医院新药申请表及承诺书
科室新药申请书模板
尊敬的医院领导：您好！为了进一步提高我科室的医疗服务水平，满足患者对新型药物治疗的需求，我们特向医院申请引进一批新药。
现将有关事项说明如下：一、新药简介1. 药品名称：（请填写新药通用名称）2. 药品类型：（请填写药品类别，如：抗感染药物、心血管药物等）3. 药品生产企业：（请填写药品生产企业名称）4. 药品批准文号：（请填写药品批准文号）5. 药品规格：（请填写药品规格）6. 药品性状：（请填写药品性状，如：片剂、胶囊、注射液等）7. 适应症：（请填写药品适应症）8. 用法用量：（请填写药品用法用量）9. 不良反应：（请填写药品不良反应）10. 禁忌症：（请填写药品禁忌症）11. 注意事项：（请填写药品注意事项）二、申请理由1. 满足临床需求：当前我科室在治疗某些疾病时，现有药物无法满足患者需求。
引进新药将为患者提供更多治疗选择，提高临床治疗效果。
2. 提高医疗服务水平：新药的引进将有助于提高我科室的医疗服务水平，增强医院在周边地区的竞争力。
3. 丰富药物品种：引进新药将丰富我科室的药物品种，为患者提供更多治疗方案。
4. 遵循医学发展：随着医学科技的不断进步，新药的研发不断取得突破。
引进新药有助于跟上医学发展的步伐，提高我科室的诊疗水平。
三、申请步骤1. 科室讨论：我科室已对新药进行了充分讨论，认为该药品具有临床应用价值。
2. 查阅资料：已查阅新药的说明书、临床研究资料、不良反应报告等相关资料。
3. 对比分析：已对新药与现有药物进行了对比分析，认为新药在疗效、安全性等方面具有优势。
4. 申请采购：现向医院申请采购新药，以满足患者需求。
四、后续工作计划1. 药品使用培训：对新药的使用进行培训，确保医护人员熟练掌握新药的用法用量、不良反应处理等知识。
2. 药品疗效监测：在使用新药过程中，密切关注患者的疗效反应，及时收集和分析相关数据。
3. 不良反应上报：严格按照药品不良反应报告制度，及时上报新药使用过程中出现的不良反应。
新药申报承诺书
新药申报承诺书
四川省人民医院：
本企业郑重承诺：此次新药申报过程中，严格遵守医院各项规章制度，真实、准确、规范填写《四川省医学科学院•四川省人民医院新药遴选申请表》，其所属内容与我单位同时递交的纸质材料一致，无编纂，无不实信息；同时，本企业承诺不直接或间接与临床科室及医生联系，不参与违规操作，如因信息填写错误，隐瞒有关情况，提供虚假材料或参与违规事宜等情形，被取消相关品种入院资格，本企业愿意承担由此导致的一切后果。
承诺企业：
鲜章：
年月日。
院内新进药品申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的医院药品管理委员会：随着医疗技术的不断进步和临床需求的日益增长，我院药品品种和规格日益丰富。
为了更好地满足患者需求，提高医疗质量，现申请引进以下新药品。
为确保新药品的引进程序规范、科学，特此提交以下申请书。
一、药品基本信息1. 药品名称：__________2. 商品名称：__________3. 药品剂型：__________4. 药品规格：__________5. 药品批准文号：__________6. 药品生产厂家：__________7. 药品价格：__________8. 药品说明书：__________二、药品引进理由1. 疾病治疗需求：__________近年来，随着我国人口老龄化加剧，__________疾病的发病率逐年上升。
目前我院使用的__________药品在治疗__________疾病方面存在一定的局限性，如疗效不佳、副作用大等。
为提高患者的生活质量，降低疾病复发率，特申请引进__________药品。
2. 药品市场前景：__________根据我国药品市场调研报告显示，__________药品市场需求旺盛，预计未来几年市场增长率将达到__________%。
