痔疮术后出血处理.

进临床后，在科室单独值班了，心里难免有些紧张，对于肛肠科的医生来说，夜班最经常遇见的估计就是术后的出血了，大部分是继发性的出血，一般就是结扎线脱落之后的出血，对于我们这些新手而言，难免在刚遇到的时候会心里紧张，本人也遇到过几个，特在此将我的经验与大分享:1.在值夜班时，患者出血往往是护士急匆匆的来告诉你，病人出血了，首先不要紧张，应详细询问患者的出血量，因为很多是在大便时候发现有很多血，因此，必须要去患者的马桶里看看出血量到底有多少，做到心里有数，因为有时候患者或者是患者家属很容易为了引起医生的重视而夸大出血量的，迷惑我们的判断、2.不管再急，也要看一下患者的手术记录，知道患者的手术方式及部位，做到心中有数，然后就看患者的一些检查指标，如肝肾功能，血糖，血凝时间等等指标，做到心中有数；3.考虑患者出血量多的话，先将补液挂上，然后止血酶等药物同时加上；4，将患者引入换药室，取出患者肛门内填塞的辅料，托盘接着，看看有多少出血；5，将吸痰管插入患者肛门，观察引出量，然后生理盐水冲洗，将里面的血稀释后引流出来，看是否还有新鲜的血流出来6.如果患者仍有新鲜血液流出，这时候千万不要慌张，以免引起患者紧张而导致血压等生理指证的不平衡；7，插入肛门镜，仔细探查创面出血点，患者疼痛难忍时予以局麻，减轻痛苦，8，大量生理盐水冲洗，清洁肛管，观就要缝扎了，9，患者不能耐受的话，就要急诊手术室察出血点，如果是小的渗出的话，肾上腺素棉球湿覆，然后可以填塞纱布压迫止血；如果是搏动性出血，腰麻下探查了，这样虽然会麻烦很多，但是为了患者的生命以及自己的医生前途着想，还是必须的；10，补液一定要跟上，因为很多时候患者引流出的血量不是很多，但是由于体位的原因，很多血液是向上逆流进入结肠袋中储存起来了，对于这样的患者很难判断，还是保守为好，以防万一；11，还有很多情况下是即便在手术室中探查，但除了引流出来一些液体外，再没有发现新的出血点，这时，为保险起见，最好是冰生理盐水+ 肾上腺素或者是止血酶保留灌肠，以防万一；12，术后一定要时时检测患者血液指标，肝肾功能，血糖，出凝血时间，电解质等一定要连续检测几天，因为很多患者前几天的话因为机体的应激反映，不会表现出来，到后期的话，血容量一旦补上，就会出现很多问题，因此一定要防范与未然。

13，在术前谈话一定要告知患者，一让患者及家属心里有数，不至于太紧张，二来是为了保护着自己，现在医患关系真的是太复杂、、这些是自己的一些拙见，希望抛砖引玉，期待更多高手的金玉良言！！前几天病房一个患者，术后出血，进了 4 次手术室，均未发现明显出血点，到最后一次出血前，患者身体已经很虚弱了，一共输血600ml，白蛋白660g,请院内会诊更是无数，均无效，以至于反复进手术室腰麻探查，反复导尿，后来患者泌尿系统又感染。

患者折腾了一个多月，算是到最后一次时，将以前的结扎点全部剪除，恢复元气，准备近日出院，想想，真是很惭愧，又很无奈，一个小重新缝扎，禁水食，靠3L 袋维持。

近期才小的痔疮手术竟差点要了人家的命，但又是很无奈的，很多情况下就是自己发现不了的。

所以，对于这些问题，还是不能小视啊！我不赞同楼上几位的观点！目前资料显示痔术后迟发性出血主要与感染有关，结扎痔上血管并不能预防其发生。

论文及文献检索，并未明确其病因，也没有确切的预防方法。

既然是脱线期的出血，创面组织应该充血水肿非常明显的，缝扎止血只能是越缝出血越凶猛。

最可靠的方法就是填塞压迫止血！首先要有一个充分的麻醉，纱布内置痔疮膏及排气管填塞压迫24-48 小时，同时加大抗炎治疗尽量静卧，移去填塞纱布后使患者保持通常成型软便。

