硬质支气管镜下支架植入术
经纤维支气管镜置入支架治疗气道狭窄患者的护理
［ 关键词】 气道狭窄；纤维支气管镜；气道支架；护理
【 中图 分 类 号】 ７８１ Ｒ ６． ［ 献 标 识码 】 文 Ｂ 【 章 编 号］ ０８９６ （０９０Ｂ ０４—２ 文 １ —９９２０ ）４ 一０００ ０
气道狭 窄严 重威 胁着患 者生命 ， 其是重 度气 道 尤 狭窄患者， 随时都有 窒息死亡 的危险， 传统 的治疗方 法 主要有袖式切 除断端 吻合 术 ， 但对 于晚期肿 瘤造成 的
者 正 确 咳 痰 方 法 ， 导术 中保 持 平 静 呼 吸 。 中患 者 常 出现 剧 烈 咳 嗽 ， 支 架 推送 装 置 送 入 气 管 狭 窄 段 时 ， 放 置 过 程加 重 了呼 吸 指 术 在 因
道的阻塞， 患者 呼 吸 困难 可 能 加 重 ， 密 观 察 患者 病 情 变 化 ， 励 患 者 尽 量 保 持 不 动 ， 静 呼 吸 ， 免 剧 烈 咳嗽 ， 术 者 能 够 准 确 定 严 鼓 平 避 使 位 ， 而稳 地 释放 支 架 。术 后 注 意 观 察 患 者 气促 改善 情 况 ， 组 患 者 均 有 咯 血 丝 痰 现 象 ， 导 多 饮 温 开 水 ； 时处 理 因 支 架 置 人 引 快 本 指 及 起的喉痛、 痛 ； 好并发症观察与护理 ， 胸 做 防止 出现 支架 远 端 分 泌 物 阻 塞 、 咯 血 、 架 移 位 等 。本 组 患 者 均 成 功 置入 ， 架 置 人 后 大 支 支
９月共 行经 纤维 支气 管镜 支 架 置入 术 治疗 气道 狭 窄
患者 ｌ ， 性 １ ５例 男 ２例， 女性 ３例 ； 年龄 ２ ￣ ０岁 ， 均 ９７ 平
５ ８岁 ； 为肺部 恶性 肿瘤 所 致气 道 狭 窄 ， 癌 ８例 ， 均 鳞
支气管镜检查
经支气管镜可见的气道内新生物所致阻塞，用光导纤维能对位准确，便于操作的部位均可以应用激光治疗。 目前，激光治疗很少用于气道疾病。
1）气管、支气管内原发与转移性恶性肿瘤：包括原发性支气管肺癌、肉瘤、癌肉瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、浆细 胞瘤、类癌、腺样囊性癌等。一般用于失去手术机会的恶性肿瘤或肿瘤晚期。气道内病变组织增生阻塞大气道造 成通气困难者，激光可以把阻塞组织消融再通、改善通气，缓解或治愈呼吸困难。
冷冻治疗在早期主要应用于治疗多种皮肤病，此后随着各种冷冻器械的研制，被广泛应用于临床各种肿瘤的 治疗。冷冻所造成的损伤可以发生在分子、细胞、组织和器官水平。局部冷却和溶解的速度及所能达到的最低温 度决定细胞能否存活，组织对冷冻的敏感性通常与其含水量相关，含水量多的组织对冷冻相对比较敏感，而含水 量少的组织对冷冻的耐受性较好。一般肿瘤组织比普通细胞对冷冻更加敏感。
上世纪八十年代，随着电子技术的发展，一种新的可弯曲支气管镜应运而生，即电子支气管镜。它是将电荷 耦合器（CCD）安装在内镜前端代替原来的内镜头，由电缆代替纤维束传像，而不是通过棱镜或光导纤维传导。 1987年2月，世界第一台电子可弯曲支气管镜上市。电子支气管镜操作时医生不再对着目镜进行，而是对着显示 屏，其图像更清晰、画面更逼真，操作更加方便。目前国内大多数医院已经使用电子支气管镜进行支气管镜检查。 无论是用纤维支气管镜还是电子支气管镜进行操作，统称为支气管镜检查。
支气管肺泡灌洗术分全肺灌洗和肺段肺泡灌洗。全肺灌洗是治疗肺泡蛋白沉积症的标准治疗方法；肺段肺泡 灌洗是常规用于疾病诊断的方法。
1）弥漫性实质性肺疾病的诊断，如结节病、过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎、特发性肺纤维化等,BALF具有 一定的诊断价值。
