急性硬膜下血肿的手术治疗

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硬膜下血肿手术配合ppt课件

2、器械护士配合：
• ①洗手护士提前洗手，整理好器械台，先行钻孔引流术，取开颅切口中的一段约3cm切口，先消毒辅巾，用刀切开皮肤、皮下组织至颅骨，递撑开器撑开皮肤，用电动颅钻钻孔，尖刀片切开硬脑膜，然后递4mm引流管置于硬膜下抽吸血性液即可，切口不予缝合，暂时用无菌纱布覆盖。以上工作必须在超早期内完成（0.5～1h）。 • ②重新消毒铺巾，更换器械。将双极电凝、吸引器、冷光源妥善固定于手术者便于取放处，准备好电动颅钻，然后熟练有序地传递器械和所需物品。钻孔和锯骨板时会产生大量的热量，需用冲洗球抽吸生理盐水冲洗钻孔处以降温。
• 硬膜下血肿临床表现以颅人压增高为主，如头痛、呕吐、视乳头水肿，意识障碍等。 • 年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压症状。而老年患者，因脑萎缩颅人间隙相对增大，颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者，容易出现神经及精神症状。
• 急性硬膜下血肿(血液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间, 通常是由于桥静脉破裂出血)与脑内血肿常见于严重的头部外伤.配合严重的脑水肿,它们是大多数死亡病例的致死原因.这三种情况都能引起通过小脑幕切迹的脑疝,造成昏迷进展性加深,脉压增宽,瞳孔中等大或散大伴对光反应消失,强直性偏瘫伴腱反射亢进,四肢强直,去皮层强直或去大脑强直(由于进展性自头端向下扩展的神经功能障碍).CT或 MRI通常能显示可以进行手术治疗的一些病变.巨大血肿的手术切除可能挽救生命,但外伤后致残率往往很高.
• 协助麻醉师密切观察病人的生命体征和血氧饱和度变化，注意出血量和尿量的多少，根据病情变化及时调整药物及输液速度。颅内压过高时用甘露醇，速尿等脱水剂，以降低颅内压，减少脑再灌注损伤。而血肿清除后，颅内压降低会使血压迅速下降。此时应加快输液速度，或用代血浆等液体补充血容量，大出血病人应及时输血，确保手术能顺利进行。手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上器械物品，准确无误地记录在护理单上。 • 手术结束后协助麻醉师送病人至ICU或CT室检查，严密观察患者生命体征，直至与ICU交接完毕。

硬膜外和硬膜下血肿

主讲:滨州医学院外科学教研室徐军硬膜外和硬膜下血肿脑损伤脑震荡原发性脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑损伤原发性脑干损伤硬膜外血肿继发性硬膜下血肿脑内血肿颅内血肿急性血肿（3日内）亚急性（3日到3周内）慢性血肿（超过3周）硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿按时间分颅内血肿按部位分按部位分一.急性硬膜外血肿出血位置：颅骨与硬脑膜之间来源：脑膜中动脉（最常见）、静脉窦破裂、颅骨骨折脑膜中静脉、颅骨板障静脉、导血管损伤脑膜前动脉和筛动脉。

部位：颞区74.6％额顶11.9％颞顶 5.8％少见部位：额部，顶部，后颅窝及枕部硬膜外血肿分布急性硬膜外血肿临床表现1、意识障碍a、原发伤轻，无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。

b、原发伤重，先昏迷，然后有中间清醒期，再次昏迷为典型表现。

c、原发伤严重，持续进行性昏迷。

2、颅内压增高：头痛、恶心、呕吐及血压升高，呼吸和脉搏减慢等生命体征变化（两慢一高——库欣反应）急性硬膜外血肿临床表现3、瞳孔变化早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失4、神经系统体征：局灶神经功能障碍、脑疝时锥体束征、病理征阳性。

