福建省医疗保障局关于调整部分疾病诊断相关分组收付费标准等有关问题的通知
中医肛肠学科DRGs分组方案及支付标准研究
中医肛肠学科DRGs分组方案及支付标准研究发布时间：2021-09-14T02:49:20.716Z 来源：《医师在线》2021年22期作者：张文良1，孔德松1，刘飞1，潘佳佳1，张冰2，张晓甦1，王小峰1，朱晓慧1，郭秀君1，沈红1，汪静1，孟啸1，张雪芳1，柴丹1，周莉莉1，王一1，樊志敏1*[导读] 疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）的思想是将临床张文良1，孔德松1，刘飞1，潘佳佳1，张冰2，张晓甦1，王小峰1，朱晓慧1，郭秀君1，沈红1，汪静1，孟啸1，张雪芳1，柴丹1，周莉莉1，王一1，樊志敏1*1.南京中医药大学附属市中医院，江苏南京，2100232.用友网络科技股份有限公司，江苏南京，210001摘要：疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）的思想是将临床过程相近和 (或)资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重”反映各组的特征。
DRGs收付费方式就是以此为标准来对医疗机构进行定额支付，相比传统支付方式具有节省患者治疗费用、缩短住院天数、降低医院运营成本，提升医院经济效益等诸多优势，但目前还没有专门适用中医医院的DRGs标准。
我们通过建立标准化中医病历档案首页，发挥我院中医肛肠学科优势，将多年有效的中医临床诊断经验结合到DRGs方案中，并根据中医患者诊疗分组方案进行了分组实践。
同时我们还探索了中医DRGs医保支付方式，推动今后DRGs医保支付在中医医院中的推广应用。
关键词：DRGs；中医；肛肠；医保；支付Research on DRGs Group Scheme and Payment Standard in Anorectal Discipline of Traditional Chinese MedicineAbstract: The idea of Diagnosis Related Groups (DRGs) is to group cases with similar clinical processes and/or similar resource consumption into several Groups, with different "weights" between Groups reflecting the characteristics of each group. The DRGs payment method is based on this standard to make fixed payment for medical institutions. Compared with the traditional payment method, it has many advantages such as saving patients' treatment costs, shortening the length of stay, reducing hospital operating costs and improving the economic benefits of hospitals. However, there is no DRGs standard specifically applicable to TCM hospitals. By establishing the homepage of standardized TCM medical records, and giving full play to the advantages of TCM anorectal discipline in our hospital, we combined years of effective TCM clinical diagnosis experience into the DRGs program, and carried out group practice according to the group program of TCM patient diagnosis and treatment.At the same time, we also explored the TCM DRGs medical insurance payment mode, and promoted the promotion and application of DRGs medical insurance payment in TCM hospitals in the future.Key words: DRGs; The doctor of traditional Chinese medicine; Anorectal; Health care; pay医疗费用的持续快速增长，已成为我国老百姓的重要生活负担。
基于SCP模型的DRG付费制对医院运营管理的影响分析
基于SCP模型的DRG付费制对医院运营管理的影响分析作者：杨文涓来源：《时代金融》2021年第16期关键词：SCP模型 DRG付费制医院运营管理2015年5月，国家医疗保障局颁布的《关于城市公立医院综合改革指导意见》中，鼓励医院推行DRG付费制度。
