休克的诊疗指南
感染性休克指南
感染性休克诊疗指南一、概述各种病原微生物及其毒素侵入人体，导致全身感染，如在全身性感染同时伴低血压（如收缩压 <90mmHg，或去除其他可引起血压下降因素之后较原基础血压下降幅度超过40mmHg）和组织灌注不良，且经充分容量复苏后低血压和组织灌注不良状态仍持续存在，或必须应用血管活性药物才能维持血压正常，此种情况称感染性休克。
二、临床表现1.大多有感染病史，伴随寒战、高热、多汗、出血、栓塞、衰弱及全身性肿胀等身性感染的常见表现。
2.过度通气，是感染性休克早期有价值的体征，应高度重视。
3.少尿。
4.意识障碍。
5.全血细胞分类计数，白细胞计数>12×l09／L或（4×109/L），严重感染的患者如出现以上症状，要考虑到感染性休克的可能。
三、诊断要点1.临床上有明确的感染。
2.有SIRS的存在。
3.收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持。
4.有组织灌注不良的表现，如少尿(<30ml/h)超过一小时，或有急性神志障碍。
5.可能在血培养中发现有致病微生物生长。
四、治疗方案及原则感染性休克的死亡率与患者基础情况、感染病原体、初始抗生素使用及并发症发展有关。
革兰阴性菌全身性感染的死亡率达30%。
初始针对病原体使用有效的抗生素可提高存活率，不适当使用抗生素使死亡率增加一倍。
1.抗感染治疗：急诊应用抗生素，抗生素应广谱，对革兰阴性、阳性菌及厌氧菌均有效，足量。
免疫正常患者可单用一种广谱抗生素，如三代头饱菌素。
免疫力减退患者常用有重叠覆盖的两种广谱抗生素。
2.抗休克治疗：包括吸氧、监护，容量复苏，血管活性药物使用，纠正酸中毒等。
3.其他治疗措施：皮质激素、人工冬眠、物理降温使体温降至37℃，可降低氧耗及代谢水平。
4.防治并发症：如ARDS、急性肾衰竭、DIC等。
五、处置1.监护、吸氧。
2.密切观察病情变化。
3.建立静脉通路，扩容补液。
新生儿休克诊疗指南
新生儿休克诊疗指南新生儿休克的判断：新生儿休克包括：低血容量性休克、心源性休克、感染性休克和神经源性休克，对于休克的诊断，首先要明确是否存在休克状态，并判断休克严重程度，同时作出病因诊断，确定休克类型，然后评价脏器功能损害情况。
确定新生儿休克及其严重度往往采用新生儿休克评分法判断(表1-7)。
表1-8 新生儿休克评分方法评分皮肤颜色皮肤循环四肢温度股动脉搏动血压(Kpa)0 正常正常正常正常>81 苍白较慢发凉减弱6-82 花纹甚慢发冷触不到<6 注：皮肤循环：指压前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间，正常<3秒，较慢为3-4秒，甚慢为>4秒四肢温度：发凉为凉至膝肘关节以下，发冷为凉至膝肘关节以上新生儿休克评分：轻度：5分，中度：6-8分，重度：9-10分【实验室检查】1、血气分析、乳酸、电解质、血糖、肝肾功、心肌酶谱2、血常规，CRP，超敏CRP，降钙素，I/T、血培养3、DIC筛选及确诊实验4、胸片、心电图、心脏彩超【治疗】1、病因治疗2、一般治疗：减少搬动，维持正常体温。
3、扩容(NS20ml/kg，半小时内给入，最大不超过60ml/kg，急性失血者，需立即联系输血治疗)4、纠正酸中毒：应当在有效扩容的基础上进行纠酸；对于乳酸酸中毒、酮症酸中毒，改善循环、保证热量供应，减少乳酸和丙酮酸的产生甚为重要，是治疗的首选手段。
5、血管活性药物的应用：必须在有效扩容和纠正酸中毒的基础上应用。
可选用多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明。
其中多巴胺剂量多选用中小剂量(5-10μg/kg.min)，有效扩容仍不能维持正常血压，可考虑使用大剂量多巴胺(>10μg/kg.min),如多巴胺剂量超过15μg/kg.min仍不能维持正常血压者，可使用肾上腺素持续静脉滴注，剂量从0.05μg/kg.min开始，最大不超过1μg/kg.min。
多巴胺无效或有心源性休克，可用有增强心肌收缩力的多巴酚丁胺，常与多巴胺联用，一般从5μg/kg.min开始，最大不超过15μg/kg.min。
临床诊疗指南
控制出现出血及休克办理【概括】当血液（主要指红细胞）从血管或心脏出至组织空隙、体腔内或身体外面，称为出血，流入（进入）体腔或组织空隙的为内出血，流出体外称出门血。
控制出血示采纳各样止血方法、紧迫举措急救出血伤员，防备因大出血惹起休克甚至死亡，达到快速，有效、安全的止血目的，它对拯救伤员生命拥有特别意义。
休克是指机体遇到激烈致病因素侵袭，有效循环血量锐减、浑身脏器组织中的微循环浇灌不足、细胞缺氧所致的一种紧急的临床综合征。
【临床表现】1.急性出血是外伤后早期致死的主要原由，所以血液示保持生命的重要物质保障。
