乱流煤气公司签证单
中国石化集团第五建设公司工程签证单
签证工程量清单
序号
名称
型号及规格
单位
申报数量
核定数量
1
2015年1月6日现场卸地管
起重工1个、瓦工4个
工日
5个
2
2015年1月10日现场卸地管
起重工1个、瓦工3个
工日
4个
3
2015年1月11日现场卸地管
起重工1个、瓦工2个
工日
3个
4
2015年1月12日到公司做杂事
瓦工
工日
3个
5Байду номын сангаас
2015年1月13日到公司做杂事
瓦工
工日
6个
6
2015年1月14日到公司做杂事
瓦工
工日
6个
7
2015年1月6日、10日、11日卸地管用25T吊车
25T吊车
台班
2.5个
施工单位
工程管理部
经营部
项目经理
年月日
年月日
年月日
年月日
备注：本表是公司各项目部与分包单位的签证用表(甲方有要求的除外)，施工单位上报分包结算时必须附此表的原件。
中国石化集团第五建设公司工程签证单
FCC15-34
工程名称
线性低密度聚乙烯装置
签证专业
土建
签证编号
JJJT-001
签证原因：
1、按项目部要求，我施工单位分别在2015年1月6日、10日、11日安排人员及机械在施工现场卸地管，起重工、瓦工共计12个工日，25吨汽车吊共计2.5个台班。
2、按项目部要求，我施工单位分别在2015年1月12日、13日、14日安排人员到项目部做杂事，瓦工共计15个工日。
签证单模板
工程签证单(GC-11)施工单位：编号：工程名称工程类别装修合同编号签证类型（在“□”内打“√”）：□现场管理、□设计变更、□配合营销、□合同内工程量确认、□工程维修、□合同原因（漏项等）、□配合开发、□委托签证、□其他因素签证内容：（由施工单位填写）一、签证理由：5#楼使用室内电梯作为垂直运输机具，由我部对电梯门边进行封堵，材料人工搬运。
二、工程量：1、5#楼1单元1-32层：每层用料：木工板2.44㎡，共用料71㎡人工用工：技工：35人小工：20人2、5#楼2单元1-32层：每层用料：木工板2.44㎡，共用料71㎡人工用工：技工：35人小工：20人3、5#楼3单元1-32层：每层用料：木工板1.22㎡，共用料35.5㎡人工用工：技工：18人小工：10人4、底坎水泥砂浆封堵人工用工：技工36人工三、工程起止时间及完成情况：施工时间：四、附件名称及页数：原始记录：3页施工单位(签章)：年月日监理工程师意见签名：年月日项目经理意见签章：年月日工程部意见签章：年月日工程技术部意见签名：年月日公司领导意见签名：年月日注：1.所发生签证内容，经两名现场专业监理工程师现场计量并验收合格后；合格后5天内施工单位必须填报，过期不予受理。
2.申报时必须附签证理由证明文件如监理通知、设计变更等，以及经监理方确认的原始凭证及验收合格文件。
3.本签证表一式三份，施工单位、预决算部、工程部资料室各一份。
4、工程部在收到签证单后48小时内签署意见，可以签署不同意的意见；办理完毕后3天内由工程部资料员归档；如属转扣签证须在右上角注明被转扣单位。
5、竣工图中可计算的项目不可签证数量。
第一联施工单位施工单位：编号：工程名称工程类别合同编号签证类型（在“□”内打“√”）：□现场管理、□设计变更、□配合营销、□合同内工程量确认、□工程维修、□合同原因（漏项等）、□配合开发、□委托签证、□其他因素签证内容：（由施工单位填写）一、签证理由：二、工程量：三、工程起止时间：四、附件名称及页数：施工单位(签章)：年月日监理工程师意见签名：年月日项目经理意见签章：年月日工程部意见签章：年月日工程技术部意见签名：年月日公司领导意见签名：年月日注：1.所发生签证内容，经两名现场专业监理工程师现场计量并验收合格后；合格后5天内施工单位必须填报，过期不予受理。
签证单样本
现场签证单
签证编号：001
说明：本签证单一式四联，第一联甲方成本部留存，第二联施工单位留存，第三联甲
方项目部留存，第四联监理单位留存。
现场签证记录表
编号：001
注：1、现场签证记录表及材料原件均为一式四份，工程部根据签证内容走签证审批流程通过后方可签署建设单位意见，有关单位会签并保存一份。
