购进新药申请表
新药申请表-模板
与现有药品比较 的特点
省招标挂网序号Leabharlann 中标/挂网企业配送企业 科室小组讨论意见：
成员： 中医专家意见：
专家： 新药初选组意见：
成员： 药委会讨论意见：
记录人： 药委会主任意见：
主任：
招标信息 省招标中标序
号 中标价格 业务代表
主任：
挂网价格/配送价格 联系电话
年月日 年月日 年月日 年月日 年月日
申请科室： 申请人
通用名称 剂型
包装
新药申请表
受理日期： 年 月 日 受理编号：
职务
电话
新药基本信息
主要成分
规格
药理分类
药理学作用、适 应症及用量
药品报销信息
国家基本药物序 号
国家医保编号
市医保编码
省医保统一编 码
自费
是
否
报销类别
甲
乙
新药申请理由（请着重描述与在用品种比较的优势）
政策性理由
药学理由 经济学理由
新药申请表2
编号：
申他
申请医师签字： 申请日期： 备 注 年 月 日
1、本表应在领取后 7 日内交回药剂科审查，新药引进评审会议原则上半年召开一次。 2、每次新药申请品种不得超过 2 个，头次申请未通过的次年可再次申请，两次未通过 的新药不可再申请。
新药申请表
申请人：
通用名 商品名 包装规格 零售价(元) 生产厂家 是否基本药物 经销商 代理商 本院在用同类品种 1 是否为处方手册中常用药 对专科疾病治疗有疗效、安全性、 价格、药物经济学等方面的价值， 特别是与本院在同用类品种相比 较的优势 能否替代在用的同类品种 □是 □否 □是 □否 □是 □否 是否医保药物 联系人及电话 联系人及电话 □是 □否 剂型 单位 批准文号/注册证号
XXX医院药品购买申请表[1]
![XXX医院药品购买申请表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/32152a2084254b35effd3409.png)
药事管理委员会讨论意见:
主任委员签字：
年 月 日
备注：1。临床科室填写药理、药效与我院有同类性价比较,是否淘汰其它同类药品（现有两种的必须填写淘汰品种）2。药剂科填写对其初步评估,随表附首营资料。
献县中医院新药购进申请表
填表日期： 年 月 日
药品通用名称
商品名
药品规格：
包装规格
申请数量
生产厂家
药品分类
医保□新农合□
中标价
药物作用、用途及申请原因：
本院是否现有同类药物: 是□ 否□
同类药品名称
规格
价格
药品对比优、特点
如有同类药品,建议更换现有个品种
申请科室：
申请人：
科主任意见:
科主任签名：
药剂科意见：主任签字：
新药申购审批表
受理编号：申请日期：年 月 日
申 请 科 室
申 请 人
科室主任意见
科室主任
新药基本信息
药品通用名称
药理分类
剂 型
包 装
规 格
零 售 价
预 计 用 量
/月
申请数量
药理作用特点及适应症（尤其与同类品种比较有哪些优势）：
药剂科审查：1、资质审查 齐全□ 不齐全□ 2、医保 甲类□ 乙类□ 自费□
3、申请科室应严格掌握申请数量；否则，造成积压的药品由申请科室负担！
3、药品挂网审查 挂网□ 未挂网□ 4、国家基本药物 是□ 否□
5、替代品种 有 □ 无 □
替代品种情况：
药剂科主任： 年 月 日
药品遴选委员会意见：
同意引进□不同意引进□其他：
药事管用过的药品。已在用的品种，凡改变剂型的，亦属新药管理范围。
2、新药批准引进后，试用期为3个月。申请科室负责该药品的临床观察工作，并填写“新药临床观察表”，报药事委员会；若试用期3个月内未能提交“新药临床观察表”，药剂科作停药处理。
药品申请表
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
新药引进申请表
编号：
药品名称
通用名
XXXXXX
商品名
XXXX
规格、价格
规格
XXXXXX
价格
20.00
生产企业
申请理由
主要药理作用
主要适应症
与同ห้องสมุดไป่ตู้药品比较优势
医院现有
相同或相似品种况
需替换药品名称及规格
指定用药范围
□ 门诊 □ 病区 □ 门诊、病区
推介人员及联系电话
申请专科医师
签名： 日期：
临床专科意见
讨论意见:
主任： 日期： 副主任: 日期:
科秘书: 日期： 其他医生： 日期：
药剂科主任意见
签名： 日期：
药事管理委员会常务会意见（药品试用）
签名： 日期：
药事管理委员会意见
签名： 日期：
药品购置情况
药事管理委员会常务会意见（药品正式使用）
签名： 日期：
药事管理委员会意见
签名： 日期：
药事管理和药物治疗学委员会新药申请表
联系人电话：
经销商：
联系人电话：
已使用该药的三甲医院：
本院在用同类品种：
申请理由：（包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在同类品种比较的优势；能否替代在用的同类品种？）
中请科室管理小组成员鉴名：日期：
注：1、新药申请需由科室主任组织召开科研管理小组会议集体讨沦决定，并做好会议讨论记录备查。不得申请主要为其它专科使用的药物。2、本表和《廉洁承若书》经小组成员签字后由科室递交药学部。3、本表除签名的部分之外必须打印。
XX市人民医院药事管理和药物治疗学委员会新药பைடு நூலகம்请表
科编号：
通用名(中文名和英文名)
商品名：
首次申购量：
批准文号/注册证号：
是否专利药品：□是□否
剂型：规格：单位：
供货价(元)：