成人的血液约占自己体重的8%，外伤出血时，当失血量达到总血量的20%以上时，出现显然的休克症状。
当失血量达到总血量的40%时，就有生命危险。
2.休克常为大失血所致的临床表现，有神志冷淡、浮躁不安、反响愚钝、口唇青紫、皮肤湿冷、脉搏纤弱或摸不到，心律加快、血压降落、赤色素降低、尿量减少、中心静脉压降落；在无严重出门血可见时一定考虑胸、腹内脏的伤害，骨盆骨折、四肢长骨骨折等。
【诊断重点】1.休克诊断重点（1）神志：浮躁不安，表现冷淡，意识模糊，甚至昏倒。
（2）皮肤：苍白，湿冷，口唇及肢体发绀。
（3）呼吸：浅快，轻微。
（4）脉搏：细速，口渴，尿量<20ml/h。
（5）缩短压降至90mmhg以下，脉压<20mmhg。
2.判断出血的性质对急救拥有必定的指导意义。
出血的特色：按伤害的血管性质分类：(1)动脉出血：赤色鲜红，血液由伤口向体外发射，危险性大。
（2）静脉出血：赤色暗红，血液不断地流出。
（3）毛细血管出血：赤色鲜红，血液从整个创面溢出，危险性小。
出血的种类:依据出血部位的不一样分类：（1）出门血：由皮肤伤害向体外流出血液，能够看见出血状况。
（2）内出血：深部组织和内脏伤害，血液由破碎的血管流入组织或脏器、体腔内，从体表看不见出血。
【治疗方案及原则】1.急救举措平卧少挪动，保持寂静，保暖。
中国急诊感染性休克临床实践指南【最新版】
中国急诊感染性休克临床实践指南感染性休克是急诊科常见的急危重症，是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组织器官功能损伤，主要死亡原因为多器官功能衰竭(MODS)，病死率高，早期正确诊断和处理与临床结果密切相关。
为了进一步提高我国急诊医师对感染性休克的诊断和治疗水平，中国医师协会急诊医师分会特组织专家编写本指南。
专家组参考了国内外感染性休克相关指南的建议，并依托最新循证医学证据，以病理生理学发生发展为基础，制定规范化诊治方案的指导意见，为急诊科临床医生提供有价值的临床指导。
在指南内容编写过程中，当专家们意见不一致时，指南内容将优先参考目前可获得的病理生理学相关证据。
此外，由于不同地域和层级医院医疗技术和设备的差异，需根据实际情况参考指南用于指导临床实践。
概述国外的流行病学研究显示，急诊患者中，7.3%在入住4 h 内发生严重感染，12%的严重感染患者在入住48 h内发展为感染性休克。
感染性休克患者的病死率平均高达42.9%，早期识别并启动治疗可降低严重感染和感染性休克的病死率。
感染性休克是微生物与机体之间相互作用的复杂、变化的过程，从病原微生物感染、到早期的全身炎症反应综合征(SIRS)、代偿性抗炎反应综合征(CARS)，具有高度的异质性，需要在不同阶段个体化、同一个体阶段化调整和干预，因此，感染性休克的临床干预应该是一个'边诊断边治疗'的过程。
大部分感染性休克患者首先在急诊科进行诊治，急诊医师对感染性休克的规范诊疗是提高感染性休克生存率的关键。
然而，我国三乙医院和二甲医院中分别有31.7%和69.8%的医生不了解急性全身感染和感染性休克的诊断标准。
因此，提高对感染性休克的认知程度、规范临床诊疗实践、促进急诊医疗质量的均衡化，是提高感染性休克整体治疗水平的重要措施。
感染性休克的危险因素临床上，通过一些危险因素分析，识别可能发生感染性休克的高危患者，从而及早地给予关注、评估和干预，改变疾病的转归。
重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南
C.抗菌治疗 C.抗菌治疗
1．当发现重度症脓毒血症时，在留取适当的培养标本 当发现重度症脓毒血症时， 后，静脉注抗菌疗法应该在四小时内开始。 [E级 [E级] 2．初始经验性抗感染治疗所选用的一或多种抗生素， 初始经验性抗感染治疗所选用的一或多种抗生素， 应根据可疑致病菌（ 细菌或真菌 ） 选择 ， 应根据可疑致病菌 （ 细菌或真菌） 选择， 且该抗生 素应能够达到引起脓毒血症的病灶。 素应能够达到引起脓毒血症的病灶 。 同时应该根据 社区或医院感染病原体的敏感譜指南选择。 [D级 [D级]
Sponsoring Organizations:
美国危重症护理学会（ACCN） 美国急诊医生协会（ACEP） 澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICS） 欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID) 欧洲危重症医学学会(ESICM) 美国重症监护医学学会（SCCM） 美国胸科医生协会（ACCP） 美国胸科学会（ATS） 外科感染学会（SIS） 欧洲呼吸学会（EART） 国际脓毒血症基金会（ISF）
早期复苏
1．在头6小时的复苏中，对脓毒血症低血压复苏 在头6小时的复苏中， 的目标： 的目标：
1. 2. 3. 4.
