280例水针注射分娩镇痛的临床观察

１．匕看　２８０例水针注射分娩镇痛的临床观察　于丽君　北京康复医院１０００４１　

【摘要】目的：施行水针注射镇痛分娩的临床效果观察，探讨分娩镇痛的有效方法。方法：随机抽取２００８年１月至　２０１２年１０月于北京京煤集团总医院产科住院具有阴道分娩条件的３８０例产妇，其中设立观察组２８０例，为水针镇痛组，　在产程进入活跃期施行水针镇痛，对照组１００例，未施行水针镇痛。观察水针注射后的分娩镇痛效果、比较两组间的产程　时间、分娩方式、催产素使用情况、产后出血量及新生儿评分等。结果：观察组水针镇痛效果显效率为８２．１４％，有效率为　１７．８６％，总有效率为１００％。观察组活跃期时间较对照组短（Ｐ＜Ｏ．０１），观察组第二产程时间短于对照组（Ｐ＜Ｏ．０５），观察　组产后出血量较对照组有显著差异（Ｐ＜０．Ｏ１），剖宫产率及催产素使用率均下降（Ｐ＜Ｏ．０５），新生儿情况两组无明显差异。　结论：结果显示，水针镇痛分娩临床镇痛效果好，并且可以缩短产程，减少产后出血，有效降低剖宫产率及催产素使用率，　对母婴无不良影响，操作简便，安全实用，是值得临床推广应用的分娩镇痛方法之一。　【关键词】水针镇痛；分娩；观察　

ＴＨＥ　ＣＬ　Ｉ　Ｎ　Ｉ　ＣＡＬ　ＯＢＳＥＲＶＡＴ　ｌ　０Ｎ　ＯＦ　ＣＡＳＥＳ　ＯＮ　ＤＥＬ　Ｉ　ＶＥＲＹ　ＯＵＴＣＯＭ　ＢＹ　ＨＹＤＲ０一ＡＣＵＰＵＮＣＴＵＲＥ　ＹＵ　Ｌｉ　ｊｕｎ　Ｂｅｉ　ｊ　ｉ　ｎｇ　Ｒｅｈａｂｉ　Ｉ　ｉｔａｔｉｏ１３　ＨｏｓｐｉｔａＩ．Ｂｅｉ　ｊ　ｉｎｇ　１０００４１．Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉ　ｎａ　

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｎ　ｄｅＳｖｅｒｙ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｂｙ　ｈｙｄｒｏ——ａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅ　ａｎｄ　ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｗａｙ　ｏｆ　ｌａｂｏｒ　ａｎａｌｇｅｓｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｒａｎｄｏｍ　ｓａｍｐｌｅ　ｏｆ　３８０　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｍａｔｅｒｎａ１　ｏｂｓｔｅｔｒｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｄｅｆｉｖｅｒｙ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ｔａｎｕａｒｙ　２００８　ｔｏ　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１２，２８０　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ，ｗａｔｅｒ　ａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｇｒｏｕｐ，ｅｎｔｅｒ　ｔｈｅ　ａｃｔｉｖｅ　ｐｈａｓｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｕｒｐｏｓｅｓ　ｏｆ　ｗａｔｅｒ　ａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃｈｉｌｄｂｉｒｔｈ，ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ｌＯＯｃａｓｅｓ，ｎｏｔ　ｔｈｅ　ｐｕｒｐｏｓｅｓ　ｏｆ　ｗａｔｅｒ　ａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ．Ｃｈｉｌｄｂｉｒｔｈ　ａｎａｌｇｅｓｉｃ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ａｆｔｅｒ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｗａｔｅｒ　ｎｅｅｄｌｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｌａｂｏｒ　ｄｕｒａｔｉｏｎ，ｍｏｄｅ　ｏｆ　ｄｅ，ｖｅｒｙ，ｕｓｅ　ｏｆ　ｏｘｙｔｏｃｉｎ，ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ａｎｄ　ｎｅｗｂｏｒｎ　ｒａｔｉｎｇｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｔｅｒ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ　ｏｆ　８２．１４％，　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　１７．８６％．ｔｈｅ　ｔｏｔａｌ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　１００％．Ｔｈｅ　ａｃｔｉｖｅ　ｐｅｒｉｏｄ　ｏｆ　ｔｉｍｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ｏｆ　ｓｈｏｒｔ（Ｐ＜０．０１），Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ｓｅｃｏｎｄ　ｓｔａｇｅ　ｏｆ　ｌａｂｏｒ　ｔｉｍｅ　ｉｓ　ｓｈｏｒｔｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜Ｏ．０５），　ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，ａ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＜Ｏ．０１），ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆｏｘｙｔｏｃｉｎ　ｒａｔｅ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ（Ｐ＜０．０５），ｔｈｅ　ｎｅｗｂｏｒｎｓ　ｓｉｔｕａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｉｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：　Ｔｈｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｓｈｏｗ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｗａｔｅｒ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｂｉｒｔｈ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎａｌｇｅｓｉｃ　ｅｆｆｅｃｔ，ａｎｄ　ｃａｎ　ｓｈｏｒｔｅｎ　ｌａｂｏｒ，ｒｅｄｕｃｅ　ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｏｘｙｔｏｃｉｎ　ｕｓａｇｅ，ｎｏ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｎ　ｍｏｔｈｅｒ　ａｎｄ　ｃｈｉｌｄ，ｅａｓｙ　ｔｏ　ｏｐｅｒａｔｅ，ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｐｒａｃｔｉｃａｌ，ｉｓ　ｗｏｒｔｈａｎａｌｇｅｓｉａ　ｉｎ　ｌａｂｏｒ　ｏｎｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｆｏｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．　［ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｗａｔｅｒ　ａｎａｌｇｅｓｉａ；Ｃｈｉｌｄｂｉｒｔｈ；Ｏｂｓｅｒｖｅｄ　

