类风湿关节炎诊治指南_草案_
类风湿关节炎诊断治疗指南
类风湿关节炎诊断治疗指南类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为0.32-0.36%。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
一、临床表现病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及纽扣花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。
二、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%~80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。
三、X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。
RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。
根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1）表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1 X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有号者为病期分类的必备条件四、诊断要点1.诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。
中国类风湿关节炎诊疗指南
中国类风湿关节炎诊疗指南类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。
RA的发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。
流行病学调查显示，RA的全球发病率为0.5%~1%，中国大陆地区发病率为0.42%，总患病人群约500万，男女患病比率约为1：4。
我国RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥15年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%、61.3%，随着病程的延长，残疾及功能受限发生率升高。
RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。
近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）及亚太风湿病学学会联盟（APLAR）等多个国际风湿病领域的学术组织分别制订或修订了各自的RA诊疗指南，中华医学会风湿病学分会也于2010年发布了RA诊疗指南。
然而，上述指南对指导目前我国RA诊疗实践仍存诸多挑战。
一方面，国际RA指南的质量良莠不齐，推荐意见间常存在不一致性；另一方面，国际RA指南极少纳入有关中国人群的流行病学与临床研究证据。
此外，国外风湿科医师关注的临床诊疗问题和用药习惯与我国风湿科医师亦有所不同。
再者，我国医院的风湿科人才培养、专科设置和患者就医情况与国外也存在明显差异。
调查显示，我国仍有60%的医院未设置独立的风湿病专科，现有的7200余名风湿科医师中超过80%在三级医院工作，基层患者在就医时无法获得风湿科医师的专业诊治。
调查显示，RA患者中首次就诊选择风湿科的仅为23%。
因此，制订和实施符合我国国情的RA临床指南，对提高RA诊疗相关医师（风湿科、骨科、内科等），特别是县级与基层医疗机构医师正确诊断和治疗RA的能力，加强患者教育，提高我国RA诊疗水平将起到至关重要的作用。
类风湿性关节炎诊疗方案
类风湿性关节炎诊疗方案【概论】类风湿性关节炎（RA ），强直性脊柱炎，属中医痹证范畴，俗有骨痹、历节风之称。
是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身性疾病，多以手足小关节起病，常呈对称性，早期症状为受累关节的疼痛、肿胀、活动困难及发僵，长久不愈的晚期症状则为关节畸形。
【诊断标准】1、晨僵至少1小时，持续至少6周。
2、个或3个以上关节肿胀，持续至少6周。
3、腕、掌指关节或近端指间关节肿胀，持续至少6周。
4、对称性关节肿胀，持续至少6周。
5、手X线的改变。
6、皮下结节。
7、类风湿因子阳性，滴定度>1：32。
以上7条中具备4条或4条以上即可确诊类风湿性关节炎。
【关节功能分级标准】I级：日常活动不受限。
Ⅱ级：有中等强度的关节活动受限，但能满足日常活动需要。
Ⅲ级：关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能很好地照料自己。
Ⅳ级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。
【X线分期】I期：正常或关节端骨质疏松。
Ⅱ期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变。
Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位畸形。
Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期改变外，并有纤维性或骨性强直。
【证候】1、湿热痹阻证主症：关节肿痛而热，发热，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：口渴，汗出，小便黄，大便干。
舌脉：舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。