零售价(元)：
挂网入围情况：□是□否
□新药
挂网1D号：
是否基本药物：□是□否
是否医保药物：□是□否
生产厂家：
经济性质：□国产□合资□进口
医院药事管理和药物治疗学委员会新药申请表
医院药事管理和药物治疗学委员会新药申请表肿瘤血液内科编号：查。
不得申请主要为其它专科使用的药物。
2、本表和《廉洁承诺书》经双面打印小组成员签字后由科室递交药学部门。
新药申请所需资料（一）必备资料：1、临床科室填写《新药申请表》，并提供本医疗机构中与申请新药治疗适应症相同的类似药品的品种情况、疗效差别、安全性、价格等信息，及新药的主要特点、临床证据、治疗方案和申请进入医疗机构使用的理由等。
附科室讨论小组的集体签名及廉洁承诺书。
2、药学部门的新药评估报告。
附有同类药品比较，以简表的形式将所申请的药品与同类药(包括治疗相同适应证的药物),尤其是与所申请进入的医疗机构已有的品种进行有效性、安全性、稳定性、可流通性及经济性等方面的比较。
所引用的数据需注明文献出处。
如无同类药品请注明。
(二)其他资料：1、新药生产及经营企业的“一证一照”及GMP、GSP证书。
2、新药证书及生产批件（或进口药品注册证）、注册商标证书。
新药使用说明书及其电子文档。
3、国家发改委或广东省物价局有效价格批文，或企业自主定价的材料。
4、原研药品证明文件、专利药品证明文件。
5、广东省药品挂网采购中标入围的有关信息。
6、进入医保目录的证明文件。
7、质量标准及省市以上药检所出具的药品检验报告书。
8、临床应用资料、临床前及临床药理、药代、毒理、药品不良反应及配伍禁忌等资料。
中药保护品种的要提供证书复印件和专业期刊发表的临床研究报告等。
9、其他能证明该产品优势的材料。
包括有关厂家或公司的业绩材料。
10、提供新药申请方的联系人及联系方式、单位公章，并保证对其真实性、有效性负责。
药品申购廉洁承诺书为保证新药申购的廉洁性，防止发生违法违纪和各种不良行为，我们庄严承诺如下：一、遵守国家的法律法规，依法处理新药申购事项，保证不搞违法乱纪活动，自觉接受执法执纪部门的监督检查。
二、在新药申购活动中，保证不以任何形式索要、收受医药回扣等好处费。
三、在正常业务交往中，保证不接受各种礼金、有价证券和贵重物品，不向对方报销应由个人支付的费用。
新药申请表
进院药品申报表
请认真阅读表末“填表须知”
填表须知：
1、标*者为必填项目，未标*者尽量填写详细，将对评审结果产生重要影响
2、所涉及相关项目请按药品说明书内容如实填写
3、所提供经销商仅供参考，最终决定权归属药事管理委员会
4、“招标挂网情况”指是否挂网及挂网类别（GMP国产、原研、单独定价等）
5、所有价格须与所填规格一致，并注明单位
5、“处方组成”指西药复方制剂或中成药处方组分
6、“与已有品种比较”指在剂型、规格、价格等方面的比较
7、是否为医保报销药品请认真查阅书籍核对，务必准确，否则不予提交评审
8、表中所填内容务必准确，不得弄虚作假，否则取消申报资格。
临床新药申请表全部(1)
新药申请规程为加强对新药申请的治理，标准新药申请行为，保障军地患者用药平安、有效，依据?医院药材采购治理方法〔试行〕?第一条、第二十二条、第二十三条，第三十一条，制定?新药申请规程?如下：1、填写?新药申请查询单?〔表1〕。
药剂科新药初审小组依据对医院现有药品情况的检索，判定申请引进药品是“新药品种〞、“相似品种〞、“相同品种〞或“恢复品种〞。
2、药剂科新药初审小组填写?新药查询登记表?〔表2〕，对提出申请引进的药品按顺序编号。
3、由各科室行政主任填写?医院使用新药申请表?〔表3，简称为?新药申请表?〕，依据?新药申请查询单?查询结论和临床需要，填写申请理由。
4、由药品供货公司填写?申请新药引进形式审查表?〔表4〕，由药剂科新药初审小组进行形式审查，审查通过后，申请资料上交医院药事治理委员会。
5、依据上报资料，简明、扼要填写各申请引进药品的?新药申请汇报表?〔表5〕。
6、药事委员会例会前，将?参评新药汇总明细表?〔表6〕和?参评新药投票汇总?〔表7〕送药事会负责人审核；申请引进药品的药品讲明书提早送达各委员预览。
7、药事委员会例会，各委员在?参评新药投票汇总?〔表7〕投票。
8、依据投票结果，作出?药事委员会新药审评意见?〔表8〕。
9、依据?药事委员会新药审评意见?，药剂科向申请新药引进公司发出?新药品种报价表?〔表9〕，申请公司填写后送交药库。
由医院组织，随机抽选专家评审，产生中选公司。
药品的引进工作由药剂科按具体实施。
10、新药引进3个月在院内未使用，药剂科依据退药；对保持药品，药事委员会向申请科室和其他科室发出?新药引进使用反响调查表?〔表10〕，对该药有效性、平安性、经济性进行综合评价。
表1 新药申请查询单送达地点：药库〔表1〕新药申请查询单填写讲明1．新药申请查询单用于新药申请初筛，为医院、药事会、临床、医药公司、药厂、药库所进行的新药申请评审提供参考。
2．处方成份填写药品活性成份，依据药品讲明书填写。
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医院新药购进申请表
申请科室： 申请人：
药品通用名 单位规格 申请数量
生产厂家 批准文号 零售价
药品主要功效
药品申请理由（优点及临床引进意义）
申请科主任签字：
年 月 日
药事管理委员会研究意见
签字：
年 月 日
院 长 意 见
签字：
年 月 日
备注