分娩疼痛是产妇分娩过程中经历的剧痛，给产妇带来了巨大　的身心痛苦，随着围产医学的发展，如何减轻或解除这种痛苦，　是许多医务工作者多年来一直致力研究的重要课题。我院开展水　针注射分娩镇痛十余年，取得较好效果，现报道如下。　１资料与方法　１．１资料来源　随机抽取３８０例２００８年１月至２０１２年１０　月于北京京煤集团总医院产科住院具有阴道分娩条件的产妇，均　为初产妇、单胎、头位、无头盆不称和胎位异常，其中２８０例在　产程中自愿接受水针镇痛，为观察组：另外１００例未接受水针镇　痛的自然分娩产妇为对照组。观察组平均年龄（２７．２４±１．５９）岁，　平均孕周为（３９．７５±１．４４）周，新生儿平均体重为（３４２５±３２７）　ｇ；对照组平均年龄（２６．８５±１．６７）岁，平均孕周为（３９．６２±１．４６）　周，新生儿平均体重为（３３９０±３５８）ｇ。两组资料具有可比性。　１．２方法　根据分娩痛产生的原因及Ｔ１０～Ｌｌ脊神经脊侧　支和外侧支向腰体表分布并参与痛觉传导的原理，于产程活跃期　进行水针镇痛操作。对于腹痛明显产妇：距耻骨联合上缘２ａｍ，　两侧髂前上棘内侧２ｅｍ，取３个点，皮内注射０．５ｍｌ水针，形成１．５ｃｍ　皮丘，皮下再注入ｌｍｌ水针；对于腰痛明显产妇：在第５腰椎棘　突处划一纵线，左右旁开２ｃｍ，以此为注射据点，由此向下２ｃｍ，　共４个点，每点皮内注０．５ｍｌ水针，形成１～１．５ｅｍ皮丘…，要　求在宫缩间歇期注射；对于腰、腹均痛患者，则让产妇指出何处　４　疼痛最明显，予先注射，止痛后再予另一处注射。第二产程常规　进行会阴部神经阻滞麻醉。全部病例于水针注射前后记录产程时　间、分娩方式、产时失血量（称重法）、新生儿Ａｐｇａｒ评分。操　作完毕即可以评定镇痛效果。评定方法参考Ｋｅｅｌｅ疼痛评定法，　并以百分率表示：１００％为极痛，７５％为稍缓解，５０％为轻度疼痛，　２５％为基本不痛，０％为不痛。由极痛降至不痛为显效，由极痛降　至基本不痛或轻度疼痛为有效，由极痛降至稍缓解为无效。水针　注射前把疼痛标准清楚地介绍给产妇，把镇痛前疼痛定为１００％，　注射后再让产妇诉说疼痛减轻的程度，以判定镇痛的效果。　１．３统计学处理　计量资料采用ｔ检验，讨‘数资料采用ｘ。　检验。　２结果　２．１水针镇痛临床效果观察　水针镇痛分娩，不但起效快，　而且镇痛效果满意。观察组２８０例产妇接受水针镇痛后，由极度　疼痛降至不痛为２３０例，显效率占８２．１４％；由极度疼痛降至轻微　疼痛或基本不痛为５Ｏ例，有效率占１７．８６％，总有效率为１００％。　水针注射后，镇痛起效快，６例产妇于注射后第１次宫缩时完全　止痛，其余２７４例病例均于注射后第１次宫缩疼痛明显减轻，　第２次宫缩即可达到稳定的止痛程度，平均（２．５±１）ｍｉｎ，占　９７．８５％，其镇痛持续时间均能维持至分娩结束。水针镇痛后，产　妇情绪平静、松弛，能够感受到每１次宫缩，而疼痛的感觉明显　论著　减轻甚至消失。　２．２水针镇痛后宫口开大速度与产程　以产程图观察产程。　在２８０例观察组病例中，注射后宫口开大速度与产程均明显加　快，从宫口开大３ｃｍ行水针注射开始至宫口开全，最长时间为　３５０ｍｉｎ，最短时间为２０ｍｉｎ，平均活跃期产程为（６４．５±４７．４）　ｍｉｎ。对照组从宫口开大３ｃｍ至宫口开全，最长时间为３６０ｍｉｎ，　最短时间为１０ｍｉｎ，平均活跃期产程为（１８０．５±４０．８）ｍｉｎ，　两组相比有显著差异（Ｐ＜０．０１）。第２产程观察组最短为　２０ｍｉｎ，最长为８０ｍｉｎ，平均为（３０．５±１５．６）ｍｉｎ。对照组第２　产程平均为（３８．２－－＋２０．７）ｍｉｎ，两组相比有显著性差异（Ｐ＜０．０５），　见表１。　２．３产后出血比较　比较两组产后２ｈ内的阴道出血量。观　察组产妇产后２ｈ内阴道出血量在４Ｏ～２３０ｍｌ，平均为（９７±２３．０７）　ｍｌ，对照组产后２ｈ出血量在１２０～５６０ｍｌ，平均为（１６０．２５±３８．３２）　ｍｌ，两组比较差异显著（Ｐ＜０．０５），见表１。　２．４新生儿情况　观察组新生儿出生平均体重为　（３４２５±３２７）ｇ，有１例出生后Ａｐｇａｒ评分７分。对照组新生儿　出生平均体重为（３３９０＿＿＿３５８）ｇ，有２例出生后Ａｐｇａｒ评分＜７分。　两组情况比较没有统计学差异，见表１。　