2）肺部特殊感染：对于免疫抑制患者（如肾移植、肝移植、骨髓移植等患者）的机会性感染，BAL可以帮助 得到病原体，如人肺孢子菌肺炎，其BALF的阳性率优普通痰涂片。
支气管镜从开始到现在
⽀⽓管镜从开始到现在从1897年⽀⽓管镜问世⾄今，其发展经历了传统硬质⽀⽓管镜时代、纤维⽀⽓管镜时代和现代电⼦⽀⽓管镜、纤维⽀⽓管镜、电视硬质⽀⽓管镜共⽤的三个历史阶段。
⽀⽓管镜在呼吸内科、胸外科等领域发挥着重要的作⽤。
⽤⽀⽓管镜检查检测癌前病变组织是⼀种侵⼊性极⼩的检测⽅式，常⽤于慢性咳嗽或有肺癌史的⼈的检查。
因⽽，这种⽅法具有⼴阔的应⽤前景[1]。
可弯曲⽀⽓管镜-软镜硬质⽀⽓管镜-硬镜下⾯，Focus聚焦呼吸介⼊带着⼤家对⽀⽓管镜世界史和中国发展史进⾏简要回顾。
⼀⽀⽓管镜世界发展史传统硬质⽀⽓管镜(Rigid Bronchoscope,RB)阶段⽀⽓管镜之⽗Gustav Killian1860—1921德国科学家1897 年，有“⽀⽓管镜之⽗”之称的德国科学家Gustav Killian（1860—1921）⾸先报道了⽤长25cm，直径为8mm 的⾷管镜为⼀名青年男性从⽓道内取出⾻性异物，从⽽开创了硬直窥镜插⼊⽓管和对⽀⽓管进⾏内窥镜操作的历史先河。
[2]⽓管⾷管学之⽗Chevalier Jackson1865—1958美国⽿⿐喉科医⽣1899年，美国“⽓管⾷管学之⽗”Chevalier Jackson（1865—1958）改良了⾷管镜，安装了独⽴的⽬镜，并在其末端设置了⼀个⼩灯，发明了⽤以照亮远端⽓道的辅助管道照明系统以及⽓道分泌物的吸引管。
1912年以后，⼈们开始逐渐接受⽤⽀⽓管镜检查⽓管和主⽀⽓管，但在当时它的应⽤⼏乎完全局限在取⽓道异物上。
[3]20世纪中叶，Broyles等进⼀步发展了光学长焦距镜头，使其既能观察前⽅，⼜能旋转⾓度观察其他⽅向，从⽽能够检查双肺的上下肺叶⽀⽓管，并对操作器械进⾏了改进，使⽀⽓管镜发展到治疗⽓管主⽀⽓管疾病和肺结核，并且⽤于诊断肺癌，使硬质⽀⽓管镜检查成为胸外科的主要诊疗⼿段之⼀。
[4] [5]20世纪中叶，Broyles等进⼀步发展了光学长焦距镜头，使其既能观察前⽅，⼜能旋转⾓度观察其他⽅向，从⽽能够检查双肺的上下肺叶⽀⽓管，并对操作器械进⾏了改进，使⽀⽓管镜发展到治疗⽓管主⽀⽓管疾病和肺结核，并且⽤于诊断肺癌，使硬质⽀⽓管镜检查成为胸外科的主要诊疗⼿段之⼀。
气道t管植入术操作流程
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支气管扩张的治疗方法
支气管扩张的治疗方法1. 什么是支气管扩张？支气管扩张是指气管壁及其分支的气道扩张。
它是一种慢性病变，主要由于气道壁的弹性纤维和肌肉层的损伤引起。
支气管扩张会导致气道的狭窄和阻塞，进而影响空气的流通，使呼吸困难及咳嗽等症状加重。
支气管扩张可以分为先天性和后天性两种类型。
先天性支气管扩张是由于发育异常引起的，而后天性支气管扩张则与一系列因素如感染、炎症、遗传等有关。
2. 支气管扩张的治疗方法治疗支气管扩张的目标是减少症状、控制疾病的进展以及改善患者的生活质量。
治疗方法包括药物治疗、物理疗法、手术治疗等。
2.1 药物治疗药物治疗是控制支气管扩张症状的主要手段之一。
以下是常用的药物治疗选项：2.1.1 支气管扩张剂支气管扩张剂是一类能够扩张气道，缓解气道痉挛和狭窄的药物。
常用的支气管扩张剂有：•β2受体激动剂：能够刺激支气管平滑肌松弛，扩张气道。
常见的β2受体激动剂包括沙丁胺醇和舒利迭。
•抗胆碱能药物：能够阻断乙酰胆碱的作用，减少支气管痉挛。