中心静脉压8-12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5mL/kg/h 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2） 的血氧饱和度≥70％ [B级] [B级
早期复苏
如果体液复苏把中心静脉压恢复到8 如果体液复苏把中心静脉压恢复到812mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧 12mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧 饱和度仍达不到70％，考虑： 饱和度仍达不到70％，考虑： 输注浓缩红细胞，使HCT≥30% 输注浓缩红细胞，使HCT≥30% 和/或输注多 巴酚丁胺（最大剂量为20μg/kg/min）来达 巴酚丁胺（最大剂量为20μg/kg/min）来达 到这目的。
感染性休克指南
临床表现
多脏器功能不全综合征(MODS)
速发型：原发性，直接导致 迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、
继发感染等
临床表现－MODS诊断标准
心血管系统:
1.血压(收缩压)： 婴儿<40mmHg，儿童<50mmHg或需持续静脉输入药 物 如多巴胺>5μ g/kg.min维持上述血压。 2.心率： 体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿：<60 次/分或>200次/分儿童：<50次/分或>180次/分。 3.心搏骤停。 4.血清pH： <7.2(PaCO2不高于正常值)
诊 断
• （1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可 能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经 皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管 留置时间<48h）； • （2）标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼 吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开 始使用时间； • （3）推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断； • （4）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如 果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边 超声检查明确诊断。
升压药的应用
充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有 指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,在 液体复苏同时可以联合使用升压药以维持生命和 器官灌注 应用升压药物的患者应留置动脉导管,监测有创血 压
血管活性药物
• （1）首选去甲肾上腺素； • （2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替） ； • （3）难治性休克患者,可应用血管加压素, 成人使 用剂量为0.01～0.04U/min • （4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出 量低下或心率慢的患者。 • 正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌 注时可加用多巴酚丁胺。 • 不推荐提高心排指数以达到目标性的高氧输送
2020儿童脓毒性休克指南解读精华
去甲肾上腺素还是多巴胺？
结果： 去甲肾上腺素降低全因死亡率(RR 0.89, 95% CI 0.81– 0.98, I2 = 0%) 去甲肾上腺素副作用及致心律失常优于多巴胺 Avni T, Lador A, Lev S, et al. Vasopressors for the treatment of septic shock: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10:e0129305
方法
• 6个小组:
• 识别及感染管理 • 血流动力学及复苏 • 机械通气 • 内分泌及代谢治疗 • 辅助治疗 • 研究重点.
方法
• 最优证据:
• 系统回顾; • 年龄群体 • 干预措施 • 控制措施 • 预后 • 统计、评估证据质量。
• 推荐建议:
• 应用证据-决策框架（证据强弱）； • 证据不确定时，有“在我们的实践中”表述； • 基于实践模式的一些指导。
儿童脓毒症流行病学特点
• 儿童脓毒症每年约为22例/10万人； • 新生儿脓毒症为2202例/10万活产儿； • 脓毒症患儿的病死率4%-50%不等； • 死亡患儿多有难治性休克和/或多器官功能障碍综合征; • 多数死亡发生在治疗最初的48-72 h内
Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children
全球脓毒症发病率
Kristina E Rudd,Global, regional, and national sepsis incidence and mortality,1990–2017: analysis for the Global Burden of Disease Study，Lancet 2020; 395: 200–11.