2、寒湿痹阻证主症：关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。
舌脉：舌质淡，苔白，脉弦紧。
3、肾气虚寒证主症：关节冷痛而肿，肢冷不温，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：面色咣白，精神疲惫，腰膝酸软。
舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细弱。
4、肝肾阴虚证主症：关节肿胀疼痛或酸痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干，潮热。
舌脉：舌质红，苔少，脉沉细弦。
5、瘀血痹阻证主症：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
中医内科风湿性关节炎与类风湿性关节炎中医诊疗规范诊疗指南2023版
风湿性关节炎与类风湿性关节炎急性风湿性关节炎初次发作常为风湿热的主要症状之一，且多伴发心脏炎，每易反复发作成为慢性。
属于中医学“痹证”、“历节风”的范围。
如见心脏炎的，则又与“心悸”有关。
致病原因为正气不强，外感风、寒、湿、热（或由风寒郁而化热），邪犯经脉、关节，阻碍气血的运行，不通则痛；若邪传于心，或外邪久留，耗伤气血，不能养心，又可引起心悸之证；病延日久，往往痰瘀互结，肝肾气血并伤，虚实错杂。
此外，由于类风湿性关节炎的症状表现与风湿性关节炎有类似之处，亦属中医痹证，所以在治疗上可予参照应用。
【诊断】1发病前有扁桃体炎或咽喉炎等上呼吸道感染史，多累及大关节，呈多发性、游走性疼痛，或固定不移。
2.急性风湿活动时，局部关节红、肿、热、痛，活动隙碍，或关节腔有积液，并伴有不同程度的发热、汗多，或鼻出血。
躯干或四肢皮肤可出现环形红斑，在关节伸侧或四周可以触到黄豆大小的皮下结节，数周后可逐渐消失。
3.如有心慌气急、心音低、心率快、心律不规则、心脏扩大、心尖区有收缩期吹风样杂音等症状体征时，提示有风湿性心脏炎（即心内膜、心肌、心包膜发生炎性损害），严重的可引起心力衰竭。
心内膜炎可发展成为慢性风湿性心脏瓣膜病。
4.风湿活动期血液白细胞总数及中性粒细胞可增高，红细胞沉降率增快，血清抗溶血性链球菌素“0”测定、粘蛋白均增高，蛋白电泳a】、a2及丫部分常增高。
5.类风湿性关节炎好发于小关节，常为对称性。
病程迁延反复，多侵犯指、腕、趾、肘、舐骼、脊柱等关节，晚期常引起关节梭状畸形、强直和功能障碍。
X线检查可见骨质疏松和破坏。
【治疗】一、辨证论治本病初起多属实证，治应祛除外邪，疏通经络。
根据受邪的偏胜，采用祛风散寒、除湿清热等法。
若病人痰瘀互结，则需化痰行瘀；肝肾气血亏损的，当配合补益之品，标本同治。
至于内传脏腑，心神受损者，可参照心悸篇治疗。
1风寒湿痹关节或肌肉酸痛，阴雨加重，反复发作，时轻时重。
如疼痛呈游走性，涉及多个关节的，为风胜；疼痛剧烈，痛有定处，活动受限制，局部怕冷，得热为舒的，为寒胜；痛处重着不移，关节局部漫肿，皮色不红的，为湿胜。
类风湿关节炎病证结合诊疗指南
类风湿关节炎病证结合诊疗指南类风湿关节炎是一种常见的自身免疫性疾病，表现为慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变。
本病病因尚不明确，可能与遗传、感染、性激素等有关。
临床主要表现为关节肿胀、疼痛、晨僵、关节功能障碍等，还可伴有发热、乏力、肌肉疼痛等全身症状。
在病证结合诊疗指南中，我们首先需要了解类风湿关节炎与其他疾病的关系。
类风湿关节炎可与多种疾病同时存在，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病等。
这些疾病之间可能存在共同的发病机制，因此，对于类风湿关节炎的诊断和治疗需要综合考虑患者的整体情况。
我们来看一个实际案例。
一位50岁的女性患者，反复出现腕、掌指、近端指间关节肿胀和疼痛，伴晨僵。
根据她的临床表现和实验室检查，我们初步诊断为类风湿关节炎。
但同时，她还有口干、眼干、乏力、低热等症状，进一步检查发现抗SSA和抗SSB抗体阳性，因此可以判断她同时患有干燥综合征。
在这种情况下，我们需要制定一个综合治疗方案，既要治疗类风湿关节炎，也要改善干燥综合征的症状。
在临床实践中，我们总结出一些有效的类风湿关节炎治疗经验。
个体化治疗方案非常重要，需要根据患者的病情、年龄、性别、合并症等因素制定。
非甾体抗炎药和糖皮质激素是治疗类风湿关节炎的常用药物，但在长期使用过程中可能会产生一些副作用，因此需要慎重选择使用时机和剂量。
免疫抑制剂和生物制剂的应用需要根据患者的具体情况进行评估和选择。
类风湿关节炎病证结合诊疗指南对于提高诊疗水平和改善患者生活质量具有重要意义。
在制定治疗方案时，我们需要充分考虑患者的整体情况，包括疾病的活动性、受累关节的数量和程度、是否有全身症状等随着糖尿病患者人数的增加，周围神经病变已成为一种严重的并发症。
糖尿病周围神经病变患者常表现为肢体麻木、感觉异常等症状，严重影响患者的生活质量。
本文将介绍糖尿病周围神经病变的病证结合诊疗指南，旨在为临床医生提供实用的参考依据。
糖尿病周围神经病变主要表现为肢体远端对称性感觉障碍、疼痛、麻木、无力等症状。
类风湿性关节炎诊疗指南
类风湿性关节炎诊疗指南大家好！今天我们要聊的，是那个让无数人头疼的“老朋友”——类风湿性关节炎。
它就像个顽皮的孩子，时不时地来个“小捣蛋”，让我们的日子变得不那么轻松。
但是别担心，今天我们就来聊聊怎么和这个“小家伙”和平共处，让它不再那么闹腾。
我们要搞清楚，什么是类风湿性关节炎？简单来说，就是身体里的关节开始不听使唤了，老是疼得要命。
这可不是小事，因为关节一旦受伤，那可就麻烦大了。
所以啊，我们得赶紧想办法，让关节恢复原状，别再闹腾了。
我们来看看怎么对付这个“小捣蛋”。
你得保持好心情，别让坏情绪影响你的身体。