常用的抗胆碱能药物有异丙托溴铵和托布曲霉。
2.1.2 糖皮质激素糖皮质激素是一类抗炎药物，能够减轻气道炎症反应，改善支气管扩张的症状。
常用的糖皮质激素有氢化可的松和布地奈德。
2.1.3 抗生素如果支气管扩张与慢性感染有关，抗生素治疗可能是必需的。
在严重感染和急性发作期，抗生素可以控制感染、降低炎症反应。
药物治疗的具体方案需根据患者的病情和症状进行个体化调整，应在医生指导下进行使用。
2.2 物理疗法物理疗法是支气管扩张的常用辅助治疗方法，能够改善气道通畅度和呼吸肌功能。
2.2.1 呼吸康复训练呼吸康复训练通过改善肺功能和呼吸肌力量，改善呼吸模式，提高气道通畅度和肺活量。
常见的呼吸康复训练包括气道清理技术（如用力咳嗽或震荡呼吸）、呼吸肌锻炼（如深呼吸、肺活量训练）以及有氧运动训练。
2.2.2 支持性疗法对于呼吸困难严重的患者，可以考虑辅助通气治疗，如使用氧气疗法、正压通气等。
支气管镜检查术前准备和注意事项
支气管镜检查术前准备和注意事项一、什么是支气管镜检查？支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，即经过声门进入气管和支气管以及更远端，直接观察气管和支气管的病变，并根据病变进行相应的检查和治疗。
检查所用内镜分为硬质支气管镜和软性支气管镜（又称可弯曲支气管镜）。
可弯曲支气管镜又分为纤维支气管镜和电子支气管镜。
二、支气管镜检查有哪些适应症？1、初步诊断的气管、支气管、肺脏肿瘤或肿瘤性病变需要确定病理分型，或确定浸润范围及分期时。
2、不明原因咯血持续1周以上的患者，尤其是年龄在40岁以上，即使影像学未见明显异常，仍应行支气管镜检查术以明确出血部位及出血原因。
3、对于不能明确诊断、病情进展迅速、抗菌药物效果欠佳、病变持续存在或吸收缓慢、临床诊断为下呼吸道感染或伴有免疫功能受损的患者，应行支气管镜检查术，并采样行相关病原学检查及某些病原标志物检测，有助于临床的正确诊断或病原学诊断。
4、器官或骨髓移植后新发肺部病变，或者疑诊移植物抗宿主病、移植肺免疫排斥时，建议行支气管镜检查术协助明确病因。
5、临床上难以解释、病情进展或治疗效果欠佳的咳嗽患者，怀疑气管支气管肿瘤、异物或其他病变者，建议行支气管镜检查术。
6、原因不明的突发喘鸣、喘息，尤其是固定部位闻及鼾音或哮鸣音，需排除大气道狭窄或梗阻时，建议行气管镜检查术。
7、对于原因不明的弥漫性肺实质疾病，如间质性肺炎、结节病、肺泡蛋白沉积症及职业性肺病等，均建议行支气管镜检查术进行诊断和鉴别诊断。
8、对于可疑气道狭窄的患者，支气管镜检查术是重要的诊断和评价狭窄程度、长度、类型及病因的方法，为进一步治疗提供依据。
9、对于任何原因引起的单侧肺、肺叶或肺段不张，均建议行支气管镜检查术以明确诊断。
10、外伤后可疑气道损伤的患者，推荐行支气管镜检查术，以利于明确诊断并评估损伤部位、性质和程度。
11、临床症状及影像学表现怀疑各种气管、支气管瘘，如气管食管瘘、支气管胸膜瘘等，均推荐行支气管镜检查术，以确定其病因、部位、大小及类型。
呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范2019
呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范2019为规范呼吸内镜诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范是医疗机构及其医务人员开展呼吸内镜诊疗技术的最低要求。
本规范所称的呼吸内镜诊疗技术主要包括可弯曲支气管镜、硬质气管/支气管镜、内科胸腔镜等诊疗技术。
