新麻醉科月质控表
科室护理质控月记录表-(1)
20 15 年 1 月项目检查人 /次合格合格项目检查人 /次合格合格人/次数率人 /次数率基础护理40 38 98% 消毒隔绝 4 4 100% 危大病人护理40 38 98% 健康教育40 36 98% 护理技术操作15 15 100%护理理论查核15 15 100%抢救物件 4 4 100%文件书写40 40 100%备注：质控科室管理、医院感染管理每个月许多于 2 次；抢救物件、护理文件每周质控；全部出院病人检查满意度；质控全部病危、病重患者护理质量，每个月质控住院患者的基础护理、健康教育许多于 15 人次；技术操作每个月按要求查核。
护理理论查核每个月 1 次检查状况（包含好的方面和存在的不足）：好的方面： 1.健康教育工作有所改良2.护理表格的书写实时，工整，记录全面，无涂改。
3.科室医疗废物分类全面按院感要求办理。
4.抢救药品和抢救物件无过期产品，数目固定，有交接记录。
存在的问题： 1.护理技术操作个别护士还不规范，特别是在操作前没洗手，无菌观点差。
2.护理理论知识学习不够，个别护士对护士长的发问回答不全面。
3.危大病人的护理还不到位，病房巡视不实时。
4.基础护理方面，患者的三短六洁不到位，特别是新住院患者。
改良举措： 1.科室护士长要增强三基知识的培训，对工作没满 1 年的护士增强培训次数。
2.增强有菌观点无菌操作意识，操作前操作中操作后洗手。
3.组织学习护理级其他分类要求，严格按要求履行危大病患者的护理。
4.实时做好新住院患者的基础护理工作。
20 15 年 2 月项目检查人 /次合格合格项目检查人 /次合格合格人/次数率人 /次数率基础护理40 38 98% 消毒隔绝 4 4 100% 危大病人护理40 38 98% 健康教育40 36 98% 护理技术操作15 15 100%护理理论查核15 15 100%抢救物件 4 4 100%文件书写40 40 100%备注：质控科室管理、医院感染管理每个月许多于 2 次；抢救物件、护理文件每周质控；全部出院病人检查满意度；质控全部病危、病重患者护理质量，每个月质控住院患者的基础护理、健康教育许多于 15 人次；技术操作每个月按要求查核。
麻醉科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)
五、麻醉质量与持续改进（300分）
300
1、由具备职业资 质的医师、护士、 按照制度、 程序与 病情评估结果为 患者提供规范的 服务。
1、科室执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
20
2、普通患者确定手术后，司理麻醉医师根据 病人病情确定麻醉方式并执行。
未按规定执行不得分。
18
3、急诊病人入院后由当班医师进行初步评估， 确定麻醉方案并执行。
未按规定填写访视记录不得分， 记录不完 善酌情扣分。
5
3、对围麻醉期可能发生的问题提出积极的防 范措施。 遇有疑问题应向上级医师和科主任汇 报。
无相应的防范措施不得分。
5
4、麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前 小结或病历上。
未按规定执行不得分。
6
5、病人术前准备不足，应予调整手术时间， 以确保病人医疗安全。
未按规定执行不得分。
12
2、实行围麻醉期质量控制，规避麻醉风险。
1）麻醉前准备。
1、麻醉前麻醉医师必须访视手术病人，全道和椎管内 麻醉及神经阻滞的可行性分析。
未按规定进行访视不得分。
8
2、认真填写麻醉前访视记录，选择麻醉方法， 拟定麻醉方案，确定手术前用药，做好麻醉前 药品、器材的准备。
7
4、制定本科室突 发事件应急预案（医疗和非医疗事 件）及医疗救援任 务。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。
无相应预案不得分。
6
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
4
5、建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度、 继续教育 制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。
科室每月质控检查表(草稿)
诊断与治疗是否合理性及一致性
合理不合理
18
是否遗漏重要诊断
有无
科室每月质控检查表（草稿）
（各科室参照下列方式自行制定科内质控表）
序号
检查项目
检查结果
说明
1
病历书写完成情况
完成未完成未写
2
首次病程记录
完成未完成未写
3
抢救记录
完成未完成
手术记录
完成未完成未写
6
输血记录
完成未完成未写
7
输血合理性
合理不合理
8
输血后评估
完成未完成未写
9
危急值处理与记录
有处理无处理
10
疑难病历讨论记录
完成未完成未写
11
会诊记录及执行情况