引进__________药品有利于我院在市场竞争中占据有利地位，提高医院经济效益。
3. 药品安全性：__________经过临床研究证实，__________药品具有以下优点：（1）疗效显著：__________药品在治疗__________疾病方面具有显著疗效，可有效缩短患者病程，提高治愈率。
（2）安全性高：__________药品经过严格的安全性评价，未发现明显不良反应。
（3）适应症广：__________药品适用于多种疾病的治疗，具有广泛的市场前景。
4. 药品经济性：__________引进__________药品后，预计我院药品库存周转率将提高__________%，降低药品库存成本__________%。
医院新进药品申请书模板
医院新进药品申请书模板尊敬的医院领导：您好！为了进一步提高我院的医疗服务质量，满足患者对药物治疗的需求，现向您提交《医院新进药品申请书》。
请您予以审批。
一、药品基本信息1. 药品名称：XXX（药品通用名称）2. 生产厂家：XXXX制药有限公司3. 药品规格：XXXmg/片4. 剂型：片剂5. 批准文号：XXXX国药准字H（Z、S）XXXXXX号6. 产品特点及功能主治：XXX二、申请理由1. 临床需求：根据我院临床科室的用药需求，该药品能够有效治疗XXX疾病，填补了我院在治疗该疾病方面的药物空白。
2. 药品优势：该药品具有疗效显著、副作用小、用药安全等特点，能够为患者提供更好的治疗选择。
3. 市场情况：该药品在市场上具有较好的口碑和知名度，多家医疗机构已成功应用，疗效得到了广泛认可。
4. 患者利益：引入该药品，有助于提高患者的生活质量，减轻患者及家属的负担。
三、使用及配送方案1. 使用方案：根据药品说明书及临床经验，制定合理的使用方案，确保患者用药安全。
2. 配送企业：选择具备良好信誉和配送能力的药品企业，确保药品的质量和供应。
四、申请科室及联系方式1. 申请科室：XXX科2. 联系人：XXX3. 联系电话：XXX五、承诺及责任1. 我保证，本申请书及所附资料真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我承诺，遵守国家相关法律法规及相关规章制度，合法经营，确保患者用药安全。
请您审阅《医院新进药品申请书》，并予以审批。
如有需要，我们将随时为您提供进一步的信息和资料。
感谢您对我们工作的关心和支持！此致敬礼！申请科室：申请人签字：日期：注：本申请书模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。
医院新进药申请报告
一、报告概述尊敬的医院领导：您好！随着医疗技术的不断进步和患者需求的日益多样化，我院在药品供应方面需要不断优化和更新。
为进一步提高医疗服务质量，满足患者用药需求，现将我院拟新增的药品申请报告如下，请领导审阅。
二、申请背景近年来，我国医药市场发展迅速，新药研发不断涌现，新型药物在治疗疾病、改善患者生活质量等方面发挥着越来越重要的作用。
我院作为一所集医疗、教学、科研于一体的综合性医院，始终坚持以患者为中心，不断提高医疗服务水平。
然而，在现有药品供应体系中，部分药物存在供应不足、价格偏高等问题，影响了患者的用药需求和治疗效果。
为解决这一问题，我院拟申请新增一批具有临床价值的药品。
三、申请药品简介本次申请新增的药品共计10种，分别为：1. 药品A：用于治疗高血压、心力衰竭等心血管疾病，具有疗效显著、安全性高、价格合理等特点。
2. 药品B：针对糖尿病患者的治疗药物，具有降低血糖、改善胰岛素敏感性等作用。
3. 药品C：用于治疗恶性肿瘤的靶向药物，具有特异性强、副作用小、患者耐受性好等特点。
4. 药品D：针对感染性疾病的治疗药物，具有广谱抗菌作用，对抗生素耐药菌株也有较好的疗效。
5. 药品E：治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）的药物，能够有效改善患者呼吸困难症状。