仅进行引导插管、气道管理的操作不在本规范管理范围，应当参照相关管理规范进行管理。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展呼吸内镜诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。
（二）具有卫生健康行政部门核准登记的与开展呼吸内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有开展呼吸内镜诊疗技术相关的术前准备室、诊疗室、麻醉恢复室、内镜清洗消毒室等相关场所和设备。
1. 临床科室。
医疗机构设有呼吸科、胸外科或其他与开展呼吸内镜诊疗技术相适应的临床科室，有住院床位。
2. 术前准备室（区域）。
有专用的呼吸内镜术前准备室（区域），使用面积不小于 10m2，配有吸氧装置，人员配置应能满足患者术前准备需要。
3. 诊疗室。
（1）操作间数量设置应当满足服务需求，保障诊疗质量和操作安全。
（2）每个操作间的面积原则上不小于 20m2，保证内镜操作者及助手有充分的操作空间。
（3）具备经国家药品监督管理部门批准的满足呼吸内镜诊疗操作的内镜设备和医疗器械。
（4）操作间必须配备医疗气体管道、各种引流设备及气体管道接口，具有良好的通风条件。
进行内科胸腔镜手术的操作间应满足无菌手术要求。
（5）诊疗室应配备心电监护仪（含脉搏血氧饱和度监测功能）、除颤仪、吸氧装置、气管插管、喉罩、简易呼吸器、止血器械和各类麻醉及急救药品。
（6）诊疗室须符合消防安全、电力保障等相关要求。
4. 麻醉恢复室。
麻醉恢复室面积不小于 20 m2，应配置必要的吸氧装备、负压吸引设施、监护设备、抢救设备、病床及相应的医护人员，保障患者安全。
5. 内镜清洗消毒室。
内镜清洗消毒室应配备符合内镜清洗消毒规范（参见《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507—2016））要求的清洗消毒设备设施。
支气管镜操作术前准备、注意事项、急救器械和药品、术中监护注意事项、诊疗操作时注意事项及大出血抢救措施
临床支气管镜操作术前准备、注意事项、准备急救用相关器械和药品、术中监护注意事项、诊疗操作时注意事项及大出血抢救措施由支气管镜诊断或治疗性操作所引起的下呼吸道单次出血量≥100 mL 的急性大量出血，即称为支气管镜诊疗操作相关大出血，是支气管镜诊疗操作最严重的并发症。
其中，支气管镜下的常规活检、经支气管肺活检以及支气管镜下的热烧灼治疗是导致大出血最常见的操作。
由于发生突然，并可迅速造成患者气道阻塞，引发血氧饱和度迅速下降，严重者可致患者窒息或失血性休克死亡。
下面结合指南总结支气管镜操作引起出血的救治要点。
术前准备及注意事项对于所有拟接受支气管镜诊疗操作的患者，均应在术前对其发生大出血的潜在风险进行评估，包括详细询问患者的病史，全面的体格检查，心、肺功能测定，必要的实验室和胸部影像学检查。
对于拟行支气管活检或穿刺针吸活检的患者，应在术前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，以除外严重凝血功能异常。
血小板计数 < 20 x 10^9/L 时不推荐行支气管镜检查术。
血小板计数 < 60 x 10^9/L 时不推荐行支气管镜下黏膜活检或经支气管肺活检。
在检查前不应常规应用抗胆碱能药物 (如阿托品等)。
对于拟行活检的患者，推荐至少提前5~7 d 停用氯吡格雷，提前3~5 d 停用替格瑞洛，小剂量阿司匹林可继续使用。