2016年7月，国家卫生健康委员会开始积极地推动医院DRG付费制，并选择部分地区开始进行DRG付费制度试点[1]。
DRG付费制是指按疾病诊断类型、患者年龄、合并症、治疗方式以及严重程度对患者进行分组付费管理。
SCP是指结构——行为——绩效分析模型，在20世纪30年代由美国哈佛大学的经济学教授谢勒以及威贝恩等人建立。
SCP模型可运用于企业各生产环节中，并通过对市场结构、绩效等方面进行分析，探讨影响企业的原因 [2]。
在医院运营管理中运用基于SCP模型下的DRG付费制，就是通过医院内部结构、医院管理者以及医护人员的行为变化来分析DRG付费制实施后医院的绩效结果。
本研究基于SCP模型的DRG付费制，分析对医院运营管理的影响。
一、资料与方法（一）一般资料将该院在2019年10月至2020年10月期间进行检查治疗的住院患者112例分为对照组与研究组。
其中，对照组56例：男30例，女26例，平均年龄（35.5±1.3）岁;研究组56例：男29例，女27例，平均年龄（35.3±1.5）岁。
该研究经医院伦理协会准许。
（二）方法1.对照组。
应用常规付费。
在患者住院治疗结束后，患者可通过结账窗口使用现金或移动设备付款，付款后工作人员为患者开取相关发票。
2.研究组。
研究组运用基于SCP模型的DRG付费制。
（1）成立SCP模型的DRG付费制领导小组。
该小组由医保科、医务部、信息科、质量管理办公室、药剂科、财务部等多部门共同参与、配合DRG付费工作，由合适的院领导担任领导小组组长。
该小组主要负责制定监管DRG付费制下的医院各项管理措施，包括对医护人员服务质量、服务数量等指标进行考核，其中包括对病案首页数据质量进行检测、制定与数据质量有关的奖励惩罚措施、预防病案编码人员监管分类失误。
DRGs付费的现状分析和对策
DRGs付费的现状分析和对策作者：仇润丽来源：《中国集体经济》2020年第18期摘要：近几年来，随着医疗费用逐年增长问题的出现，在20世纪的80年代美国开始应用了DRGs付费方式，对完善医疗保险制度起到了积极性的作用，在我国进行的医疗体制改革过程中，如何更合理的控制医疗费用的不合理增长，提高医疗服务质量和水平已经成为现阶段值得探讨的课题，DRGs付费是国际上比较先进的医疗支付方式，对我国医疗体制改革也可以起到重要的借鉴作用。
文章从DRGs付费现状出发，分析了DRGs付费的优缺点，并提出了几点完善DRGs付费的建议，目的在于充分的发挥出DRGs付费的重要性作用，促进我国医疗事业得到健康可持续的发展。
关键词：DRGs付费;现状分析;对策一、DRGs付费现状分析（疾病）诊断相关分类是DRGs的中文翻译，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500～600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
2012年，北京版DRGs在北京地区试验时，当时主管医保的人社部高层认为DRGs的本土化还不成熟，不适合中国现状，因此仅允许地方尝试，并不积极推动DRGs在国家层面的试点推广。
近几年来，我国相关管理部门和医院加大了对DRGs付费的研究力度，2018年12月20日，国家医保局正式发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准，并在部分城市启动按DRGs付费试点。
确定病组是DRGs疾病相关点数法实现精准付费的基础，例如某市参照国际通行标准，根据疾病诊断编码（ICD-10）将疾病分为25个主要诊断分类，依据临床同质、资源消耗相近病例的主要诊断和主要手术，兼顾患者的年龄、手术分类、并发症及合并症等临床数据，结合病人的治疗和所发生的费用，进一步将住院治疗病例细分到具体病种分组中。
各省市DRGs实施进展PPT课件
北京DRG
CN-DRG、C-DRG、BJ-DRG、CR-DRG •2011年正式启动试点，北京大学第三医院、北京大学人民医院、 友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等6家医院成为北京市 按病种分组（DRGs）付费首批试点医院。 •2018年开始，北京DRGs进一步推广到全市36家三级综合医院，选 取312个病组数据进行模拟，截止2019年8月底，DRG模拟运行275 天，36家医疗机构结算了35万例DRG模拟结算，占出院人次50%， 有310个病组有发生，其中163个盈余，147个亏损。
西安DRG
•2018年11月，市政府印发了《西安市进一步深化基本医疗保险 支付方式改革实施方案》，积极探索按疾病诊断相关分组(DRGs) 付费试点。
青岛DRG
• 2019年7月2日，青岛市召开按疾病诊断相关分组（DRG）付费 国家试点动员暨培训会议，正式启动DRG医保付费试点工作。青 岛确定了青大附院、市立医院等17家规模大、病种覆盖全、信息 化基础好、医疗服务和管理水平高的三级、二级综合医院和少数 专科医院作为首批试点医院。
CHS-DRG要点
不适用疾病范围
•DRG是以划分医疗服务产出为目标，其本质上是一套“管理工 具”，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响 显著的病例，才适合使用DRG作为风险调整工具，较适用于急性 住院病例(Acute inpatients)。 对住院时间过长，或住院资源消耗 与医疗效果关系不密切、或有特殊结算政策的病种不适用。 如精 神病患者、住院时间超过60天的长期住院患者、定额补助的住院