现场签证申请单
签证编号：001
联监理单位留存。
现场签证审批表
编号：001
注：1、现场签证审批表及材料原件均为一式四份，并报成本部一份原件备案。
1施工现场签证单(二次搬运)OK
工程名称：XX工程QZ-001
致：XX房产有限公司（建设单位）
理由及经过：
由于本工程用地红线内面积7100M2，工程占地面积6200M2，施工现场场地狭小、况且极其不规则，无法在基坑边设置固定的钢筋加工场地，所以在施工过程中需要多次进行钢筋加工平台及钢材移场。
现我司将原设在地下室底板B区的钢筋加工平台及钢材移往地下室底板A区，由此产生相关费用，恳请业主方予以确认。
估计签证引起增加（减少）投资金额
承建商暂报价（元）
21062元
中铁建工集团有限公司
承建商签字（盖章） 日 期
估计签证引起增加（减少）投资金额
监理意见：
总监理工程师 日 期
监理审价（元）
监理工程师日 期
估计签证引起增加（减少）投资金额
业主意见：
日 期
业主审定价（元）
日 期
本表一式五份，业主两份，监理一份，承建商两份
2
1637
223
450
2311
独立费
电工配合
工日
2
72
独立费
怠工补偿费
工日
120
4320
独立费
场地清理
工日
5
180
99907019
钢筋切断机 直径[40](mm) 安拆
台班
8
309
309
99907020
钢筋弯曲机 直径[40](mm)安拆
台班
8
170
170
99907018
钢筋调直机 直径[40](mm)安拆
注：相关人员应对本次签证有明确意见。
计价内容
工程名称:XX工程 钢筋加工平台及钢材移场
序号
签证单模板格式
技经审核意见：
部门主管领导：
日 期：年月日
重大签证审批栏 期：年月日
省公司级单位建设管理部门审批意见
建设（技术）审核意见：
技经审核意见：
部门分管领导：
日 期：年月日
注：1．编号由监理项目部统一编制，作为审批现场签证的唯一通用表单。
2．重大签证应在重大签证审批栏中签署意见。
现场签证审批单
工程名称：编号：SZJB6-SGYL -001
致（监理项目部）：
签证事由：
请予以审核。
项目经理：
施工单位：
日 期：年月日
监理单位意见
总监理工程师：
日 期：年月日
设计单位意见
设 总：
日 期：年月日
业主项目部审核意见
专业审核意见：
项目经理：
日 期：年月日
建设管理单位审批意见
建设（技术）审核意见：
现场签证单模板
签证内容：受甲方委托
1、五楼教室原240mm厚砖墙拆除，砖渣清理后再重新用加气块砖砌240mm厚墙体，双面水泥砂浆粉刷。
2、五楼原地面砖铲除，砖渣清理后做水磨石地面。
工程量如下：
拆除原墙面砖：8.78m3
新砌砖墙及抹灰：8.78m3
年月日
经办人意见：
负责人意见：
年月日
经办人意见：
负责人意见：
年月日
现场签证单
编号：003
工程名称
青山区钢都小学维修装饰工程
施工单位
湖北中金鼎华建设有限公司
施工部位
操场
附件
页
签证原因：现场需要□营销需要□甲方需要□其他□
工程（材料）清单（类别填写：工程□、材料□、工日□、机械台班□、其他□）：
签证内容：
负责人：
年月日
经办人意见：
负责人意见：
年月日
经办人意见：
负责人意见：
年月日
经办人意见：
负责人意见：
年月日
现场签证单
编号：006
工程名称
青山区钢都小学维修装饰工程
施工单位
湖北中金鼎华建设有限公司
施工部位
二楼维修改造
附件
页
签证原因：现场需要□营销需要□甲方需要□其他□
工程（材料）清单（类别填写：工程□、材料□、工日□、机械台班□、其他□）：
甲方委托我司完成新增部分：
1、在操场原地面新做截面300宽*300深沟槽，面铺复合沟盖板。开挖截面400宽*400深，两侧零星砖砌水泥砂浆粉刷，沟槽底部水泥砂浆找平，搁放300宽复合沟盖板；2、原花坛拆除；3、砖砌主席台，水泥砂浆抹灰；4、原桥架、楼梯栏杆、围墙栏杆、卷闸门刷调和漆；
19# 兴一转罐区签证单2