心情不好的时候，身体就会出问题，关节也会跟着不舒服。
所以啊，咱们得学会放松自己，多笑笑，让身体也跟着开心起来。
然后呢，就是要注意饮食了。
你知道吗？有些食物对关节可是有好处的哦。
比如说，多吃点鱼，鱼肉里含有丰富的Omega3脂肪酸，能帮我们缓解炎症，保护关节。
多吃点水果和蔬菜，它们富含维生素和矿物质，能让我们的关节更健康。
也别忘了多喝水，水可是关节的好帮手，能帮我们润滑关节，减少疼痛。
再来说说运动。
虽然不能像以前那样大摇大摆地跑跳，但咱们还是可以做一些轻度的运动来锻炼关节。
比如说，散步、瑜伽、游泳这些都可以。
记住哦，运动时要注意安全，别让自己受伤了。
别忘了定期去医院复查。
医生会帮你检查关节的状况，看看有没有恶化。
如果有的话，他们会给出相应的治疗方案，让你的关节重新回到健康的轨道上。
总之啊，和类风湿性关节炎和平共处，需要我们用心去呵护自己的身体。
只要我们坚持治疗，调整生活方式，相信不久的将来，我们就能和这个“小捣蛋”和平相处了。
加油吧！。
2022全文类风湿关节炎诊疗更新指南
2022全文类风湿关节炎诊疗更新指南前言类风湿关节炎（RA）是一种以慢性炎症性关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，严重影响患者的生活质量。
近年来，随着对RA认识的不断深入及治疗方法的改进，使得RA的诊疗水平得到了显著提高。
本指南根据最新的研究证据，对2022年的RA诊疗进行更新，以指导临床实践。
诊断临床表现RA的诊断主要依据以下临床表现：1. 持续性、对称性、多关节炎症，至少影响两个关节区。
2. 关节炎症至少持续6周。
实验室检查1. 类风湿因子（RF）检测：RF阳性有助于RA的诊断，但RF 阴性也不能排除RA的可能。
2. 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）检测：抗CCP抗体阳性对RA的诊断具有较高的敏感性和特异性。
3. 其他实验室检查：包括血沉、C反应蛋白、尿酸、血糖等，有助于评估病情活动度及合并症。
影像学检查双手、腕关节X线片检查是评估RA病情变化的重要手段，可以观察到关节间隙狭窄、骨质疏松、关节破坏等表现。
治疗治疗原则RA的治疗原则为早诊断、早治疗，以控制病情进展、减轻关节炎症、改善生活质量为目标。
治疗方案应个体化，根据患者病情活动度、病程、年龄、体重、合并症等因素制定。
药物治疗1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）：用于缓解关节疼痛和炎症，但不能控制病情进展。
2. 改变病情抗风湿药（DMARDs）：包括甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等，可减缓病情进展，降低关节破坏。
3. 生物制剂：针对特定靶点的治疗药物，如肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂、白细胞介素6（IL-6）抑制剂等，具有强大的抗炎作用，适用于对DMARDs治疗反应不佳的患者。
4. 糖皮质激素：用于控制严重关节炎症，不建议长期使用，以免引起副作用。
外科治疗1. 关节置换手术：对于严重关节破坏、影响生活质量的患者，可考虑行关节置换手术。
2. 滑膜切除术：对于早期RA患者，滑膜切除术可减轻关节炎症，延缓病情进展。
康复治疗康复治疗包括关节功能锻炼、物理治疗、心理支持等，有助于减轻关节炎症、改善关节功能、提高生活质量。
2022年类风湿关节炎全文诊断与治疗规范
2022年类风湿关节炎全文诊断与治疗规范一、引言本文旨在提供2022年类风湿关节炎的全文诊断与治疗规范，以帮助医务人员更好地理解和处理该疾病。
二、诊断标准1. 根据美国风湿病学会（ACR）和欧洲风湿病学联盟（EULAR）的共识，诊断类风湿关节炎需满足以下条件：- 持续关节炎超过6周- 关节炎涉及3个或3个以上关节- 关节炎伴随关节肿胀或关节积液- 除外其他关节炎等疾病的可能性三、治疗原则1. 早期干预：早期诊断和治疗可有效阻止类风湿关节炎的进展和关节损害。
2. 药物治疗：- 非甾体抗炎药（NSAIDs）：用于缓解疼痛和减轻炎症。
- 糖皮质激素：短期使用可缓解炎症反应，但长期使用需谨慎。
- 疾病修饰抗风湿药（DMARDs）：如甲氨蝶呤、甲基泼尼松龙等，用于控制疾病进展。
- 生物制剂：如抗肿瘤坏死因子（TNF）药物、白细胞介素-6（IL-6）受体拮抗剂等，用于治疗难治性类风湿关节炎。
3. 物理疗法：包括物理治疗、康复训练和关节保护。
4. 手术治疗：适用于关节功能严重受损或无法保留的患者，如关节置换手术等。
四、随访与复查1. 患者需定期复诊，评估疾病活动性和治疗效果。
2. 随访内容包括症状、体征、关节功能评估等。
3. 根据随访结果，调整治疗方案。
五、预防与教育1. 加强公众对类风湿关节炎的认知和预防意识。
2. 鼓励患者积极参与康复训练和自我管理。
结论本文介绍了2022年类风湿关节炎的全文诊断与治疗规范，包括诊断标准、治疗原则、随访与复查以及预防与教育等方面。
希望能为医务人员提供有益的参考，以提高类风湿关节炎患者的治疗效果和生活质量。
类风湿性关节炎临床诊疗指南
类风湿性关节炎临床诊疗指南
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科分册》中华医学会编著
2【概述】类风湿性关节炎(RA)是一种常见的能引起全身性关节损害的慢性
结缔组织疾病。
主要病理变化为关节滑膜的慢性炎症，血管翳形成，软骨和软骨下骨破坏，最终导致关节畸形、强直和功能丧失，大部分患者的血清类风湿因子阳性，并可有关节外其他器官与组织受累的表现。
目前多认为本病是一种自身免疫性疾病。
3 【诊断】
3.1 典型表现
3.1.1好发于中年女性。
好发于手足小关节，尤其是
近侧指间关节、掌指及跖趾。
2022类风湿关节炎诊疗规范(全文)