• 天津将按照顶层设计、模拟运行、实际付费三步走的思路，用三 年左右时间完成。
DRG背景下临床药师参与消化内科药事精细化管理的实践
DRG背景下临床药师参与消化内科药事精细化管理的实践作者：伍渊麟陈世耕鲜秋婉毕小婷张攀刘耀来源：《中国药房》2022年第17期摘要目的探討临床药师基于疾病诊断相关分组（DRG）参与消化内科住院患者药事精细化管理的成效。
方法选取我院消化内科进入 DRG病组的出院患者为研究对象，比较临床药师参与消化内科药事精细化管理干预前（2019 年 4-12月）、干预后（2020年4-12月、2021年4-12月）患者的DRG指标以及住院相关指标的变化情况;对入组例数排名靠前的重点DRG病组和超出支付标准的DRG病例进行重点分析，探究各项费用的偏离情况;借助处方医嘱点评手段，对每个DRG病组中超过标杆医院3倍支付标准的病例开展用药合理性评价。
结果在干预第1年，消化内科病例组合指数值升高，费用消耗指数、时间消耗指数、平均住院日均显著降低（P关键词疾病诊断相关分组;临床药师;消化内科;药事精细化管理中图分类号 R95 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2022）17-2157-05DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.17.22Practice of clinical pharmacists participating in fine management of pharmaceutical affairs ingastroenterology department based on DRG dataWU Yuanlin CHEN Shigeng XIAN Qiuwan BI Xiaoting ZHANG Pan LIU Yao（1. Dept. of Pharmacy，Army Specialty Medical Center，Chongqing 400042，China;2. Medical Insurance Office，Medical ResearchDepartment of Army Special Medical Center，Chongqing 400042，China;3. Dept. of Medical Office，MedicalResearch Department of Army Special Medical Center，Chongqing 400042，China）ABSTRACT OBJECTIVE To explore the effect of clinical pharmacists participating in fine management of pharmaceuticalaffairs among the inpatients in the department of gastroenterology based on diagnosis related groups（DRG）data. METHODS Thedischarged patients in the gastroenterology department of our hospital were selected as the research objects to compare the changesof DRG indicators and hospitalization related indicators before（from April to December 2019）and after（from April to December2020 and from April to December 2021） pharmacists participating in fine management of pharmaceutical affairs in thegastroenterology department. The key DRG with the highest number of enrolled cases and DRG cases of the total cost overrun wereanalyzed to explore the deviation of various costs. The rationality of drug use was evaluated for the cases in each DRG thatexceeded the benchmark hospital payment standard by three times，with the help of prescription doctor’s advice review. RESULTSIn the first year of intervention，the case combination index value of gastroenterology department was increased，meanwhile，thecost consumption index，time consumption index and average hospital stay were decreased significantly （PKEYWORDS diagnosis related groups;clinical pharmacist;gastroenterology deaprtment;fine management of pharmaceu tical affairs目前，居民对医疗的需求逐渐增加，医疗费用支出增幅明显大于国内生产总值（gross domestic product，GDP）的增幅，医疗费用占GDP的比重不断升高，医保基金支出压力与日俱增[1]。
