肾盂输尿管边接部梗阻病例讨论

正确诊断PUJ 影像学检查
B超，X线，CT，MRI,和核素扫描等辅助 检查具有重要意义 B超可以显示患肾集合系统分离，肾积水 肾皮质厚度等情况， 符合率80％。肾 积水＋无输尿管扩张即可诊断PUJ,
KUB+IVU:
１,器质性狭窄 肾盂输尿管移行段截断状， 线状或小漏斗状
２,输尿管高位开口或肾旋转不良：除可 见肾的位置形态异常外，输尿管口和位 置异常行走或弯 等 易于辨认，
手术要点如下（三）
对于术中有明确纤维索带或迷走血管压迫者， 要松解纤维索带，解除迷走血管压迫，并根 据具体情况 决定是否行肾盂成形术。 对于积水较轻，狭窄段较短者，可行腔内气 囊扩张或激光内切开治疗， 由于肾盂输尿管连接部梗阻病变进展隐匿， 且进行性发展，致巨大肾积水，对功能严重 受损无保留价值的肾应行切除，开放离断式 肾盂成形术是治疗UPJ狭窄的金标准， 近年来，腹腔镜肾盂成形术因良好的疗效和 微创的突出优势而渐渐为临床医生所推崇。
患者需要手术治疗，解除梗阻。
乙医生（泌尿外科主治医师）
同意甲医生的意见，患者各项术前检查完备， 无手术禁忌证，应行手术治疗。 肾盂输尿管连接部狭窄为原发病变，梗阻原因 多为该部位发育异常引起，起搏细胞电活动不 能连续传递导致尿动力学的梗阻改变。 此外梗阻还Байду номын сангаас于输尿管起始部与肾盂高位连接， 导致尿液排出不畅，本例患者IVU造影不支持 此项病因。
纤维条索或迷走血管压迫而引起的梗阻术前不 易明确诊断。病人未作CT，无法判断有无迷走 血管跨越肾盂输尿管连接部，可手术探查，
迷走血管常见的是供给肾的动脉血管，应尽量 保留，切断肾盂部，越过血管再重新吻合， UPJO导致左肾盂积水，继发左肾下盏结石， 故不考虑ESWL和经皮肾镜取石(PNL)。
患者无泌尿系感染，可及早手术，手术方式可 采用肾盂切开取石，肾盂输尿管连接部成形术。
最后诊断
病理诊断：肾盂输尿管连接部狭窄，移 行上皮变薄，上皮下部质内少量淋巴细 胞浸润，灶性渗出性出，粘膜固有层纤 维组织增生，平滑肌结构紊乱，肌内纤 维增生。
UPJ临床症状
见任何年龄，常于小儿期发现25％病例 见于1岁以内，多见于男性，单侧多见于 左侧，双侧病变约10－40％ 疼痛血尿或感染多见于儿童， 婴儿则发腹部肿块为主， 腹痛颇像胃肠道疾患， 血尿多见于轻度外伤后， 另一特点是大量饮水后出现腰痛，
切口下方皮肤刺口置腹膜外引流管一根，检查术区无渗血，清点 器械纱布无误后分别肌层，皮肤各层。切除标本输尿管留送病理。
术后处理及恢复情况
术后当天进行静脉抗炎补液，恢复过程 顺利，术后第１天进半流食，第１天恢 复普通饮食，术第３天肾周腹膜后引流 液0ML，拔除引流管，第７天拔除尿管， 并行切口 拆线，切口Ⅱ／甲愈合，术 后复查血尿常规，生化电解质正常，术 后第８天出院。 ４周后膀胱镜下拔除输尿管内D－J管。
手术
入院后第３天行手术治疗：肾盂切开取石，肾盂输尿管连接部成 形术，。取左侧十一肋间切口长约20CM，依次切开皮肤肌肉各 层进入腹膜外间隙，暴露上段输尿翻案和肾盂，控查发现肾盂积 水，宽约1.5CM； 输尿管连接部明显狭窄，长约0.8CM，周围无迷走土坷垃管及纤 维条索压迫。 切开肾盂，取出直径2－5MM圆形结石20多粒，探查肾盂，肾盏 无残结石， 裁剪肾盂，切除输尿管肾盂连接 部1.5CM,输尿管内置D－J管一 根，一端位于膀胱，一端位于肾盂，以４－０可吸收线将肾盂与 输尿管前后面连续缝合。
病历讨论
庆元县人民医院
外科
甲医生（泌尿外科住院医生）：
患者为青年女性，２年前无明显诱因出 现左腰部酸胀，间断发作，不伴腹部， 腰背部疼痛，无发热，恶心，呕吐等其 他不适，６个月前感左腰而腹部酸胀加 重，偶有放射痛，自发病以来，精神睡 眠可，食欲可，二便如常，体重无明显 变化。查体未发现明显异常，血便常规 检查，肝肾功能及生化检查未见异常， 胸片，心电图检查正常。
结合各项辅助检查结果：
尿常规：红细胞１３８／HP， B超：左肾形态饱满，皮质变薄，肾盏，肾 盂扩张，下盏见多个强回声，伴声影，最大 直径0.5 cm.。 KUB：左肾区约第三腰椎水平见散在多发高 密度影。 IVU：左肾盏扩张，左肾盂积水下级达第４ 腰椎水平,其下方的输尿管管径正常。
印象为：
左肾盂积水，左肾下盏结石。患者年轻， 病程较长，无乏力消瘦等症状，IVU示输 尿管无占位性改变，故暂不考虑恶性病 变。B超和KUB均未见输尿管结石，因此 考虑为左肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO ／UPJ），致使左肾盂积水。
３,迷走血管或纤维索带压迫：常显示输 尿管狭窄呈“腰状”或S状，或扭曲成角， 牵拉突起，移位乖形态的异常，迷走血 管的压迫可随体位改变发生变化，
丙医生（泌尿外科主治医师）：
两位医师的分析思路很清晰，治疗原则正确。 要补充的是，肾盂输尿管连接处狭窄是先天性常见的
梗阻病变，见于各年龄组，儿童及男性发病更多，亦 多见于左侧，双侧病变１０％－４０％。 目前，对它病因及发病机制尚未完全明确，UPJO梗 阻进展缓慢则期无特异临床表现，多数患者上腹部无 不适和腰部稍有不适，有明显症状就医检查时已多为 中重度积水，肾功能已受到不同程度的损害，一旦确 诊，即应早日手术治疗。 手术方式同意乙医生的意见，选择Anderson Hynes 离断性肾盂成形术 完善术前检查：如术前全套等，
手术要点如下（一）
切除肾盂输尿管交界部，裁剪 过多的肾盂，缩小肾盂容积， 使肾盂成漏斗状与输尿管吻合，
输尿剪成斜形，以扩大吻合， 吻合口正对肾盂内侧，应无张力。
肾盂最低位与输尿管吻合，以保证使吻 合口呈漏斗状，
手术要点如下（二）
吻合时应肾盂输尿管两断端对准缝合，不扭转，外 翻，内翻，以使肌层细胞恢复连续性。 对巨大肾，实质较薄者应加行肾折叠固定术，这样 有利于尿液引流及患肾功能的恢复。 术中常规放置双J管做内支架引流管。由于肾盂输尿 管肌细胞 ４周后恢复其连续性，肾盂的蠕动波才 能传至输尿管，因此双＂J＂管内支架引流要放置４ 周以上。 肾于输尿管边接部狭窄合并感染应在控制感染后再 实施手术。如果抗生素不能控制感染 ，可先行经 皮肾穿刺造瘘和逆行置入双J管内引流，以后再择期 行肾盂成形手术。