类风湿关节炎( RA)是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫 病，可发生于任何年龄。
RA 的发病机制目前尚不明确，其基本病理表现 为滑膜炎，并逐渐浮现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失， 可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。
流行病学调 查显示，我国 RA 的患病率为 0.42%，患者总数约 500 万，男女比约为 1 ∶4。
随着 RA 患者病程的延长，残疾率升高。
我国RA 患者在病程 1~5 年、 5~10 年、 10~15 年及≥1 年的致残率分别为 18.6%、43.5%、48.1%和 61.3%。
RA 不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参预度下降，亦给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。
近年来，美国风湿病学会(ACR)、欧洲抗风湿病联盟(EULAR)及亚太风湿病学会(APLAR)等国际学术组织分别制订了 RA 诊疗指南，更新了RA 分类标准及目标诊疗策略。
中华医学会风湿病学分会亦于 2022 年发 布了 RA 诊疗指南，并于 2022 年进行了更新，然而，各类指南对指导我 国 RA 诊疗实践仍存在诸多挑战。
一方面， RA 指南仍在根据最新的临床 研究结果进行更新；另一方面，国际 RA 指南极少纳入中国人群的流行病 学与临床研究证据；此外，国外风湿科医师的诊疗过程和用药习惯与我国 风湿科医师亦有差异。
因此需要采用公认的指标评价疗效，规范诊断及治疗路径，中华医学会风湿病学分会组织国内有关专家，在借鉴既往指南和国内高质量研究的基础上，制定了最新且符合我国国情的 RA 诊疗规范，旨在提高临床医师正确诊断与恰当治疗 RA 的水平。
多中心注册研究显示，我国 RA 患者浮现关节症状的平均年龄为 46.15 岁， 确诊年龄平均为 48.68 岁。
病情和病程具有异质性，可以表现为单关节炎至多关节炎。
典型表现为关节炎，不同程度的疼痛肿胀，可以伴活动受限，晨僵长达 1 h以上。
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·诊治指南·类风湿关节炎诊治指南(草案)中华医学会风湿病学分会1 概 述类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病,多见于中年女性,我国患病率约为0.32%～0.36%。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生,形成血管翳,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。
2 临床表现2.1 症状和体征:病情和病程有个体差异,从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见;颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累,并伴活动受限;髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛,晨僵常长达1h以上。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直,并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能,致使生活不能自理。
除关节症状外,还可出现关节外或内脏损害,如类风湿结节,心、肺、肾、周围神经及眼等病变。
2.2 实验检查:多数活动期患者有轻～中度正细胞低色素性贫血,白细胞数大多正常,有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多,血清免疫球蛋白IgG、Ig M、I gA可升高,血清补体水平多数正常或轻度升高,60%～80%患者有高水平类风湿因子(RF),但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等)、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体(AK A)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(CCP)等自身抗体对RA 的诊断有较高的诊断特异性,但敏感性仅在30%左右。
2.3 X线检查:为明确本病的诊断、病期和发展情况,在病初应摄包括双腕关节和手及(或)双足X线片,以及其他受累关节的X线片。
RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀,关节附近轻度骨质疏松,继之出现关节间隙狭窄,关节破坏,关节脱位或融合。
根据关节破坏程度将X线改变分为4期,见表1。
3 诊断要点3.1 诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X 线改变。
典型的病例按1987年美国风湿病学学通信作者:唐福林,100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院风湿免疫科会分类标准(表2)诊断并不困难,但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎,常被误诊或漏诊。
对这些患者,除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外,还可做核磁共振显像(M RI),以求早期诊断。