6. 药品F：用于治疗骨质疏松症的药物，能够有效预防骨折，提高患者生活质量。
7. 药品G：治疗精神疾病的药物，具有疗效显著、安全性高、患者依从性好等特点。
8. 药品H：治疗病毒性肝炎的抗病毒药物，具有抗病毒能力强、疗程短、复发率低等优点。
9. 药品I：针对过敏性疾病的治疗药物，具有起效快、疗效好、副作用小等特点。
10. 药品J：治疗神经退行性疾病的新药，具有改善患者认知功能、延缓病情进展的作用。
四、申请理由1. 满足患者需求：新增的药品均为临床常用药物，能够满足不同患者的用药需求，提高患者生活质量。
2. 提高医疗质量：新增的药品具有疗效显著、安全性高、价格合理等特点，有助于提高医疗质量，降低医疗风险。
临床新药申请书范文范本
临床新药申请书尊敬的药品审评中心：您好！我单位特此向贵中心提交一份关于新药XXX的临床试验申请。
为确保申请的准确性和完整性，我们严格按照国家食品药品监督管理局的相关规定，准备了以下材料：一、新药研究背景及目的近年来，我国癌症发病率呈逐年上升趋势，给患者及其家庭带来了巨大的生理和心理负担。
为了提高癌症患者的生存质量和延长生存期，我们针对某癌症类型开展了新药XXX的研究。
XXX是一种新型靶向药物，通过抑制肿瘤细胞的生长和扩散，进而达到治疗癌症的目的。
本研究旨在评估XXX在治疗该癌症类型中的疗效、安全性和耐受性。
二、新药研究进展1. 前期基础研究：我们已经完成了XXX的合成、结构鉴定、药效学、药理学、毒理学等方面的研究。
结果显示，XXX具有显著的抗肿瘤活性，且在动物模型中具有较好的治疗效果。
2. 临床前研究：根据前期基础研究结果，我们进一步开展了XXX的临床前研究，包括质量标准、稳定性、药代动力学、毒理学等方面。
结果显示，XXX质量稳定，药代动力学特性良好，毒副作用较小。
3. 临床试验方案：我们已经制定了详细的临床试验方案，包括试验设计、入选标准、排除标准、治疗方法、观察指标等。
本试验拟采用随机、双盲、安慰剂对照的设计，预计纳入XXX例患者。
三、新药研究团队本研究团队由我国知名肿瘤专家领衔，包括研究员、医生、药师、统计师等专业人员。
团队具有丰富的临床试验经验，曾成功开展多项国内外新药临床试验。
四、申请事项根据国家食品药品监督管理局的相关规定，我们特此申请开展XXX的临床试验。
我们承诺严格按照临床试验方案和相关规定进行研究，确保试验的合规性和患者的权益。
五、申请材料为确保申请的准确性和完整性，我们已准备以下材料：1. 新药临床试验申请报告2. 药物临床试验伦理审查批件3. 药物临床试验资格认定证书4. 临床试验方案及其附件5. 临床试验合同协议书6. 研究者资格证明文件7. 药物生产许可证和药品注册批件以上就是我们关于新药XXX的临床试验申请。
医院与卫生院新药申请表及承诺书
医院临床科室新药申请
廉洁承诺书
为了严把新药准入关,坚决抵制医药购销中的不正之风，医院药
事管理委员会和临床科室工作人员将严格遵守廉洁自律承诺，承诺内容如下：
1、加强廉政建设,增强自身的法制观念和反腐能力，廉洁行医。
2、坚持原则,秉公办事,自觉抵制医药购销中的不正之风,做到:
不接受药品经销商送的礼金礼品、有价证券、购物券、回扣、佣金;
不私下接触、参与宴请和娱乐活动;不索要好处费、赞助费和宣传费:不代支付旅游费用、报销各种消费凭证。
3、拒绝药品经销商给予的礼金、有价证券等。
4、作为新药引进的申请人,我保证所申请的新药____ ___ 等个品种（见申请表）是我科室专业治疗必须的,并对所在科室所申请新药的合理使用进行监督管理,若发生所申请新药临床不合理
应用及其它违规、违纪行为,本人愿承担监督管理等相关责任。
5、本承诺书一式二份，将留存医院存档。
承诺人：
年月日
医院新药引进申请表
药事管理委员会意见：
参会委员：共（）名
评审结果：共收回选票（）份，通过（）票，不通过（）票。