单项工程验收单2015年月日工程编号工程名称辽河石化消防隐患治理一标段（土建）委托单位机动处施工单位江苏中阳建设集团有限公司工程内容本公司已对辽辽河石化消防隐患治理一标段（土建）工程完成施工任务，具体工程量详见图纸：19#罐区：S0279.02-GS01、S0279.02-JZ00、50279.02-DQ01、41516-108B-00-K/M3。
兴一转罐区：S0279.03-GS00、S0279.03-DQ00、S0279.02-YT00。
设计变更单：S0279.02/03-GS00-修1、S0279-00-GS-修5（现场制作钢井）、S0279-00-GS-修7、41516-108B-00-T-f01、S0279.00-DS00/信、S0279.03JZ00/修1、S0279-00-GS-修5(兴一转、19#罐区泡沫间增加电话)。
现场签证单：201502。
联络单：20150801、20151211、20160603临时泡沫间安装拆除过铁路顶管说明质量情况质量合格备注审核单位：主管领导：主管人：验收单位：主管领导：主管人：施工单位：主管领导：主管人：注：1、该单项工程验收单适用检维修工程。
2、验收单位是工程所在单位，工程内容、工程量由验收单位核准。
3、审核单位是机动设备处，对工程内容、工程量审核。
现场签证单工程名称：辽河石化消防隐患治理一标段（土建）签证项目兴一转罐区增加项目201502位置/范围辽河石化公司兴一转罐区施工时间2015-4----2015-12 签证原因工程完工签证内容兴一转罐区一、兴一转罐区泡沫管线平面图附图一节点说明：1、Ф219×7泡沫管线2、钢筋混凝土防火堤3、拆除混凝土排水沟净宽0.3m，沟壁、沟底厚0.2m，沟深1.2m,2处，0.65m3×2=1.3m3,挖填土两侧0.6×1.4×0.8。
4、5、6、7Ф219×7泡沫管线过防火堤钢筋混凝土底板，拆除、浇筑防火堤钢筋混凝土底板0.6×1.6×1.2m=1.15m3,共4处合计4.61m3,挖填土两侧0.6×1.6×1.2×4。
签证单表格——精选推荐
签证单表格⼯程签证单编号：⼯程名称建设单位施⼯单位项⽬编号签证原因签证⼯程量施⼯单位经办⼈：（盖章）项⽬经理：2010年1⽉31⽇监理单位意见：年⽉⽇建设单位意见：⼯程：年⽉⽇技术：年⽉⽇核算：年⽉⽇公司主管领导：年⽉⽇备注：1、本签证如涉及费⽤增减，施⼯单位须在此单后另附详细⼯程量计算书及预算书。
变更通知单编号：BG－RLXY－2009－⼯程名称所属合同施⼯单位合同编号承担费⽤提出部门□设计院□甲⽅技术部□甲⽅⼯程部□甲⽅营销部□甲⽅项⽬部□⼄⽅□监理变更原因施⼯前变更内容甲⽅现场主管⼯程师签字：年⽉⽇技术：年⽉⽇⼯程：年⽉⽇核算：年⽉⽇公司主管领导：年⽉⽇施⼯后完成情况(⼯程量、质量、⼯期等) ：施⼯单位：年⽉⽇监理公司：年⽉⽇现场⼯程师：年⽉⽇⼯程部经理：年⽉⽇备注：1、本签证如涉及费⽤增减，施⼯单位应在收到本通知后3⽇内，就上述变更事项需增减的费⽤向我⽅核算部申报预算，并附详细⼯程量计算书及预算书。
2、本通知单在施⼯前由建设单位盖章下发，施⼯单位据此施⼯；在施⼯完成后3⽇内，⼯程部会同监理公司核验并变更、签证⼯作流程（内部）1、⽬的：确认合理的变更与签证程序，控制变更、签证的费⽤。
2、范围：适⽤于本公司所有在建⼯程的变更及签证项⽬。
3、部门职责：3.1.⼯程部是变更、签证实施的见证部门。
3.1.1.项⽬主管⼯程师确认签证及变更实施的情况及⼯程量，并负责对签证原因进⾏解释、填报。
3.1.2.部门经理负责签证的审批。
3.2.技术部是变更的见证部门。
3.2.1.项⽬主管⼯程师对变更单进⾏确认及说明变更原因。
3.2.2.部门经理负责变更的审批。
3.3.核算部负责对变更及签证进⾏费⽤核算，同时根据需要可对变更、签证的实施情况进⾏核查。
3.4办公室做为公司印章保管部门，负责对签字齐全的变更、签证、完⼯确认单进⾏编号、签章确认后1⽇内分发，并建⽴相应的⽤章登记台帐，负责将签章完毕的单据分发各相关部门。
燃气公司点火通气工作单
供气地址
客户姓名
联系电话
预约时间
上门时间
燃气表
厂家
型号
表向
安装位置
表具编号
监测情况
转动情况
初读数
左口右口