表１水针镇痛观察组与对照组分娩情况（ｘ±Ｓ）　

注：④与对照组相比，Ｐ＜０．０ｌ；　与对照组相比，Ｐ＜０．０５。　２．５两组间分娩方式及催产素催产比较在观察组２８０例产　妇中，有１Ｏ例在产程中因出现产科指征，改行剖宫产术，占３．５％，　其余９６．５％均为阴道分娩，有１２例因第二产程出现持续性枕横位，　产力相对不足，行小剂量催产素催产后自然分娩，占４．２％。而　对照组中有６例在产程进入活跃期后改行剖宫产术，占６％，有８　例因宫缩乏力行小剂量催产素催产，占８％。两组问分娩方式及　催产素催产比较均有统计学差异（Ｐ＜０．０５）。　３讨论　分娩是一个自然的生理过程，但分娩剧烈的疼痛对母体病理、　生理产生很多不良影响，分娩疼痛使产妇焦虑、紧张和恐惧，机　体对紧张的反应可释放某些激素，如促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）、　皮质醇、儿茶酚胺和内啡肽等，导致血压升高、心脏负荷加重。　又由于分娩时的紧张、产痛，导致换气过度，耗氧量增加，造成　呼吸性碱中毒，使母体血红蛋白耗氧量下降，影响胎盘供氧，或　由于氧摄入不足，体力消耗过度，导致代谢性酸中毒，从而使胎　儿宫内缺氧，发生胎儿宫内窘迫一ｚ　等，许多孕妇在临产时因为　惧怕宫缩痛而要求行剖宫产，使剖寓产率愈来愈高，而剖宫产相　对于自然分娩而言，对母体伤害较大，剖宫产的近、远期并发症　将影响产妇终生　。妊娠分娩是一个复杂的生理过程，分娩疼　痛的产生机理非常复杂，产妇不但要承受肉体的痛苦，还需忍受　因疼痛带来的紧张、恐惧等巨大的精神痛苦。目前国内外许多学　者，研究应用多种分娩镇痛方法，如药物镇痛、穴位针剌镇痛等，　其效果各有利弊，而且多数应用于分娩的镇痛药物都可以通过胎　盘。小剂量达不到镇痛效果，大剂量则药物通过胎盘屏障对产　妇、胎儿和新生儿产生不同程度的抑制作用；有的药物还会使产　妇血压下降，影响子宫及胎盘血液供应，间接影响胎儿供氧。椎　管内阻滞镇痛法，镇痛效果良好，但常会出现运动阻滞而影响产　程进展，而且需要专业麻醉师操作与监护，在基层医院普遍推广　有困难；针刺镇痛，因其手法差异，镇痛效果不肯定。虽然吸入　镇痛与病人自控镇痛法（ＰＣＥＡ）效果较好　，但需特殊的设备，　价格也较昂贵，不能在基层普及推广，且许多研究认为　：此　方法可增加阴道手术助产率和剖宫产率，导致胎儿窘迫，新生儿　窒息率增加及麻醉本身的并发症发生率增加，因而对它的广泛使　用存在不同的看法。ＷＨＯ主张为了孕产妇及围生儿安全，提倡非　药物性的分娩镇痛。