评审决议：□通过□不通过
签名：
年月日主管院长意见：
签名：
年月日院长意见：
签名：
年月日。
新药申请表（科室版）（合集五篇）
新药申请表（科室版）（合集五篇）第一篇：新药申请表(科室版)均安医院新药申请表（科室版）申请受理号码：通用名与剂型：商品名（若指定进口品种才填写）：规格：疗程：一天费用：新药简介：本院现有类同或类似品种：与现有药品比较的特点：申请理由：文献证据：（只需写明文献出处，具体资料另附页）。
建议淘汰品种：备注：科室管理小组成员签名：年月日填表说明1.通用名与剂型请按照产品名称填写完整，一定要将剂型写上。
如注射用青霉素，阿莫西林分散片等。
2.商品名称若没有，请注明“无”，无需再将通用名称重抄一遍。
3.规格及最小包装量填写药品规格和药品单包装数量，如0.25g×12片／盒，或160万U×1支／盒。
4.疗程、一天费用可根据所掌握信息适当预估，不要求完全准确。
实在不知也可不填写。
5.新药简介包括药理作用、适应证、用法用量、不良反应等，可简略描述，最好附药品说明书。
6.应列出我院现有药理作用类同或类似的药品，与现有药品比较的特点应重点说明：主要是指与现有类同或类似药品相比，在疗效上、安全性、性价比等方面的差别。
7.申请理由包括新药的主要特点、临床证据、治疗方案和申请进入医疗机构使用的理由等。
8.文献证据，包括指南推荐、专家共识意见、系统评价、随机对照试验等。
如为已发表文献，请只写文章题目和文章出处（发表的期刊名称、卷、期、起止页码），具体资料另附页或电子文档，证据内容应用下划线标示清晰；如未发表，请注明试验单位，并提交试验报告。
9.如有较多同类品种，科室应填写建议淘汰药品品种名称。
10.如该药品以前在本院药库中有采购记录后退出的，应在备注中说明当时退出理由。
10.填写完整，确认无误后，打印一份并由参加会议的科室管理小组成员在申请表和廉洁承诺书上手写签名后递交临床药学室。
11.同时上传电子文档到内网药剂科/新药申请文件夹，或发送到临床药学室邮箱：****************。
12.申请受理号码由临床药学室填入。
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**医院临床科室新药申请
廉洁承诺书
为了严把新药准入关,坚决抵制医药购销中的不正之风，医院药
事管理与药物治疗学委员会成员和各临床科室专家将严格遵守廉洁自
律承诺，承诺内容如下：
1、加强廉政建设,增强自身的法制观念和反腐能力，廉洁行医。
2、坚持原则,秉公办事,自觉抵制医药购销中的不正之风,做到:
不接受药品经销商送的礼金礼品、有价证券、购物券、回扣、佣金;
不私下接触、参与宴请和娱乐活动;不索要好处费、赞助费和宣传费:
不代支付旅游费用、报销各种消费凭证。
3、拒绝药品经销商给予的礼金、有价证券等,无法拒绝的应及时
上交医院纪检监察部门,按有关规定处理。
4、作为新药引进的申请人,我保证所申请的新药_______ 等 __ 个品种（见申请表）是我科室专业治疗必须的,并对所在科室所申请
新药的合理使用进行监督管理,若发生所申请新药临床不合理应用及
其它违规、违纪行为,本人愿承担监督管理等相关责任。
5、本承诺书一式二份将留存院监察室、药剂科存档。
承诺人：
年月日
**医院新药引进申请表
申请科室：联系电话：受理编号：
药剂科技术审核意见：（包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、
价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种？）
审核结果：□通过□不通过
药剂科评审专家签名：
（至少需三人以上）
年月日
药事管理与药物治疗学委员会意见：
参会委员：共（）名
评审结果：共收回选票（）份，通过（）票，不通过（）票。
评审决议：□通过□不通过
药事管理与药物治疗学委员会（签章）：
年月日。