燃气具
类别
品牌
型号
制式
使用气源
安装位置
出厂编号
燃气灶
口嵌入
口台式
热水器
口烟道式
口强排式
口平衡式
口烟道式
口强排式
口平衡式
其他
用具
零配件
项目
单位
安装ห้องสมุดไป่ตู้量
项目
单位
安装数量
收费项目：
考克
个
燃气表
个
报警器
个
胶管
米
电磁阀
个
管夹
个
其他
工作情况
稳压时间：
气密测试：口合格口不合格
燃气具已测试好风门，点火使用正常口是口否
已向用户宣传安全用气知识，演示用气方法口是口否
用户已会使用户内管总阀及考克，并知道其用途口是口否
用户知道报警器及电磁阀的用途和操作方法，并知道经常测试其是否正常口是口否
通气工作是否完成：口是口否原因：
工作人员
客户签名
煤气作业许可证
申请日期：
年月 日
煤气作业名称：
作业地点：
煤气作业类别：
作业现场负责人：
现场安全监护人：
申请人：
煤气作业人员：
审查结果： 口准予作业 口改善后作业 口不准作业 审批人：
许可前应确认的项目： 表一：煤气浓度危险性分析
序号 煤气检测抽样地点 抽样检测时间 检测结果
检测人员
1
2
3 序号
表二：煤气作业操作要求 煤气作业中必须进行的操作步骤
操作人员
1
2
3
号
表三：安全防护措施落实情况
作业人员安全防护措施
安全监护人员安全防护措施
1 2
3
其他应确认的项目：
备注：1、本表一式三份：1.现场备查 2. 现场作业负责人 3. 现场安全监护人 2、煤气作业类别按照《炼铁安全规程》相关规定并结合企业实际确定。
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10、K1+532~K1+933段，人工拆除C25混凝土灌溉渠，长200米，人工拆除砖基础，20个，断面尺寸见竣工图，管道安装后恢复。
建设单位签章
监理单位签章
施工单位签章
年月日
年月日
年月日
工程量现场签证单
工程名称
以上混凝土均为商混，运距15km，人工振捣，薄膜养护。
建设单位签章
监理单位签章
施工单位签章
年月日
年月日
年月日
工程量现场签证单
工程名称
平定县应急气源（乱流村）燃气管网建设工程大地陶粒砂—乱流三岔口中压燃气管道工程
工程地点
乱流村
15、人工开挖沟槽前实施围挡全封闭，2米高彩钢板自制围挡2000米，人工安装并拆除。
8、该工程材料领用及现场施工复杂造成以下运距：管材的集中防腐在庙沟库房，材料运输至工地平均20公里。现场安装材料人工二次倒运1000米。
9、安装牺牲阳极8套，牺牲阳极测试桩2套，增加铜电缆线12平方，18m*2套。
10、人工沟槽内铺设警示带2047米。
11、60、320型挖机1台进出场各一次。
建设单位签章
7、K0+181、K0+270、K0+351、K2+055处，3m*1m）、（3m*3m*1m）、（2.5m*2m*1.3m）
后装自卸车外运，运距15km，管道安装后，使用M7.5水泥砂浆，MU30块石恢复。8、K0+425处，人工拆除24砖砌围墙，长*高（4m*1m），管道安装后恢复。
K0+320~K0+340架空管道，未施工，
K0+340~K1+161 K1+273~K1+957上口宽2米，下口宽1.2米，深度见竣工图，机械开挖，四类土。
K1+957~K1+962架空施工，高度5米，
K1+962~K2+069河床段，上口宽12米，下口宽5米，深4米，机械开挖，砂卵石层。
K2+069~K2+071架空施工，高度5米，
后装自卸车外运，运距15km。
6、K0+160、K0+187.7、K0+420、K2+079处拆除C25混凝土路面，尺寸分别为：
长*宽*厚：（15m*1.5m*0.3m）、（26m*2m*0.3m）、（15m*1.5m*0.3m）、（24m*2.4m*0.1m）
人工两侧切缝，液压锤破碎后装自卸车外运，运距15km，管道安装后恢复。
冲压弯头：DN50011个，
闸阀DN500 4个，DN4001个，
补偿器DN5004个，DN4001个，
球阀DN100 6个，DN50 2个，
