表1 输血病历质量控制标准

表1 输血病历质量控制标准

江北区妇幼保健院输血病历质量控制标准

医师: 患者姓名: 科室床号: 住院号: 入院日期:病案得分: 分

项目分值与检查要求扣分标准扣分扣分及理由

分值各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误

0.5/

项用血有无指征所用血液成分与患者指征或病情不相符 5/项一般项目填写齐全、准确缺项写错或不规范 1/项输血前查对有2名医护人员签名缺项或一人查对签名 2/项主治以上医师申请;用血800-1600ml科主任审批;超过1600ml需医务无权限申请或不按流程审批 5/项科审批;

完整填写疾病诊断、输血史、妊娠史缺输血史;女性患者缺妊娠史 1/项 *已输血病例中应有输血前9项(梅毒、艾滋、丙肝、乙肝、ALT、血色已输血病例中无输血前9项检查报告单或化5/项素、血型)检查报告单或化验结果记录验结果记录

输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种输血或使用血液制品当天病程无记录或记5/次类及量、有无输血反应录有缺陷病程记录有输血后疗效评价无输血后评价表 5/次 *手术记录内容包括术中出血及输血情况缺项或写错或不规范 3/项 *输血病例应有患者签署意见并签名的知情同意书 *输血病例无患者签名的知情同意书单项

否决 *输血同意书记录规范，包括输血目的、可能出现的并发症、风险、患者缺项或写错或不规范 5/项签名、医师签名等

*各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人*记录缺医生的亲笔签名或非本人签名 5/项签名

*医疗记录与护理记录输血量相一致 *医疗记录与护理记录输血量不一致单项否决