上消化道出血的急救护理

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上消化道出血的急救护理

上消化道出血的急救护理消化道出血是临床常见严重疾病。

消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠，以十二指肠和空肠的交点为界，上面为上消化道，下面为下消化道。

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。

大量出血是指在数小时内失血量超出 1000ｍl 或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

是常见的急症，病死率高达 8-13. 7%。

病因：

上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。

在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊。

上消化道大量出血的病因可归纳列述如下：

1、上胃肠道疾病（1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎) ，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。

（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎(非甾体

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消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害) ，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌) 。

2、门静脉高压：

引起食管、胃底静脉曲张破裂（1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。

（2）门静脉阻塞：

门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。

（3）肝静脉阻塞综合征。

3、上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。

（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。

（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。

（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管 4、全身性疾病（1）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

（2）尿毒症。

（3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 性出血性毛细血管扩张，弹性假黄瘤等。

（4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。

（5）应激性溃疡败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺原性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心衰等引起的应激状态。

临床表现 1、呕血和（或）黑便：

是上消化道出血的特征性表现。

出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。

但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。

呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关。

呕血呈现红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。

柏油样黑便，粘稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，需要与下消化道出血鉴别；反之，空肠、回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现

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为黑便，需与上消化道出血鉴别。

2、出血量 400ml 以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。

大量出血达全身血量 30－50%（约 1500－2500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于 3. 33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于 120 次/分）等，若处理不当，可导致死亡。

3、氮质血症。

4、中度或大量出血病例，于 24 小时内发热，多在 38． 5 度以下，持续数日至一周不等;

5、体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂；黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血；皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。

诊断依据：

确诊 1、有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。

2、呕血及黑便。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。

3、发热。

4、氮质血症。

5、急诊内镜可发现出血源。

出血量的判断出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在 5ml~10ml。

黑便的出现一般须每日出血量在 50～100ml。

胃内储积血量在 250～300ml 可引起呕血。

一次出血量不超过 400ml 时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。

凡上消化道大量出血(1000ml) ，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。

随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。

出血是否停止的判断 1、病人呕血、便血停止排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便。

2、血压、脉搏稳定在正常范围。

继续出血征象：

1、反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；

2、周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时

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好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降； 3、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高； 4、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

常规急救与护理 1 迅速建立静脉通道，最好使用留置针，三通管开放两路输液，快速扩容，遵照医嘱应用止血药，立即配血。

2 保持呼吸道通畅；呕血时平卧，头偏向一侧，及时清除口鼻腔内血块及食物残渣，必要时用吸引器吸出，防止窒息。

3 给予氧气吸入，保暖，暂禁饮食。

4 严密观察患者症状体征及病情变化，准确判断出血量及严重程度，每 15～30 分钟测量 1 次血压，注意观察患者呼吸、脉搏、体温和神志的变化，记录每小时尿量，观察呕血、便血的颜色、性质、气味、量、出血时间及伴随症状以及皮肤、口唇、指甲、肢端色泽及温度，如若患者收缩压低于 80 mmHg，脉搏大于 100/min，面色苍白，四肢厥冷，口渴烦躁、心悸、少尿，说明患者因继续出血而导致循环衰竭、休克，要立即扩容纠正休克，也可采取改变体位试验法判断出血量，患者平卧改为半卧位时出现头昏，出汗，脉搏增快，甚至晕厥，提示仍有活动性出血，且出血量大。

5 做好心理护理：

上消化道出血患者大多紧张、恐惧，护士不应离开患者，尽快清除血迹或黑便，各项操作要轻柔，并嘱患者绝对卧床休息，保持安静，安慰患者，准许陪客，使患者有安全感，消除恐惧心理。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 特殊操作的护理：

1 、三腔二囊管止血护理：

使用三腔管气囊止血是食管胃底静脉曲张破裂出血急救中的有效手段之一。

术前应严格检查三腔管质量，并向患者及家属解释说明使用三腔二囊管的目的，以取得合作。

协助患者取仰卧位或头部侧倾，以免呕吐物吸入气管引起肺炎或窒息发生，积极配合主治医师插管及固定，注意胃囊、食管囊的充气量以及牵引物是否过重，气囊是否破损等，插管期间应做好口腔护理，定时抽取胃液，观察出血是否停止，放置三腔管 24 h 后应放气 15～20 min再注气加压，以免食管胃底黏膜因受压过久而缺血坏死，以后每隔12 h 放 1 次气，一般放置 48～72 h 后，若无活动性出血，可先抽出气囊内的气体，再继续观察 12～24 h，如确已止血，方可拔管。

拔管前应让患者口服液体石蜡 20～30 ml，以防止食管及胃黏膜撕裂。

2、纤维内窥镜直视下止血：

适用于溃疡性出血，术前应向患者讲明目的、方法，解开衣领，有假牙者取下假牙，麻醉咽喉部前应询问有无该类药物过敏史，安慰鼓励患者耐心接受治疗，观察有无并发症，如：

剧烈腹痛、腹胀、胸痛、休克等，术后观察生命体征及呕血

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情况、大便颜色、腹痛等情况。

第 1 次治疗失败后，常可重复 1 次，以增加成功率。

用药的护理：

根据输液原则，先输血后输液，输液先快后慢，严密观察病情，并注意输液的速度和液体总量，防止肺水肿、左心衰的发生；在静滴生长抑素、垂体后叶素、奥曲肽时，滴速要慢，以减少药物副作用的发生；使用多巴胺升压时，要防止液体外渗至皮下；用去甲肾上腺素盐水口服或胃内注入时，要观察患者的病情变化及药物疗效，如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等；补钾时要注意观察患者的尿量。

合并休克时的处理：

1、补充血容量。

2、静脉滴注血管活性药物，观察血压变化，随时调节药物剂量与滴速。

3、维持酸碱平衡，根据医嘱及时抽取血标本送检。

4、严密观察并记录脉搏血压、尿量及液体出入量。

一般护理与健康指导消化道出血患者，应卧床休息，暂禁食，出血停后可进少量流质饮食，保持心情平稳，保证充分的睡眠和休息，劳逸结合，生活规律，身心愉快，戒烟禁酒，饮食应避免暴饮暴食或避免食用过冷、过热、粗糙、刺激性的食物。

肝硬化所致出血者，有肝性脑病现象者注意限制蛋白或无蛋白饮食。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 向家属宣教一些本病的常识，教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病症的病因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险；在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。

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