，我单位将对以上设备实施有效安全监控, 做好监控记
录，对延期期间的设备安全负完全责任；在延期期满前，我单位将申报并安排以上设备
实施定期检验。
单位负责人(签字): 年 月 日
检验机构意见
年 月 日（公章）
注册机构报备意 见
年 月 日（监察专用章）
填报说明:1、本表一式四份,使用单位管理、检验机构、注册机构及下级监察机构各存一份. 2、延
期检验时间机电类设备在1个月内、承压类在3个月内的,由检验机构在延期检验申请表上直接签署
意见，抄送注册机构和下级监察机构存档；延期检验时间机电类设备在1个月以上、承压类在3个
月以上的,由检验机构在延期检验申请表上签署初审意见，并报注册机构办理备案手续、签署备案意
见，抄送下级监察机构存档
附件3-2 申请延期检验设备清单(受理编号 )
序号 设备类别 设备名称/型号 使用证编号(或注册代码) 出厂编号 单位内部编号 检验类别 安全等级(或检验结论) 报告书编号 检验日期 下次检验
日期
下次检验
日期申请延至 检验单位
以上第 至 号共 台设备申请延期检验. 申请单位(章): 年 月 日