回复楼上对我的提问：我从事结直肠肛门疾病工作十六年，肛门手术患者六千余例，自己的病人发生迟发性出血两例，处理外院患者五例。

缝扎止血失败六次（含外院处理），止血方法包括创面的缝扎、结扎、痔上动脉缝扎、硬化剂创面基底部注射等。

压迫时间低于24 小时过早撤除填塞物（医、患原因），致再次出血三例。

曾请教北京二龙路医院、北京朝阳医院、天津人民医院、成都肛肠医院等多位前辈，一致认为压迫止血操作简单效果确切，但同时要结合抗炎治疗。

我们的处理是：在充分的麻醉下，一致两块纱布内涂痔疮膏，并置肛门排气管一根压迫创面。

排气管多选用吸痰管或一次性尿管，也可选用输液器管，未发现创面因压迫出现坏死的情况。

至于相关文献的问题，我想您自己可以到医学数据库内检索。

出血后的患者多存在恐惧、烦躁及对医生的不信任，如再次出血极易出现医疗纠纷，望大家要谨慎处理。

本人工作中见到的迟发性出血，创面均为充血水肿明显，出血为大面积渗血速度较快，即使有波动性出血也都位于创面深部，无法明确具体出血点。

并因缝扎出血后再次出血引发医疗纠纷一例，哈哈哈哈患者家属整整告了我一年，从科室、医院、卫生局一直告到市政府，惨痛呀惨痛！想当初年轻气盛使我与仕途失之交臂。

哈哈哈哈哈哈哈愿我的情况不要再出现在列位的身上！个人经验：24 小时以内的为急性出血，与手术操作有关缝扎比较确切。

术后7-10 的出血为迟发性出血，与感染有关还是压迫止血比较安全有效。

出血不必紧张，首先要弄清楚出血的时间和多少，最关键的是看什么术式。

如果是传统的外剥内扎，急性期出血大多是因为结扎线脱落，建议术中丝线缝扎，最好不用电凝止血，因为在脱痂时可以造成出血，还有缝扎时留有浮线，已明确脱线时是否有出血。

如果是PPH 手术后出血，一般术后24 小时内的出血多系吻合口渗血，一般量较小。

若是术后7-10 天左右的出血，一般是吻合钉脱落时的少量出血，当然如果出血量较大还是建议手术探查，有明确的出血点就缝扎，没有明确的出血点就纱布填塞压迫止血。

本人经验：一：手术结束时常规应用斯泰克止血棉创面填塞止血。

二：PPH术后急性期出血量如果没有像女人来例假的量那么多视为正常。

三：PPH术后7-10天出血多为吻合钉脱落出血。

顺便补充一点; 本人曾进修于首都医科大学附属北京朝阳医院肛肠专业组，师从杨新庆教授。

但，从临床上观察，缝扎痔上血管的效果不确切！另外，痔术后半年之内都有可能有少量的出血，主要考虑是创面受到粪便的损伤或排便时过度用力引起，患者就诊时会诉排便时有少量鲜红色血性液或有少量血块排出，但无需处理一致两天可自行消失。

个人考虑，肛缘创面一般在三周左右可愈合，而肛门内的创面由于有大量肠液浸泡，完全修复期应该在半年左右。

请不要把创面的渗血当做痔术后大出血！个人见解，仅供参考！交流空间，不希望看见对个人攻击的现象，刻薄的话谁都会说！哈哈哈哈哈哈哈昨晚一术后12 天患者肛内有出血，大约20ml ，肛门镜下探查，未发现明显出血点，只见局部有水肿，怀疑渗血，肾上腺素棉球湿覆，然后纱布压迫。

次日晨起换药，创面无恙、全职杀手wrote:肛门内能压迫止血吗压得住吗？我们应该好好想一想和肛管压力有没有关啊有两例PPH 术后11 天出血量较多上级医师给予肛门内置入黄胶管外敷油纱后血自行止住具体什么原里不很清楚请各位高人指点我想不会是简单的压迫止血吧我说话没有针对谁纯是瞎讨论可以的啊，想想啊，平时的话肛管是闭合的啊，并不是一个管状的腔，只不过我们平时的解剖图谱或者是手术操作时认为扩张了的缘故，这就是为什么我们做肠镜检查时候要给患者肠道内打气的原因了啊、、所以，肛管内压迫是可以止血的、、或者是说肛管自己压迫填塞肛内的辅料而止血的、、PPH 术后11 天出血，很大原因是钛钉脱落时候吻合口处的出血，所以压迫止血还是很有效的、关键是压迫部位，个人认为一定要明确出血部位，或者是对出血点的大概高低位置有所了解，才能将辅料填塞至有效部位、、谈谈个人经历和心得体会。