急性硬膜外血肿诊断１、外伤史ａ、直接暴力及头皮损伤ｂ、骨折线走行2、诊断：颅脑ＣＴ检查发现颅骨内板与硬脑膜间有双凸镜形或弓形高密度影，了解脑室受压、中线移位、有无合并脑挫裂伤、脑水肿及血肿定位、计算血肿量。

治疗1.手术治疗适应证：明显颅内压增高症状和体征；CT扫描提示明显脑室受压的硬脑膜外血肿；血肿量小脑幕上大于30ml、颞区大于20ml、幕下大于10ml及压迫大静脉窦而引起颅内高压的血肿；中线结构移位大于1cm；颞叶血肿（大于20ml）因易脑疝、硬膜外血肿难以吸收要放宽指征。

手术方法：血肿清除术；紧急情况下的颅骨钻孔探查术。

治疗2.非手术治疗：伤后无明显意识障碍，病情稳定，血肿量小脑幕上小于30ml、颞区小于20ml、幕下小于10ml及中线结构移位小于1cm，严密观察下药物保守治疗。

急性外伤性硬膜外血肿的手术治疗

ＵｉｈＭｎ— ｕｉ
（ｅａｍｎｆｅｒｓｒｅｙＩｓｔｔｏｒｒｅｅｒｈＤｐｎｏｐｔ－ｈｒｉｔｙＭｄａＵｉｒｉ－Ｄｐｒｅｔｕｏｕｇｒ－ｎｔｕｅｆｕｇｙＲｓａ－ａｉｇＨｓｉｌＴｉＭｌａｅｉｎｖｓｙｔｏＮｉｓｅｃａｄｉｒｃｌｅｔＣｏｇｉｇ００２Ｃｉ）ｈｎｑｎ４０４。ｈｎａＡｓａｔＡｕｅｅｔｄｒｅａｍ－ｅｍｓｃｍｍｎｓｃｎａｈｎｅｆｒｒｉｅｅｒｊｒ－ａ — ｂｔｃ：ｃｔｘｒｕａｈｍｔａｔｏｔｏｏｏｄｒｃａｇｔａｏｒｂａｉｕｃｎｉｒａｌｏｈｅｙａｅｃｎｃｌｎｙｎ
外伤性颅内血肿的３％左右，中急性血肿约占０其
见。硬膜外血肿是受伤当时，由于外力作用发生颅
硬膜外血肿是指外伤后出血积聚于硬膜外腔与颅骨之间。好发于幕上，以额颞部和颞顶部最多，占
颅腔内达一定体积，生脑组织受压和颅内压增高产
等临床症状，颅脑损伤中最常见、是最危险的继发性
病变。其在闭合性颅脑损伤中的发生率约占１％，０损伤死亡患者存在颅内血肿，因此，对颅内血肿进行及时、正确的治疗是提高颅脑损伤患者预后的关键。
术，免影响疗效。以关键词：颅脑损伤；硬膜外血肿；手术中图分类号：Ｒ６１１５．５文献标识码：Ａ