有无
12
用药合理性（重点检查用药有无禁忌症、超剂量、超范围用药）
完成未完成未写
13
抗生素用药合理性
合理不合理
14
临床路径执行情况
落实未落实
15
危重患者病重通知书填写及鉴名情况
落实未落实
16
病人满意度调查
满意基本满意不满意
麻醉科质量控制内容及标准
麻醉科质量控制内容及标准一、引言麻醉科是医院的重要科室之一，负责提供手术和疼痛管理的麻醉服务。
确保麻醉科的服务质量和患者安全是医院管理的重要任务。
本文将探讨麻醉科质量控制的内容及标准，以期提高麻醉科的服务质量和患者满意度。
二、麻醉科质量控制内容1、人员培训和资质管理麻醉科的工作人员需要接受专业培训，掌握麻醉技能和知识，并具备相应的资质。
工作人员的培训和资质管理应包括定期的培训和考核，以及定期的资质认证。
2、药品和设备管理麻醉科需要确保药品和设备的充足和安全。
药品和设备的管理应包括定期的检查和维护，以及使用记录的完整性和准确性。
3、手术流程和操作规范麻醉科需要制定明确的手术流程和操作规范，以确保手术的顺利进行和患者的安全。
手术流程和操作规范应包括术前评估、术中管理和术后随访等环节。
4、疼痛管理麻醉科需要提供有效的疼痛管理服务，以减轻患者的痛苦。
疼痛管理应包括疼痛评估、药物治疗和非药物治疗等措施。
5、患者满意度调查麻醉科应定期进行患者满意度调查，以了解患者对麻醉服务的评价和建议，从而不断改进服务质量。
三、麻醉科质量控制标准1、人员资质达标率：麻醉科的工作人员应具备相应的资质，并定期进行培训和考核。
资质达标率应达到100%。
2、药品和设备完好率：麻醉科的药品和设备应保持良好状态，并定期进行检查和维护。
完好率应达到95%以上。
3、手术流程执行合格率：麻醉科的手术流程和操作规范应得到严格执行，以确保手术的顺利进行和患者的安全。
合格率应达到90%以上。
4、疼痛管理有效率：麻醉科的疼痛管理服务应有效减轻患者的痛苦。
有效率应达到85%以上。
5、患者满意度调查满意度：麻醉科应定期进行患者满意度调查，了解患者的评价和建议，以不断改进服务质量。
满意度应达到90%以上。
四、结论麻醉科质量控制是医院管理的重要任务之一。
通过人员培训和资质管理、药品和设备管理、手术流程和操作规范、疼痛管理和患者满意度调查等方面的质量控制，可以确保麻醉科的服务质量和患者安全。
医院麻醉科工作质量评价表
会诊制度
3
临床科室会诊必须按时到场。一次未做到扣1分
2
临床病例讨论
5
重大、疑难、咼危病例手术进行术前病例讨论，
并有详细记录。无临床病例讨论制度及记录扣5
分。
3
科室业务学习
5
每月组织科室业务学习1-2次
质控活动
4
科主任每月主持一次科室质控会议，并有详细记
录。无质控会议及记录扣3分
医院麻醉科工作质量评价表
XX
序号
考核指标
分值
考核方法
考核情况
扣分
-一-
工作效率及治疗质量
20
1
工作质里
10
保证满足临床科室手术要求，急诊手术必须保证
人员到位。一次不按时到位扣2分
2
按时接送病人
10
按规定时间接病人，术后按规定送病人，一次未 做到扣1分
-二二
质量官理
15
1
麻醉医师按时到位情况
4
平诊手术每天上午&30分以前麻醉医师必须到
位。未做到每一次扣1分
2
麻醉随访
4
平诊手术术前、术后麻醉访视率达100%，并做好 记录。随机查20份，发现1例未做到扣1分
3
麻醉记录单
4
按质控要求填写麻醉记录单，1份不合格扣1分。
4
仪器设备管理
3
科室规范记录仪器设备保管维修情况，专人管理，
专人记录。检查科室登记本，缺1项扣0.5分
-三
医疗工作制度
35
10
根据沪卫医政［2005:158号文要求及《医疗事故 处理条例》相关规定执行
六
市、区质量考核》90分
10
每低于1%扣1分，每1例缺陷扣5分
科室质控管理记录本(麻醉)doc之令狐文艳创作
喀喇沁旗医院令狐文艳科室质量与安全管理小组工作记录本科室： ___麻醉科_年度：2017科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
有完整的管理资料，体现持续改进成效。
并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。
（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。
麻醉科麻醉质量统计表