继教,脓毒症及脓毒性休克诊治指南解答
十、 碳酸氢钠
对低灌注导致的高乳酸血症患者，当 PH≥7.15时，不建议使用使用碳酸氢钠来改善 血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。 (2B)。
十一、镇静镇痛与肌松药
建议对Sepsis而无ARDS者，避免使用神经肌 肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。 若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个 成串监测阻滞深度下连续输注（1C）。
提议对严重sepsis诱导ARDS的早期短疗程使用 神经肌肉阻滞剂，不超过48小时（2C）。
十二、 血糖控制
建议对sepsis的ICU患者进行程序化的血糖管 理，当连续监测血糖水平＞180mg/L开始使用 胰岛素。上限目标是血糖≤180mg/L，而非 ≤110mg/L(1A)。
十三、 肾脏替代治疗
对脓毒症合并急性肾衰竭患者，持续肾脏替代治 疗与间断血液透析等效。
提议对血流动力学不稳定，有AKI（表现为无尿或 少尿）的sepsis患者，采用连续肾脏替代、而非 间断血液透析，以便优化液体平衡的管理（2D）。 （而对指征、剂量没有建议）。
十四、 应急性溃疡的预防
建议对sepsis/感染性休克具有出血风险者，应用 H2RA或PPI进行应激性溃疡预防（1B）。若行应激 性溃疡预防，提议使用PPI而非H2RA(2C)。
将致力于治疗指南 的临床应用和疗效 评估, 以期最终降 低严重脓毒症患者 的病死率。在评估 指南中临床疗效的 同时, 将根据临床 研究的进展和新的 依据, 每年对指南 进行修订。
2004年，11个国际医学组织的感 染和脓毒症诊治方面的专家，出版 了第一个改进重症脓毒症和脓毒症 休克预后的指南。这些指南代表了 拯救脓毒症运动（SSC）的第Ⅱ阶 段，一个国际性努力来提高对重症 脓毒症的认识和改善它的预后。 这些建议的目的是用来指导临床医 生治疗重症脓毒症和脓毒症性休克 的病人。 需要指出的是，当医生面对具体病 人独特的临床指标时，这些指南中 的建议不能取代临床医生的决策。
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休克的诊疗指南1000字
休克是一种紧急病况，必须及时诊疗才能有效挽救患者的生命。
在
休克的诊疗中，及时采取正确的治疗措施、综合应用不同的治疗方
法非常重要。
下面是休克的诊疗指南。
一、引起休克的原因和类型
引起休克的原因主要有以下几种：
1. 血容量不足：如失血、脱水等。
2. 心功能不全：如心肌梗死、急性心肌炎、心律失常等。
3. 血管扩张：如过敏性休克、感染性休克、神经源性休克等。
4. 血管阻力降低：如脑源性休克、脊髓性休克、药物性休克等。
根据休克的原因不同，可将其分为不同的类型，如：
1. 血容量不足型：如失血性休克、等容性休克等。
2. 心功能不全型：如心源性休克、心肌抑制性休克等。
3. 血管扩张型：如过敏性休克、感染性休克、神经源性休克等。
4. 血管阻力降低型：如脑源性休克、脊髓性休克、药物性休克等。
二、休克的诊断方法
休克的诊断方法主要有以下几种：
1. 观察患者的症状和临床表现：
休克患者的表现特点是体温降低、面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、脉搏细弱等。
2. 采集患者的生命体征数据：
休克患者的生命体征数据包括心率、脉搏、呼吸、血压等，有助于
诊断休克类型和程度。
3. 进行实验室检查：
如血红蛋白、白细胞计数、尿液分析等，有助于了解患者的疾病情
况和病情程度。
4. 进行影像学检查：
如胸部X光、腹部超声、CT等，有助于了解患者的内部情况，并确
定休克的原因。
三、休克的急救处理
休克的急救处理应包括以下几个方面：
1. 确认休克的类型和原因。
2. 立即处理引起休克的原因，如止血、输液、抗感染、药物调整等。
3. 维持呼吸道通畅和呼吸功能，如吸氧、气管插管、人工呼吸等。
4. 维持循环功能，如进行体外循环、扩容、使用血管活性药物等。
5. 监测并调整患者的生命体征，如心率、脉搏、呼吸等。
6. 对症治疗，如控制发热、缓解疼痛、纠正代谢紊乱等。
四、休克的预防措施
休克的预防措施主要有以下几个方面：
1. 预防患者出现低血容量情况，如积极预防失血、维持水平衡等。
2. 确保患者心功能的正常运行，如预防心肌梗死、提前发现心脏疾
病等。
3. 预防血管扩张，如预防过敏、控制感染、调整药物使用等。
4. 预防血管阻力降低，如预防脑源性休克、脊髓性休克等。
5. 提高抢救能力，及时采取正确的治疗措施。
总之，休克是一种紧急情况，及时正确的诊疗措施，可以有效挽救
患者的生命。
因此，相关医务工作者必须掌握正确的诊治方法，提
高自己的抢救能力，尽可能避免休克的发生。