手术治疗急性硬膜外血肿的临床分析

２结果
硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的３左１为进一步分析手术对于】。急性硬膜外血肿的效果，现回顾性分析我院２０年０月至２１年０月收治０７１０１６的７例外伤后急性硬膜外血仲患者的资料，１报告如下：１资料与方法１１一般资料．本组７例，１男性５例，６女性１例；５年龄２４平均４．岁。～８岁，１５其中ｌ岁６以下的病人１例，６５岁的病人４例，５Ｏ１＂５６５岁以上的病人１例。５致伤原因：道路交通伤２例，６摔伤３例，２其他暴力伤１例。３１主要临床表现．２
ｔｅｔｄｂｆｅｅｔｓｒｉａｐｏｃ．ＲｓｌＰｔｅｔｉｈｇｏｅｏｅｙｗｒ２ｃｓｓ（７．％）ｌｉａｉｉｙｉａｅ５６）ｓｅｅｒａｅｙｄｉｆｒｎｕｇｃ１ａｐｒａｈｅｕｔａｉｎｓｗｔｏｄｒｃｖｒｅｅ６ａｅ８３：ｍｉｄｄｓｂｌｔｎ４ｃｓｓ（．％：ｅｖｒ
ｒｔｏｐｃｖｎｌｓｓｏｕｏｐｔｌｆｏａｕｒ０７ｔｕｅ２１１ｈｒｒａｉｎＳｃｓｓｏｒｕｔｃａｕｅｅｉｕａｅｔｍｅｒｓｅｔｉｅａａｙｉｆｏｒｈｓｉａｒｍＪｎａｙ２０ｏＪｎ０。ｔｅｅａｅ７ｐｔｅｔ’ ａｅｆｔａｍａｉｃｔｐｄｒｌｈｍａｏａ１ｆｏｌｎｃ１ｄｔ．ｉｈｗｒａｎｓｄｍｉｌａｅｎｃｉｃ］ｍｎｆｓａｉｎｎｍｇｉｇｔｓｓｅｅｄｎｎｔｅｃｎｉｉｎａｉｎｓｗｒｒｍｃｉｉａａａｗｈｃｅｅｄｉｇｏｅａｎｙｂｓｄｏｌｎｉａａｉｅｔｔｏｓａｄｉａｎｅｔ．Ｄｐｎｉｇｏｈｏｄｔｏ．ｐｔｅｔｅｅ

手术治疗同侧慢性硬膜下血肿合并急性硬膜下血肿3例

慢性硬膜下血肿患者若术前近期有
额下部出血各１例出血来源为慢性血外伤史，ＣＴ有高密度灶，提示有新出血肿包膜硬膜面破裂，撕裂处出血．予电凝可能，钻孑Ｌ引流发现有活动性出血，即改科２０１３年ｌ２月第１８卷第６期
ＺＨＪＪＴｒａｕｍａｔｉｃ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１３，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．６
・
个例报道・
手术治疗同侧慢性硬膜下血肿合并急性硬膜下血肿３例
３翁建峰．董晓巧杜权．慢性硬膜下血肿钻孔引流术后血肿复发的影响因素ｍ．浙江
刨伤外科，２００８（０１）．
４张红心，米建秋．慢性硬膜下血肿颅骨钻孔引流术１２７例及其并发症的临床分析ｌＪ１．中国现代医生，２００９，１２．
下血肿包膜，冲洗时，有鲜血块流出，并流，半月后全愈合出院。
见活动性出血．即转为马蹄形切口开颅，骨窗７ｃｍｘ８ｃｍ。切开硬膜，见慢性硬膜下２讨论血肿包膜．部分包膜送病理，见枕下部和
节处钻孔引流。切开硬膜后，见慢性硬膜予通过钻孔处抽液，并行腰大池持续引
［Ｍ］．第二军医大学出版社，２００４．

硬膜外血肿不同手术方法的治疗与临床分析

捌
６５
６
露分比（％）
３２５
３
查者４０例（００）结论：过对外周２．％。通血白细胞减少伴骨髓增生活跃的原因分
５３４
５０
２ｌ５．１７
。２５
析，为临床诊断及鉴别诊断疾病提供参考。
全、创不留瘢痕、微术后症状轻、院时间住短、济费用低等优点。对于神志昏迷，经ＧＳＣ＜８分者，肿量２血０～９ｍ，Ｔ表现０ｌＣ脑室受压、中线结构移位的患者，及时应开颅手术清除血肿。参考文献
酶溶凝治疗探讨．ｑ华神经外科杂志，
１９．４３１５９８１（）：９
床症状，病情突然恶化，复查Ｃ应Ｔ扫描，
白细胞减少伴骨髓细胞增生活跃２０例分析０
ｄｉ１．９９ｊｉｎ１０ —６４．００ｏ：０３６／．ｓ．０７ｓ１ｘ２１．李小民黄作良
激酶３万～５万Ｕ，５次，流期间Ｃ３～引Ｔ
应小等优点。能促进血块溶解和减低
黏稠度，有效的防ｌ管道及侧孔口的血能上液黏附和血块堵塞，持引流通畅创造为保
ｄｉ１．９９ｊｉｎ１０～６４．００ｏ：０３６／．ｓ．０７ｓ１ｘ２１
论著・临床论坛
ＣＨＩＥＣ０ＭＭＵＮｌｖＤ０ＣＯＲＳＮＥＳＴＴ