3、自制焊接DN500凝水缸4个，缸体及上下为特加强级防腐，缸体上开孔3个，做法见竣工图。
4、该工程所用防腐材料（焊口处）采用聚丙烯防腐胶粘带缠绕2层，防腐处理全部刷两层沥青漆，防腐材料施工方自购。DN500焊口194道，DN400 4道，DN700 8道，DN100 19道，DN50 4道，DN65 6道，DN25 5道，
监理单位签章
施工单位签章
年月日
年月日
年月日
5、焊口工作坑增加土方量的2.5%。
建设单位签章
监理单位签章
施工单位签章
年月日
年月日
年月日
工程量现场签证单
工程名称
平定县应急气源（乱流村）燃气管网建设工程大地陶粒砂—乱流三岔口中压燃气管道工程
工程地点
乱流村
5、K0+000~K0+145段，液压锤破除C25混凝土水沟，长*宽*厚：（0.5m*0.5m*0.5m）。
以上土方开挖后人工清槽，管道安装后，管道两侧及管顶0.5m范围内，使用中粗砂换填，人工分层夯实，后机械回填。
2、凝水缸处土方开挖，长*宽*深（2m*2m*2.5m），人工开挖，0#、1#、2#凝水缸四类土。3#凝水缸，砂卵石层。
3、阀门井处土方开挖，尺寸为井四周增加1米，机械开挖，四类土。
4、河床管道施工，需要整改河道，重新修改引水渠长*宽*深200m*20m*3m，挖积水坑两个，长*宽*深10m*10m*5m。
建设单位签章
监理单位签章
施工单位签章
年月日
年月日
年月日
工程量现场签证单
工程名称
平定县应急气源（乱流村）燃气管网建设工程大地陶粒砂—乱流三岔口中压燃气管道工程
工程地点
乱流村
K2+071~K2+235上口宽2米，下口宽1.2米，深度见竣工图，机械开挖，四类土。
由于紧邻公路，没有场地堆置土方，挖机装自卸车倒运2.5km，管道安装后，挖机装自卸车回运，
建设单位签章
监理单位签章
施工单位签章
年月日
年月日
年月日
工程量现场签证单
工程名称
平定县应急气源（乱流村）燃气管网建设工程大地陶粒砂—乱流三岔口中压燃气管道工程
工程地点
乱流村
6、做探伤试验DN500管共计47道。每道为6张探伤片（后附检测报告）
7、雨季沟槽抽水为口径6寸的四台污水泵，各抽水10天，每天8个小时。
13、阀门井井盖板上安装D700mm重型砼(6套)，井内外壁、顶、底抹20mm厚1：2防水水泥砂浆。每座井内布置直径18@300的每根用1.2米长钢爬梯，并刷防锈漆及调和漆各两道。
14、人工剔凿0.5m厚，直径0.8m砼墙壁洞1个，安装DN600刚性防水钢套管1个，0.8m长，钢套管处理所用沥青麻丝均由施工方自购。
建设单位签章
监理单位签章
施工单位签章
年月日
年月日
年月日
工程量现场签证单
工程名称
平定县应急气源（乱流村）燃气管网建设工程大地陶粒砂—乱流三岔口中压燃气管道工程
工程地点
乱流村
二、中压管道安装：
1、特加强级防腐钢管DN500120米，加强级防腐钢管DN5002046.8米，
加强级防腐钢管DN100156米，防腐钢管DN60080米（套管），
工程量现场签证单
工程名称
平定县应急气源（乱流村）燃气管网建设工程大地陶粒砂—乱流三岔口中压燃气管道工程
工程地点
乱流村
一、土建部分
1、管道土方开挖：
K0+000~K0+145段未施工，
K0+145~K0+320上口2米，下口1.2米，深度见竣工图，机械开挖，四类土。由于紧邻公路，没有场地堆置土方，挖机装自卸车倒运2.5km，管道安装后，挖机装自卸车回运，
平定县应急气源（乱流村）燃气管网建设工程大地陶粒砂—乱流三岔口中压燃气管道工程
工程地点
乱流村
11、河床压块施工：9个，C25混凝土，长*宽*高（3米*2米*2米），管顶铺设5mm厚胶板，内置双层双向钢筋，三级钢，ø16，@150mm，木模板，薄膜养护，人工振捣。
12、阀门井施工，人工浇筑0.15m厚C25砼垫层，浇筑0.3m厚C30砼阀门井底板、井壁、井盖板，内配三级钢直径16@120双层双向布置钢筋，木模板。阀门井外围尺寸（长×宽×深）：2#阀门井（2.4m×2.7m×2.8m）、3#阀门井（6m×2.6m×2.8m）、4#阀门井（3m×2.6m×2.8m）。拉筋为直径8＠300梅花状布置。