对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。
表1 RA X线进展的分期Ⅰ期(早期) 1＊ X线检查无破坏性改变 2 可见骨质疏松Ⅱ期(中期) 1＊ 骨质疏松,可有轻度的软骨破坏,有或没有轻度的软骨下骨质破坏 2＊ 可见关节活动受限,但无关节畸形 3 邻近肌肉萎缩 4 有关节外软组织病损,如结节和腱鞘炎Ⅲ期(严重期) 1＊ 骨质疏松加软骨或骨质破坏 2＊ 关节畸形,如半脱位,尺侧偏斜,无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有关节外软组织病损,如结节或腱鞘炎Ⅳ期(末期) 1＊ 纤维性或骨性强直 2 Ⅲ期标准内各条 注:＊为病期分类的必备条件3.2 活动性判断判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限程度,以及急性炎症指标(如血沉、C反应蛋白和血小板)等。
3.3 缓解标准类风湿关节炎临床缓解标准有:①晨僵时间低于15 min;②无疲劳感;③无关节痛;④活动时无关节痛或关节无压痛;⑤无关节或腱鞘肿胀;⑥血沉(魏氏法)女性< 30mm/1h,男性<20mm/1h。
符合5条或5条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解;有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热,则不能认为缓解。
3.4 鉴别诊断在RA的诊断过程中,应注意与骨关节炎、痛风性关节表2 1987年美国风湿病学学会(ARA)类风湿关节炎分类标准定义注释1.晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1h(病程≥6周)2.3个或3个以上区域关节部位的关节炎 医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个,且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)3.手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中,至少有一个关节肿胀(病程≥6周)4.对称性关节炎 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时,不一定绝对对称) (病程≥6周)5.类风湿结节医生观察到在骨突部位,伸肌表面或关节周围有皮下结节6.类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常,而该方法在正常人群中的阳性率小于5%7.放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变:必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙 注:以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断RA炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等)所致的关节炎相鉴别。
3.4.1 骨关节炎:该病为退行性骨关节病,发病年龄多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节。
活动时关节痛加重,可有关节肿胀、积液。
手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎,尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。
骨关节炎通常无游走性疼痛,大多数患者血沉正常,类风湿因子阴性或低滴度阳性。
X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
3.4.2 痛风:慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似,痛风性关节炎多见于中老年男性,常呈反复发作,好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节,急性发作时通常血尿酸水平增高,慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。
3.4.3 银屑病关节炎:银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主,也可出现关节畸形,但RF阴性,且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。
3.4.4 强直性脊柱炎:本病主要侵犯脊柱,但周围关节也可受累,特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者,需与类风湿关节炎相鉴别。
该病有以下特点:①青年男性多见;②主要侵犯骶髂关节及脊柱,外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主,常有肌腱端炎;③90%～95%患者HLA-B27阳性;④类风湿因子阴性;⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。
3.4.5 结缔组织病所致的关节炎:干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状,且部分患者类风湿因子阳性,但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。
3.4.6 其他:对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎(包括结核感染)、反应性关节炎和风湿热相鉴别。