硬膜下血肿

术前讨论记录
陈建华主任同意上述意见。主持人小结: 经讨论，大家意见基本统一，总结如下: 1.术前准备情况:已完善。 2.手术指征:患者诊断明确，症状明显，符合手术治疗指征，无手术禁忌症，保守治疗欠佳，家属同意手术。 3.手术方案:施行“左侧颞顶部硬膜下血肿开颅清除术及去骨瓣减压术”，手术安排在××年××月××日××时×× 分进行。
评分
1
0 0
非急诊手术
0
NNIS
1
术前讨论记录
时间:××××年××月××日××时××分地点: 外一科医生办公室内容：26床、某某，女，69岁，左侧硬膜下血肿。目的：进一步明确诊断、确定手术方案,制定风险预防措施。主持人: 陈建华主任医师参加讨论人员: 张景杰副主任医师、梁红军副主任医师、赵庆府副主任医师、刘新坡、赵子光主治医师、实习生，冉颖颖、刘明琴、崔慧、刘庚玲护士，王艳菊护士长等。
分患者有肢体偏瘫和/无意识障碍。硬膜下出血量多时，有颈抵抗，病理征阳性。血量少时，可无病理征表现。 5、头颅CT检查：急性血肿可见硬膜下有弧形（或新月形）高密度影。亚急性血肿可见混杂密度影。慢性血肿可见等密度影。
硬膜下血肿鉴别诊断
1、脑挫裂伤：本病有脑外伤病史，伤后昏迷时间较长。查体常有神经系统损伤的表现，颅脑CT示：斑片状不等高密度影，本患者不具备上述特点，可排除。
术前讨论记录
张景杰副主任医师: 患者老年女性，车祸伤病史，意识嗜睡，颅高压症状，进行性意识恶化，血肿厚度＞ 10mm，中线移位＞5mm的急性硬膜下血肿，需行手术治疗，手术方式：骨瓣开颅血肿清除和/或去骨瓣减压术。
术前讨论记录
王艳菊护士长: 积极完善术前准备工作，积极避免术后并发症，术前留置尿管，术后留置胃管，以保证术后禁食的营养供应。术后应注意观察切口有无渗血、渗液、引流管通畅及引流的颜色、量等，嘱患者及家属帮助其适时翻身扣背，防止术后并发症。

亚急性和慢性硬膜下血肿的微创手术治疗分析

硬膜和颅骨内板分离，或穿刺针损伤硬膜表面血
・
经验交流・
结核性腹膜炎致Ｃ２Ａ１５明显升高的临床分析
邱迟娥，殷应勇
（昭通市第一人民医院，云南昭通６７０）５００
关键词：结核性腹膜炎；卵巢癌相关抗原
中图分类号：Ｒ２５６文献标识码：Ｂ文章编号：１０ — １１（０４００ — ２０６４４２１）０ — ４６０１
收稿日期：２１一Ｏ —００１２９作者简介：邱迟娥（７一１３）女，主治医师，学士，主要研究方向为血液、风湿、消化专业。ＥｍｉＱｕｈ＠１６ｏ９－ａ：ｉｉ２．ｒｌｃｅｃｎ
云南医药２１年第３卷第４０１２期
・
经验交流・
亚急性和慢性硬膜下血肿的微创手术治疗分析
期俊辉 ’ ，戴成国，罗林
神经外科，云南昆明６００）５１６
（．云南省第二人民医院神经外科，云南昆明６０２；２１５０１．云南省肿瘤医院
［］刘志强，周园林，王小来，等．慢性硬膜下血肿钻孔４引流的改进［．中华神经外科杂志，０，１）９．Ｊ】２５２（：００５２［］江国华，刘凤强，万默各，等．微创穿刺引流慢性硬５膜下血肿［．中华微创外科杂志，０，（）３ — ３．Ｊ］２４４：０３１０３［］马英杰，于晓静．慢性硬膜下血肿１８例钻孔引流后６０并发症及其治疗［．中国神经外科杂志，２０，（７：Ｊ］０５５１）