三明市人民政府办公室关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见
三明市人民政府办公室关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见文章属性•【制定机关】三明市人民政府办公室•【公布日期】2019.12.31•【字号】明政办〔2019〕58号•【施行日期】2019.12.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生体制改革正文三明市人民政府办公室关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见明政办〔2019〕58号各县（市、区）人民政府，市直各单位：为贯彻落实国务院办公厅《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（国办发〔2018〕63号）和省政府办公厅《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见》（闽政办〔2018〕97号），建立严格规范的医疗卫生行业综合监管制度，结合我市实际，提出如下实施意见。
一、工作目标到2020年，建立职责明确、分工协作、运行规范、科学高效的医疗卫生行业综合监管制度，健全党委领导、政府监管、机构自治、行业自律、社会监督相结合的多元化综合监管体系，形成专业高效、统一规范、文明公正的卫生健康执法监督队伍，实现医疗卫生行业综合监管法治化、规范化、常态化。
二、工作要求（一）全面加强党的领导。
落实公立医院党委领导下的院长负责制，不断完善医疗卫生行业党建工作领导体制和工作机制。
以医疗卫生行业党支部工作规范化建设和创新提质为着力点，充分发挥基层党组织和党员的作用。
建立健全科学有效的党建工作考核评价体系，将党建工作纳入公立医院党委书记和院长目标年薪制考核内容，加强社会办医院党组织建设。
（责任单位：市卫健委）（二）明确政府主导责任。
制定完善部门权责清单、减权放权监管责任清单，明确监管职责。
大力推进全程网办，简化审批程序和环节，加强对取消下放审批事项落实情况的专项检查和事中事后监管，建立健全卫健部门牵头，有关部门参与的综合监管协调机制，负责统筹综合监管的协调、指导和医疗卫生服务重大案件查处等工作。
（责任单位：市卫健委、发改委、市场监管局、医保局、公安局）（三）明确医疗卫生机构主体责任。
DRGs在医疗管理中的抓手作用及存在的难题
DRGs在医疗管理中的抓手作用及存在的难题DRGs是目前公认的最先进的医疗付费方式，它的应用对医院战略规划、学科建设、医疗质量和成本控制、绩效考核及人才培养、减少老百姓看病负担等起到了至关重要的抓手作用。
但DRGs作为一种新型的医疗付费方式，在具体的应用中也遇到了不少难题，包括：推广和监管的困难；各地区各医院使用的信息库标准不统一；DRG分组器的分组规则存在一定的逻辑关联错误；监管方（合管办）和（医院）之间信息不对称，增加了DRGs实施难度；政府职能部门的政策支持和国家医疗保险资金的投入力度不够等。
标签：DRGs抓手作用；存在难题；医疗管理DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病情严重程度等因素，将病例分入若干组进行管理的体系。
DRGS系统能够在病例分组的基础上建立覆盖全病种权重体系和评价指标，包括：①广度指标（DRGS分组数）；②整体技术难度指标（CMI值，平均技术难度）；③医生工作量（出院病例权重）；④费用消耗指数：⑤时间消耗指数。
不难看出，DRG是一個很好的管理评估工具，通过对病案中各项指标的分析，就可以对医院的能力维度、质量维度、运营维度进行精细化管理。
1 DRGs助力医疗质量管理1.1 可以规范医生的诊疗行为DRGs的实施，迫使医生在医疗流程上更加标准化，医疗服务细节上更规范化，能有效避免过度医疗，减少老百姓看病难、看病贵的问题。
1.2 有效公正地进行科室评价以前判断医院哪个科室诊疗能力强？基本还停留在科室患者的数量上，现在，可以根据DGR的CMI指标，将疾病和手术分为不同的等级，通过比较科室中不同等级的疾病和手术的比例以及费用和并发症方面的指标，就能够评价这个科室的技术能力：CMI值越高，疑难和复杂程度就越高，收治这样的患者越多，就说明这个科室的诊疗水平就越强。
1.3 运用DRG管理体系，除了医院内部各科室之间的比较，还可以进行医院之间的比较将一家医院所有学科的CMI值和该区域标杆医院的CMI值进行比较，就可以发现各个科室与其他医院学科的差距，找出不足之处，从而制定科学的学科规划。
DRG与医院感染质量控制关系.