对于需提前停用氯吡格雷或替格瑞洛的患者，若植入冠状动脉药物涂层支架未满12 个月或植入冠状动脉金属裸支架未满 1 个月，则应与心内科医生沟通，共同权衡抗血小板药物使用的利弊；若抗血小板药物治疗方案为氯吡格雷或替格瑞洛联合小剂量阿司匹林，则改为单用小剂量阿司匹林；并于操作第 2 天晨起恢复氯吡格雷或替格瑞洛的使用。
对于拟行活检的患者，推荐提前 5 d 停用华法林。
若术后无明显活动性出血，可在支气管镜检查术后12~24 h 恢复使用，即操作当天夜里或第2 天晨起恢复使用。
对于需提前停用华法林的患者, 可评估停药期间血栓形成风险(表1)。
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硬质支气管镜下支架植入术
〖技术名称〗
气道内支架植入术
〖知识点〗
气管、主支气管狭窄是危及生命的急症。
寻找治疗气管、主支气管狭窄的有效方法，是国内外医界的研究课题。
常规治疗不能直接解决气道阻塞症状，手术治疗创伤大且不能反复进行，经支气管镜植入气管支气管支架是一快速而有效方法。
〖适应症〗
1．恶性气管、支气管狭窄
2．中心气道器质性狭窄的管腔重建
4．气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑
5．气管、支气管瘘口或裂口的封堵
〖禁忌症〗
1. 全身情况差（消瘦、严重感染等疾病），导致患者不能耐受支气管镜治疗合并严重的心、肺疾患，操作可能加重病情或造成死亡者
2.出血倾向未能纠正者；凝血机制障碍未能纠正的
3.大气道狭窄合并多发小气道狭窄、阻塞，严重气胸、纵隔皮下气肿
4.重度食管胃底静脉曲张支架植入手术有引起出血可能
5.肿瘤累及声门引起声门及声门下狭窄、支架规格与病灶情况不符。
6.气管、支气管存在严重感染的患者。
7.儿童患者，因儿童气管的长度和宽度在不断发育变化，即增长和增宽，而支架内径，长度一经选择就定形，不会适应气管的生长
以上适应症和禁忌症均为相对性，可根据患者的病情、预后，以及医者的经验和具体条件而定。
气管支架置入的适应证正逐步扩大，但仍主要作为姑息治疗手段。
置入支架治疗恶性肿瘤引起的气管狭窄已获得公认。
由于支架长期在气道内可能被腐蚀而崩溃，并可能导致肉芽组织增生及气道损伤，因此，良性疾病导致的气管狭窄长期置入支架的作用尚有待进一步评价
〖技术方法〗
根据气管、支气管不同部位的解剖特点和病变情况，选择合适型号的支架。
下面以主支气管支架置入为例：送入导丝后，沿导丝送入扩张器和前端带有不透X线标记的长鞘；长鞘通过狭窄部后迅速撤出扩张器，保留长鞘的位置不变；将支架放入长鞘，并迅速地推送至狭窄部；固定推送器并迅速后撤长鞘，释放支架。
〖典型案例〗近日，普通内科呼吸内镜中心成功开展首例气道内支架植入术。
这项技术的顺利开展，标志着呼吸内镜中心治疗技术迈上了新台阶。
者，男性，67岁，右上肺肿瘤，术后复发，导致气管下段狭窄90%，右主支气管狭窄约60%，伴有咯血，命悬一线，呼吸困难。
考虑狭窄程度严重，病情危急，麻醉后通气困难，经麻醉科、ICU多学科沟通协调后，予12.24日13:30
分在硬质支气管镜下开始手术，经消瘤满意后，成功释放金属覆膜气管Y型支架，完成氩气刀/圈套器/球囊扩张二氧化碳冷冻等多项技术，整个手术耗时1个小时，成功打通生命呼吸通道，缓解患者呼吸困难。
术中生命体征平稳，术后于ICU
密切监护。
现呼吸内镜中心常规开张支气管镜检查、刷检、钳夹活检、针吸活检、支气管肺泡灌洗、超细支气管镜、纵隔淋巴结穿刺（TBNA）、冻融、冻取、氩气刀消融、电圈套、气管内支架植入等。
待超声支气管镜、硬质支气管镜等仪器设备及耗材到位后陆续开展内镜下注药、超声支气管镜引导下纵隔淋巴结穿刺，超声小探头引导下外周结节穿刺、硬质支气管镜下中央气道恶性病变的消瘤、支架植入以及内镜下光动力治疗等。