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急性硬膜下血肿的手术治疗
发表时间：
2012-12-05T15:35:21.263Z 来源：《中外健康文摘》2012年第31期供稿作者：单强
[导读] 合并神经源性休克，加强监护及补液，同时脱水适当，亦有生存者。若合并癫痫及去脑干状痉挛发作，疗效欠佳

单强（黑龙江省大庆市人民医院
163316）
【中图分类号】
R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0276-01

颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间的腔隙内，所形成的血肿称之为硬膜下血肿。该部位血肿占颅内血肿60％～70％。其中多发者约
占
30％，两侧者占15％，极易突然恶化。且具有一定特征性变化，必须注意此种伤员的救治。

1
临床表现与诊断
1.1
临床表现此类血肿与急性硬膜外血肿症状基本相似，而急性硬膜下血肿临床症状显著且严重。伴有迅速恶化的特点。伤后1～2h
进入濒死状态。多数患者就诊时朦胧及浅昏迷，迅速进入昏迷，且持续时间长，昏迷加重。中间清醒期极少见。颅内压增高症状比较明
显，同样有呕吐、误吸等。可有局灶性轻偏瘫等，经常发生天幕切迹疝或枕骨大孔疝或中心疝。当发生一侧天幕疝时，先由一侧瞳孔进行
性散大很快出现双侧瞳孔散大。同时产生中枢性呼吸衰竭。一侧或双侧锥体束征阳性。生命体征不稳产生较早，尤其血压偏低甚至休克。
1.2
特殊检查
(1)
颅骨X线片：约有50％有颅骨骨折，明显少于硬膜外血肿者，因此无骨折的颅内血肿，应该考虑为硬膜下血肿。骨折与血肿部位不
一致者亦应考虑硬膜下血肿。
(2)
脑超声波：由于双侧性血肿较多见，中线波可不移位或轻度移位。
(3)
脑血管造影：正侧位均见无血管区，大脑前动脉向对侧移位，而正位显示不清，个别病例也可有大脑前动脉明显移位或仅有轻度移
位。
(4)CT
扫描：见颅骨内板下方半月状高密度或混杂密度阴影。一般不允许行脑血管造影。
1.3
诊断根据临床症状与体征，结合其他检查，诊断应以如下几条为依据：①头部外伤史；②伤后神志迅速恶化，少数病侧有中间
清醒期；③一侧瞳孔进行性散大或双侧瞳孔散大；④可有癫痫发作；⑤单侧上下肢瘫或双侧上下肢瘫，伴巴宾斯基征
(+)：⑥急性高颅压综
合征：⑦
X线片示颅骨骨折：⑧CT示高密度或混杂密度凹陷状占位；⑨可有生命体征不稳。
2
治疗与预后