二
四
医技项目检查将受到影响。受总支付费用的限制，原本按项 目收费可能的“随意性”检查被临床自动削减。作为既合乎
诊疗常规、又经济适用的临床路径将受到重视。与既往按项
目收费不同，“该有的检查不做，该有的治疗缺失”将是
DRG开展后医保重点监控的内容之一。
DRG付费对医院的影响
五
高值耗材、高值药品、高值收费项目受到限制。在安全、 有效的前提下，讲究经济性，注重性价比是医保的一个
以药品耗材养医时代，提升医疗技术服务价值水平获得绩效
报酬。
基于成本 管控效果
• 提高运行效果 • 缩短平均住院日 • 提高病床使用率
DRGs评价 指标
• DRGs组数 • 疾病困难指数 • 时间消耗指数 • 费用消耗指数
评价医院、专 科和医生的标
准
• 过去：基于经验和口耳相传 • 将来：基于DRGs评价指标
特殊患者仅包含以 下四种情况： 1）急诊入院的危 急症抢救患者； 2）已在医保备案 的新技术项目。可 暂按项目付费执行 一年后，再根据数 据测算修订该分组 的支付情况； 3）住院天数过长 或住院费用过高等 特殊情况； 4）经医保部门批
准的其他情况。
四、医院感染对DRG的影响
增加患者住院时间 降低病区床位周转率 增加医院乃至整个社会医疗资源的消耗 患者治疗总支付费用增加 严重影响对医院、专科、医生个人的评价 产生的费用医保不予承担
是什么？ • 药敏试验结果与用药结果
“DRG”要求全员树立： “好钢用在刀刃上”，“一分钱要掰成两瓣花” 的理念
“DRG”和“医院感染”这对矛盾体，在医院各部 门做好感控工作的情况下，会由“对立”走向 “统一”，在螺旋式的上升与曲折式的前进中， 最终会更加规范我院的感控工作，提高医院 感染管理的质量控制。
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福建省医疗保障局关于调整部分疾病诊断相关分组收
付费标准等有关问题的通知
文章属性
•【制定机关】福建省医疗保障局
•【公布日期】2022.09.09
•【字号】闽医保〔2022〕101号
•【施行日期】2022.10.15
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗管理
正文
福建省医疗保障局关于调整部分疾病诊断相关分组收付费标
准等有关问题的通知
闽医保〔2022〕101号
各设区市医疗保障局，平潭综合实验区社会事业局，相关试点医院：为推进我省支付方式改革，完善DRG收付费政策，做好按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革工作，有效提高基金使用效率，促进公立医院转变运行机制，控制不合理的医疗费用负担，结合医疗机构政策实施情况，经研究，现就调整部分DRG收付费标准等有关问题通知如下：
一、制定调整DRG收费标准
（一）新定收费标准。
新增A305Z缺血性脑脊髓血管病（静脉溶栓治疗）、
H321Z急性白血病（维持化疗）；L301A女性生殖系统恶性肿瘤，有合并症并发
症；L301D女性生殖系统恶性肿瘤，无或有轻微合并症并发症；U377A恶性肿瘤的局部断层调强放射治疗；U378Z恶性肿瘤的固定放射治疗；U387A恶性肿瘤的局部断层调强放射综合治疗；U388Z恶性肿瘤的固定放射综合治疗等8个DRG收费标准。
将U371A原位恶性肿瘤的三维适形放射治疗、U371D转移恶性肿瘤的三维适形放射治疗合并为U371Z恶性肿瘤的三维适形放射治疗，并制定收费标准；U372A原位恶性肿瘤的调强放射治疗、U372D转移恶性肿瘤的调强放射治疗合并为U372Z恶性肿瘤的调强放射治疗，并制定收费标准。