汉中市中心医院麻醉科麻醉质量统计表一月二月三月一季度总和占比（%）四月五月六月麻醉总例数1358105414223834124511761177全身麻醉例数735511804205053.469677647627体外循环例数43512364脊髓麻醉例数515425518145838.0282483436461其他类麻醉例数1081181003268.50287859389ASA P1级手术例数29925333588723.1351274270359 ASA P1级手术术后死亡例数00000000 ASA P2级手术例数815633877232560.6416751709703 ASA P2级手术术后死亡例数00000000 ASA P3级手术例数22615620058215.182******** ASA P3级手术术后死亡例数00000000 ASA P4级手术例数18111140 1.04331988 ASA P4级手术术后死亡例数32270.18258211 ASA P5级手术例数01120.05216001 ASA P5级手术术后死亡例数01120.05216001麻醉非预期的相关事件例数。
00000000麻醉中发生未预期的意识障碍例数00000000麻醉中出现氧饱和度重度降低例数00000000全身麻醉结束时使用催醒药物例数34070.18258212麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数00000000麻醉意外死亡例数00000000其他非预期的相关事件例数。
00000000麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数7355118042050100677647627进入麻醉复苏室例数725503789201798.3902663631617离室时Steward 评分≥4 分例数725503789201798.3902663630617由麻醉医师实施镇痛治疗例数7315337301994752767731门诊患者例数180168229577212214215住院患者例数551365501141736.9588540553516手术后镇痛例数551365501141736.9588540553516由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数0000000复苏成功例数0000000二季度总和占比（%）七月八月九月三季度占比十月十一月十二月四季度总和359815611284117940240 195154.22822620601204350.80 13455140 138038.35606555484164540.90 2677.421133109943368.350 000 000 000 000 90325.139026223688822.100000000 216360.12951808758251762.500010010 49613.7920820617759114.70 0000000 350.9731288280.7040.11121140.1010.02800000010.028000000000 000 000 000 0020020.050000000000010010.02050.13930250.12000000000 00000000 00000000 000 000 000 000195110082262060120431000 191197.95810602589200197.90 191097.9810600589199997.80 000 000 000 000225074572579622660 6412182393518080 160944.72527486445145836.20 160944.72527486445145836.20 000 000 000 000 002020 001010占比总和占比(%)11456604452.75838390.340433448339.132339298.109288267823.376400700561.14710.008729166914.56878001030.899092150.13093630.02618730.02618720.0174580010.008729170.1483940000006044100 592998.09729 592698.04765 065102026 448439.14106 448439.14106 021。
麻醉质控自查表
业务学习
日
期
检查内容
存在问题
原因分析
整改措施
复查
日期
整改后效果评价
麻醉意外与并
发症预防及处
理
镇痛治疗与质
量评价
术中用血
麻醉不良事件
上报
麻醉设备维护
医嘱与口头医
嘱执行
检查者：审核：
麻醉科质量与安全管理自查表
＿＿＿＿年＿＿季
日
期
检查内容
存在问题
原因分析
整改措施
复查
日期
整改后效果评价
医疗核心制度
麻醉方案
麻醉医师资格
分级授权管理
手术安全核查
手术风险评估பைடு நூலகம்
术前访视
日
期
检查内容
存在问题
原因分析
整改措施
复查
日期
整改后效果评价
术后随访
麻醉知情同意
制度
麻醉效果评定
PACU监护结果
与处理记录
麻醉药品管理
麻酸科医疗质量检查表
考核内容
标准分
考核标准
扣分原因
得分
患者投诉及处理情况
5
无患者投诉及处理记录扣5分，记录不全或不规范1次扣1分。
科室业务培训
5