治疗必须争取时间，除极个别病例采用非手术疗法外，均应急症手术。术前的迅速准备和足量备血是争取手术成功的关键之一。伴有
休克者应边抗休克边进行手术，若遇呼吸道梗阻应先行气管切开术或气管内插管后再开颅手术。防止了因呼吸衰竭影响救治。对于特急型
血肿应在急症科先行钻孔减压，再去手术室。
2.1
手术指征 ①伤后神志进行性恶化；②发生天幕切迹疝：③血肿量30Ml以上且有脑挫裂伤：④CT示有血肿占位效应，且中线移
位；⑤外伤性蛛网膜下腔出血。
2.2
手术过程局麻加强化麻醉或插管全麻，选择切口，若为顶枕或枕部对冲伤，结合 CT检查，应取对冲部位的额颢部开颅，或额部
开颅。术中注意额颢底部及额与颞极的挫灭脑组织及其内血肿，部分病例
CT示混杂密度与钻孔探查相符合，见硬脑膜紫蓝色，切开硬脑膜
见小凝血块及血性液外溢，仅钻
1～2孔，用生理盐水反复冲洗，然后放置引流管引流。引流3～5d为宜。合并脑疝者或双侧脑孔散大者均
予血肿清除同时彻底减压，合并脑挫裂伤及液化者应预以清除，达有生机脑组织为止
(即弹性尚好，出血，白颜色)不管何种血肿伴蛛网膜下
腔出血，术中用
0.3cM直径的硅胶管以盐水反复冲洗，合并原发或反流性脑室内出血和积血者，应及时行双额角脑室外引流。术后及时腰穿
放出血性脑脊液，亦可行生理盐水置换术。迟发性脑液化或迟发脑内血肿，伴神志恶化或发生脑疝者，应及时再手术治疗。还应当指出：
该类血肿术后迟发损伤仍然会出现
(包括创伤性脑积水等)。必须及时发现迅速治疗。
3
疗效评价

伤因、解剖、血肿定位、损伤程度等与预后有关。国内外一致认为急性硬膜下血肿伤死率很高，达30％～80％。临床实践证实，急性
硬膜下血肿的疗效与数种因素有关，掌握这些因素的规律，是获得较好疗效的关键。
暴力作用方式与治疗时间。对冲性脑损伤，尤其顶枕部着力者，若在伤后及时就诊及时手术，能取得较好疗效。双侧瞳孔散大与单侧瞳孔
散大者。前者
3h以内手术，疗效尚可；若3h后来诊，疗效极差。后者3h内手术疗效尚好。血肿量与脑挫裂伤程度。血肿量较大且脑性裂伤
较轻者，其疗效较好，血肿量少而脑性裂伤重者伤死率较高，疗效亦较差。血肿量大且伴严重脑挫裂伤其伤死率高，疗效很差。合并外伤
性蛛网膜下腔出血，是个十分重要的问题，亦是影响脑功能恢复的关键。根据蛛网膜下腔出血的分型，分别采用措施，对降低伤死率，提
高疗效甚为重要。伤后迅速继发脑干损伤或伴有混合性脑干损伤者，疗效差。迟发脑组织软化及脑内迟发血肿再行手术者，对脑与肢体功
能影响大，伤死率不高。脑室内出血或积血者，伤死率有所增加，只要处理得当，疗效相对较好。急性创伤性脑积水，多在伤后
3d发生，
此时是脑水肿高峰期，故严重影响疗效。术后急性脑水肿或脑肿胀，尽管措施积极，疗效仍极差。合并神经源性休克，加强监护及补液，
同时脱水适当，亦有生存者。若合并癫痫及去脑干状痉挛发作，疗效欠佳。脑
CT示基底池及三脑室消失，同时伴脑沟消失者，疗效明显欠
佳，伤死率高。若减压彻底，可减轻脑水肿，防止发生生命征不稳，可以提高疗效。硬膜下血肿未凝固或伴积液者，如无明显出血，可行
单纯钻孔引流术，疗效尚好。
参
考文献
[1]
中华医学会.临床诊疗指南.神经外科分册[M].北京：人民卫生出版社,2006.19-24.
[2]
中华医学会.临床技术操作规范.神经外科分册[M].北京：人民卫生出版社,2007.13-14.
[3]
罗慈伟,卓蕴雄.微创术用于颅内血肿并发脑疝开颅术前的急救意义[J].中华神经医学杂志,2007,6(1)：81-82.
[4]
李国良.微创治疗方法在外伤性硬膜外血肿中的应用[J].辽宁医学杂志,2002,16(4)：195.