（二）调整收费标准。
调整A101Z开颅联合手术、G140Z房颤消融术、I108Z 小肠和结肠的复杂手术等358个DRG收费标准。
上述新增与调整收费标准详见附件1和附件2。
（三）调整除外收费。
支架、人工瓣膜和人工血管除外收费增补A112、
I112、G102、G103、G118、G108等6个DRG组，O107、O105、O101除外收费调整为人工间盘及椎间融合器，D108Z除外收费新增人工耳蜗，详见附件3。
二、调整异常病例收费政策
（一）调整异常病例结算范围。
将不纳入DRG结算的异常费用病例从“小于DRG组收费标准1/3或大于3倍”调整为“小于DRG组收费标准1/2或大于2倍”。
（二）整形等不纳入结算范围。
D113A耳鼻咽喉部整形手术，有严重合并症并发症；D113B耳鼻咽喉部整形手术，有一般合并症并发症；D113D耳鼻咽喉部整形手术，无或有轻微合并症并发症；M110A辅助生殖技术有合并症并发症；M110D辅助生殖技术，无或有轻微合并症并发症；P105Z重大乳房整形修复术；P106Z复杂乳房整形修复术；P107Z一般乳房整形修复术；P108Z简单乳房整形修复术不纳入DRG结算范围，仍按项目进行收费结算。
三、扩大政策实施范围
福建省妇幼保健院、联勤保障部队900医院、福建医科大学孟超肝胆医院、厦门大学附属心血管病医院、福建医科大学附属第二医院、泉州市第一医院等6家医院2022年9月19日起实施DRG收付费政策；石狮市医院、泉港区医院2022年10月15日起实施DRG收付费政策，2家医院按0.85等级系数执行。
四、进一步提升改革效能
（一）加强政策培训引导，促进提升改革效能。
各医疗机构要加强对全体医务人员的培训力度，充分理解收付费改革的核心要义，增强支付方式改革的积极性，主动把握支付方式改革的机遇与挑战，加强医院精细化管理，转变内部运行机制，不断提升医疗服务质量与效率。
省医疗保障部门将加强支付方式改革的政策引导和运行监管，定期公布病案管理、服务能力、医疗行为、医疗质量、服务效率、费用管理等方面的监测指标，对监测中发现的问题，紧盯医疗机构问题整改和指标提升，更好落实医疗机构功能定位，促进医疗机构高质量发展。
（二）规范结算信息上传，提高结算清单质量。
各医疗机构要按照医保结算清单填写规范，认真落实国家贯标要求，客观、真实、及时、规范填写相关诊疗信息和费用信息，提高及时性、完整性、准确性，做到应传尽传，促进提升DRG入组的准确性，体现资源消耗的合理性。
同时，各医疗机构要按照省医保部门下发的出院小结、手术记录等病案信息接口技术规范，于出院后7个工作日内及时上传相关病案信息。
（三）提升监管智能水平，完善问题处置机制。
各试点医院要进一步规范诊疗行为，为患者提供规范化的诊疗服务，对可能存在的分解服务、诊断升级等不规范的诊疗行为要健全制度管理，强化信息化预警监测，纳入医疗机构内部绩效考核管理。
省医保部门将对与主诊断相关的其他诊断、未实际治疗的其他诊断、其他诊断为基础疾病的维持治疗等开展监测，对发现的疑点问题要求医疗机构自查反馈并按季度提交专家组论证。
对经确认的诊断升级和分解住院，医保基金不予以支付。
本通知规定的政策调整自2022年10月15日起执行，此前规定与本通知不一致的以本通知为准。
附件： 1.福建DRG收付费改革试点医院部分DRG收费标准表
2.福建DRG收付费改革试点医院化疗组、放化疗综合治疗组及恶性血液病靶向（免疫）治疗组收费标准
3.福建DRG收付费改革试点医院另行收费的医用耗材或医疗服务及医保支付限额
福建省医疗保障局
2022年9月9日。