因此摸索出一个对母婴既安全又有效、既经　济又实用的分娩镇痛方法，并将其列为产科基本医疗常规尤为重　要。分娩疼痛的神经传导机制［７３：产妇在临产时，第一产程的疼　痛主要来自子宫体部的收缩和子宫下段的扩张，在潜伏期由于宫　腔压力较低，子宫收缩强度小，产妇对于疼痛尚能耐受，在活跃　期由于宫腔内压力升高，子宫韧带及腹膜受到牵拉，子宫壁血管　一时性闭塞，使组织缺血、缺氧。疼痛部位主要在下腹部，近半　数孕产妇的疼痛以腰部为主，有时放射到髂部和骶部。在分娩初　期只有Ｔ１０～１２神经根介入传递，在子宫收缩强烈时Ｔ１０～Ｌ１　也介入传递，来自Ｔ１０～Ｌ１下行背侧支和外侧支向腰段体表分布。　所以，根据分娩时产生疼痛涉及的神经传导部位选择水针镇痛注　射点。经皮内分点注射无菌注射用水，注射用水渗透性小且吸收　慢，注射到局部可起到机械性强刺激及压迫作用，从而阻断了部　分神经传导，促进体内具有良好镇痛效果的Ｂ一内啡肽水平升高，　从而迅速起到镇痛作用　。从观察组结果表明，水针镇痛效果满　意，显效率为８２．１４％，有效率为１７．８６％，总有效率为１００％。注　射后所需止痛时间短，平均（２．５±１）ｍｉｎ，其镇痛持续时间均能　维持至分娩结束。与对照组相比，水针分娩镇痛可以缩短产程（Ｐ　＜０．０１），减少产后出血（Ｐ＜０．Ｏ１），对新生儿ｈｐｇａｒ评分无　影响。而且使用水针镇痛后产妇因疼痛减轻，情绪放松，对分娩　不再恐惧，剖宫产率及催产素使用率均下降（Ｐ＜０．０５）。灭菌　注射用水为非药物，价格便宜，对母婴无害，渗透性小，吸收慢，　注射到皮内后起到机械性强刺激及压迫作用，阻断外周神经束传　到大脑中枢的神经冲动，阻断子宫收缩引起疼痛的神经传导，起　到了闸门控制作用，达到了镇痛效果　；同时促进体内内源性类　吗啡类物质Ｂ一内啡肽形成，Ｂ一内啡肽为中枢性神经递质，参　与情感、痛觉等高级神经活动，影响多种内分泌腺，起到镇痛作　用（尤其是腰部疼痛情况尤为敏感）。镇痛后产妇情绪安静，精　神放松，不影响胎儿胎盘血供，无产妇血压下降等情况，不影响　内源性缩宫素分泌。水针镇痛时应注意水针注射时机的选择，潜　伏期由于宫腔压力较低，子宫收缩强度较小，产妇对此疼痛尚能　耐受，而活跃期加速阶段宫缩明显加强，疼痛难忍，因此多在活　跃期注射。本次研究观察组有２７０例产妇，于宫口开大３ｃｍ时注射，　占９６．４％，有１０例产妇在宫口开大４～５ｃｍ时注射，注射后镇痛　效果良好，临床安全有效。水针镇痛作为分娩镇痛方法，不需要　特殊的设备与专业医师，操作简便，无损伤，安全，实用，符合　自然分娩规律，易于在基层医院推广使用。　（下转至第７页）