每月至少培训2次，缺1次扣2分，记录不全或不规范1次扣1分。
科室质控情况
20
质控小组机制不健全扣５分，无活动内容及整改措施扣10分。
医疗设备的管理
10
无医疗设备检查、保养、维修记录1次扣2分，急救设备未处于备用状态1次扣2分，记录不规范的发现1次扣0.5分
急救物（药）品及麻醉药品的管理
10
管理不规范扣2分，发现急救药品过期1次扣5分。
科室急救小组及紧急情况下人力资源的调配方案
5
缺科室急救小组扣2分，缺紧急情况下人力资源调配方案扣2分。
安全不良事件
5
缺安全不良事件主动上报制度及流程扣2分，缺记录扣2分，发现漏报1次扣2分。
医疗文书的规范书写
10
缺手术安全核查记录表扣5分，手术麻醉同意书、术前、术后麻醉巡视记录、手术巡回护理记录、手术麻醉记录，每缺1项扣2分，记录不规范每项扣1分。
医院感染管理
10
按控感办制定的标准考核。
合法执业情况
5
无证或助理医师证人员不能单独值班，要在执业医师指导下执业，相关医疗文书（包括处方）要有执业医师签名，发现不符合要求1次扣1分。
核心制度
10
医务人员要熟炼掌握19个医疗核心制度，通过询问医务人员答不出1个扣0.5分。
各种记录本的检查
5
交班记录、手术记录、消毒记录等各种记录发现缺1次记录扣1分，记录不规范或有缺项பைடு நூலகம்次扣。
科室质量与安全管理记录(麻醉科)
科室质量与安全管理记录本科室麻醉科庆阳市第二人民医院科室质控小组名单麻醉科质量与安全小组职责1、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面医疗质量与安全管理。
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，科室每月进行抽查考核1次。
4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。
5、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。
6、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
8、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。
9、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。
10、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。
11、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
12、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。
13、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。
14、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
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精心整理
年麻醉科 月质控表
科室 姓名 性别 年龄 诊断
住院号 手术名称 麻醉方式： 主管麻醉医师
质
量
控
制
现场抽查：
1、麻醉前是否进行了访视 是
否
2、麻醉前准备是否完善 是
否
3、麻醉医师是否有相应手术级别麻醉资质 是
否
4、是否按麻醉方案实施麻醉 是
否
5、麻醉操作是否符合诊疗操作规范 是
否
6、是否实施了手术安全核查及手术风险评估 是
否
7、麻醉药品是否使用合理 是
否
8、麻醉期间监测及管理是否到位 是
否
9、麻醉医师是否脱岗 是
否
10、相关镇痛器材与镇痛药物是否合理 是
否
11、是否有麻醉并发症 是
否
12、麻醉效果评定
全麻效果评级： Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ 级
椎管内麻醉效果评级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
(三级及以上麻醉效果进行分析）
.
.
病历质量检查：
1、麻醉同意书签署 是
否
2、特殊药品申请单签署 是
否
3、术前访视单填写完整 是
否
4、麻醉前病情评估 是
否
5、麻醉记录单填写完整、规范 是
否
6、麻醉药品使用临时医嘱单填写规范 是
否
7、更改麻醉方案重是否重新告知、签署 是
否
8、复苏室观察记录单填写完整、规范 是
否
9、麻醉处方书写规范 是
否
10、三方核查表按规定签字 是
否
11、Steward评分表填写准确 是
否
12、是否按时进行了术后镇痛随访 是
否
13、输血前后是否进行了评价及评估 是
否
14、是否合理用血 是
否
15、自体输血是否符合规范 是
否
存在问题分析：
检查人： 检查日期：