首先说说肛管油纱布填塞吧。

又一次给一个朋友做手术，术后担心出血，所以常规油纱布卷填塞直肠肛管，本意是想起到压迫止血作用。

但是，术后3 个小时病人就疼痛剧烈来找我，因为当时给的是肛管麻醉。

给予油纱布卷取出改用一片油纱布片，填塞压迫。

盐酸哌替啶肌注一会儿后，才止住疼。

从这个病例我总结，肛肠术后疼痛有两个原因，一是切口疼痛，二是括约肌收缩痉挛引起的疼痛。

术中要认真细致的缝扎止血，术后就不用采用压迫的方法止血。

疼痛。

其次，我从事肛肠时间不是很长千例，共遇到2 例术后出血，1 血持续10日，后给予缝扎而治愈。

另一例在术后8 日出血量约800ml, 给予齿线上1-2cm 处缝扎止血而痊愈。

缝扎方法为：深度要达到肌层，缝扎线之间要有重叠，缝扎点位手术侧肛管的半周。

个人总结，肛这样可以减少术后7 年整。

手术病人上例是切口边缘少量渗肠手术出血是常见并发症，也是严重并发症，因为有的病人因书后出血致休克的。

对于术后出血的处置和治疗一定要慎重又慎重，尽量避免二次、三次等处置出血，因为那样既容易引起医疗纠纷。

一定要在良好的麻醉下认真探查，选择好处理措施，个人主张最好都采用缝扎法。

有很多情况下，在探查时看不到明显的出血点或是活动性出血，若是没有给与很好的处置后，还会再次大量或是中等量的出血。

所以一定要妥善处置。

避免再次返台。

所以，个人认为术后采用压迫止血：1、增加病人痛苦和恐惧感，而且止血效果不是很确切，不要是还要缝扎止血，那就不如直接缝扎止血，我曾经在别的论坛看到过相关的帖子，在这是止血确切，二是没有压迫止血那样痛苦里转贴过来部分，供大家探讨。

一家之言，不妥之处，还望大家指正批评。

“对痔术后继发性出血要一招制敌（一针止血）我们知道痔（肛垫）的动脉供应有三支1、痔上动脉—（来自）直肠上动脉。

2、痔中动脉—直肠下动脉。

3、痔下动脉—肛门动脉。

痔上动脉的出血来自直肠上动脉，其分级少，压力大，所以，痔上动脉的出血量较大，痔中动脉次之，痔下动脉的出血最少。

痔术后的继发性出血以痔上动脉的出血最为常见。

我以前对对痔术后继发性出血都是采用可吸收缝线8 字缝扎创面，最近遇到2 例似乎不灵了，都是缝了3 次才止住血；回想起来，前两次都是用的可吸收缝线缝的，最后一次用的丝线缝的，并且方法上还有一点不太一样：1、麻醉和以前一样。

用骶麻、腰麻或者硬外麻醉。

2、喇叭筒肛门镜下操作，也可用做PPH 那个肛门镜。

3、小园针、4 号丝线进行缝扎。

在出血点的上方0.5 —1cm 的正常黏膜处进针，横行出针，深度可达肌层，出针点距进针点大约1cm, 不要超过2cm，打结，止血后可并排再缝一针，这相当于结扎了痔上动脉。

现在想起来有一些继发性出血的病例缝扎后继续出血，最后不得不采用填塞的方法都是与不正确的缝扎方法有关，不正确的缝扎方法与没有理解透彻局部的解剖有关。

有一些继发性出血的病例第一次缝扎天后再次出血，再次缝扎，甚至 3 次缝扎，肠黏膜次比一次脆弱，最后不得不填塞止血了。

应该注意的是，2—3缝扎止血切忌粗针粗线以及硬线；电刀的止血效果并不好，甚至把创面电凝后会引起再次更大的出血。