4 治疗方案目前,类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。
药物治疗多种多样。
当前国内外应用的药物,以及植物药均不能完全控制关节破坏,而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。
治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类,即非甾类抗炎药(NSAIDs)、改善病情的抗风湿药(DM ARDs)、糖皮质激素和植物药。
4.1 药物治疗4.1.1 N SA IDs通过抑制环氧化合酶活性,减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。
由于N SA IDs使前列腺素的合成减少,故可出现相应的不良反应,如胃肠道不良反应:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳,严重者有消化性溃疡、出血、穿孔等;肾脏不良反应:肾灌注量减少,出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎,严重者发生肾坏死致肾功能不全。
N SA IDs还可引起外周血细胞减少、凝血功能障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害等,少数患者发生过敏反应(皮疹、哮喘),以及耳鸣、听力下降,无菌性脑膜炎等。
治疗RA 的常见N SA IDs见表3。
近年的研究发现环氧化酶有两种同功异构体,即环氧化酶-1(CO X-1)和环氧化酶-2(COX-2)。
选择性COX-2抑制剂(如昔布类)与非选择性的传统N SA IDs相比,能明显减少严重胃肠道不良反应。
必须指出的是无论选择何种N SA IDs,剂量都应个体化;只有在一种NSA IDs足量使用1～2周无效后才更改为另一种;避免两种或两种以上N SA IDs同时服用,因其疗效不叠加,而不良反应增多;老年人宜选用半衰期短的NSA IDs药物,对有溃疡病史的老年人,宜服用选择性CO X-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。
应强调,NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状,但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DM ARDs联合应用。
4.1.2 DM A RDs该类药物较N SA IDs发挥作用慢,临床症状的明显改善大约需1～6个月,故又称慢作用药。
它虽不具备即刻止痛和抗炎作用,但有改善和延缓病情进展的作用。
目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DM A RDs。
从疗效和费用等考虑,一般首选甲氨蝶呤,并将它作为联合治疗的基本药表3 常用于治疗RA的NSAIDs分类英文半衰期h每日总剂量mg每次剂量mg次/d丙酸衍生物 布洛芬ibuprofen21200～3200400～6003～4 萘普生naproxen14500～1000250～5002 洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物 双氯芬酸diclofenac275～15025～503～4吲哚酰酸类 吲哚美辛indometacin3～1175253 舒林酸sul indac184002002 阿西美辛acemetacin390～18030～603吡喃羧酸类 依托度酸etodolac8.3400～1000400～10001非酸性类 萘丁美酮nabumetone241000～200010001～2昔康类 炎痛昔康piroxicam30～8620201烯醇酸类 美洛昔康meloxicam20157.5～151磺酰苯胺类 尼美舒利nimesulide2～5400100～2002昔布类 塞来昔布celecoxib11200～400100～2001～2 罗非昔布rofecoxib1712.5～2512.5～251表4 RA常用DM ARDs药物起效时间个月常用剂量mg给药途径毒性反应甲氨蝶呤 1～27.5～15每周口服、肌肉注射、静脉滴注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发,偶有骨髓抑制、肝脏毒性,肺间质病变(罕见但严重,可能危及生命)柳氮磺吡啶1～21000每日2～3次口服皮疹,偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。
对磺胺过敏者不宜服用来氟米特1～210～20每日1次口服腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高,脱发、皮疹氯喹 2～4250每日1次口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害,禁用于窦房结功能不全,传导阻滞者羟氯喹 2～4200每日1～2次口服偶有皮疹、腹泻,罕有视网膜毒性,禁用于窦房结功能不全,传导阻滞者金诺芬 4～63每日1～2次口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿,但发生率低,腹泻常见硫唑嘌呤 2～350～150每日1次口服骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状(如发热、胃肠道症状、肝功能异常)青霉胺 3～6250～750每日1次口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病物。