怎样进一步简化护理文书书写
护理文书的简化
1#护理文书的简化护理文书的简化工作减少了护士的书写时间，让护士有更多时间到病房观察患者，与患者沟通，及时发现患者的病情变化，这是很好的举措。
但在临床工作中取消一般护理记录单后，应补充和加强以下工作。
对于非危重患者，一些特殊情况或专科特点须有护理客观记录资料，例如留置尿管记录尿量、留置胃管进行鼻饲、使用特殊药物、需要定时监测生命体征以便调整用药和分娩后需观察总结24小时阴道流血等患者。
这些患者在置管期间、用特殊药物期间、分娩后24小时内，护士应有针对性地做护理记录，拔除管后、停用特殊药物、分娩后满24小时阴道流血不多的可自动停止护理记录。
为了加强科室管理，增强护士工作的主动性，避免取消一般护理记录单后护士对巡视病房的主动性放松，科室可以增加病房巡视记录本。
护士巡视病房时，携带记录本，记录巡视时间，对未在病房的患者或特殊患者做好记录、护士签名，白天由护理组巡视，晚、夜班由当班护士巡视，交班时由交班、接班护士共同巡视。
每2～3小时到病房巡视一次。
该记录本可以反映护士按级别要求巡视了病房，能及时发现患者情况变化，护士长通过该记录本也能知道到护士是否恪守工作职责，有医疗纠纷时也可以向患者及家属解释。
针对糖尿病患者监测血糖后应该做记录的情况，增设血糖监测记录单，随机或空腹采血的做好标记，把患者多天、多次监测血糖值按时间的先后进行记录，医护人员能一目了然地掌握患者的血糖动态变化。
在体温单的最下栏还可增设栏目，例如血氧饱和度、入院时患者的血糖值等。
此外，患者入院时，首诊护士通过评估单内容，对患者做了全面的仔细评估，对有药物过敏史、糖尿病史的，在病历夹的外面贴上醒目的5厘米见方的黄色方纸，并注明对哪种药物过敏或糖尿病患者字样。
通过以上的工作补充加强，停写一般患者护理记录单后，护士从重复的记录中解脱出来，工作的重点从急速应付书写变为到病房与患者的亲切交谈、沟通，充分掌握患者病情，为治疗护理提供可靠依据。
解析胰岛素的正常用法2010年12月06日中护网长时间得糖尿病的人都知道，之所以会发生糖尿病，是因为胰岛素的分泌不足造成的。
护理书写存在问题及整改措施
护理书写存在问题及整改措施护理文书是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的记录、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要的作用。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书格式不规范护理文书书写格式不规范主要表现在文档排版、字体大小、行间距、页边距等方面。
不规范的格式会使文书显得杂乱无章，给阅读者带来不便，甚至影响病情的判断和处理。
2. 病情记录不准确护理文书中的病情记录是医生进行诊断和治疗的重要依据。
然而，在实际工作中，部分护理人员对病情的观察和记录不够仔细，导致记录的数据不准确、描述不清晰，容易误导医生。
3. 专业术语使用不当护理文书书写中，专业术语的使用是必不可少的。
然而，部分护理人员在书写过程中，对专业术语的使用不够熟悉，导致术语使用错误，影响了文书的质量。
4. 护理计划不具体护理计划是护理文书中的重要部分，它对于患者病情的恢复具有指导作用。
然而，在实际工作中，部分护理人员制定的护理计划过于笼统，缺乏针对性和可操作性。
5. 缺乏签名和日期护理文书书写中，签名和日期是必不可少的。
然而，在实际工作中，部分护理人员在书写文书时，忘记签名或填写日期，导致文书缺乏有效性和可追溯性。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训医院应加强对护理人员的文书书写培训，提高其文书书写能力。
培训内容应包括文书格式、病情记录、专业术语等方面，以确保护理文书书写的质量和效果。
2. 制定统一的护理文书模板医院可以制定统一的护理文书模板，规范文书格式，简化书写过程。
同时，医院应加强对文书模板的管理，确保模板的及时更新和发放。
3. 提高护理人员的责任心医院应加强对护理人员的职业道德教育，提高其责任心。
护理人员应认真对待每一份文书，做到病情记录准确、专业术语正确、护理计划具体，以确保患者的安全和文书的效果。
江苏省卫生厅关于印发《关于进一步简化护士书写的实施意见》的通知
江苏省卫生厅关于印发《关于进一步简化护士书写的实施意见》的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2010.03.29•【字号】苏卫医[2010]36号•【施行日期】2010.03.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文江苏省卫生厅关于印发《关于进一步简化护士书写的实施意见》的通知（苏卫医〔2010〕36号）各市卫生局，厅直属有关医院：为贯彻落实全国护理工作会议精神，促进护理工作“贴近临床、贴近患者、贴近社会”，我厅制定了《关于进一步简化护士书写的实施意见》（以下简称《实施意见》）（附件），现印发给你们，希各地结合实际，认真贯彻执行。
各三级医院（含中医院、专科医院）根据卫生部新版《病历书写基本规范》和我厅《实施意见》的要求，结合临床实际，对已报备的表格式护理文书进行适当调整，于4月30日前统一由市卫生局分别以书面和电子邮件形式上报我厅医政处。
联系人：赵莉萍，电话：************，邮箱：********************。
附件：关于进一步简化护士书写的实施意见二〇一〇年三月二十九日附件：关于进一步简化护士书写的实施意见为了切实减轻临床护士的书写负担，体现“以病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，促进护理工作贴近临床、贴近患者、贴近社会，现就我省进一步简化护士书写提出如下实施意见。
一、简化护理记录《病历书写基本规范》规定，护理文书（归档）包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录。
据此结合实际，可以简化以下护理记录：一是一般患者的护理记录。
一般患者病情较轻或者病情稳定，其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其他病历资料有机结合，不需另行书写护理记录。
患者病情发生急、危、重的情况变化或根据医嘱需要记录时，护士应当及时进行记录。
二是医嘱的执行记录。
长期医嘱单的“护士签名”和“执行时间”栏主要是指“处理医嘱的执行护士签名和执行时间”，因此，涉及长期医嘱每一项执行，不再另设“医嘱执行单”进行记录。
简化护理病历书写的方法与对策
危重 病 人护 理 相 关考 核本 。抢 救 仪器 设 立 专人 培 训老 师 ， 并进 行 考 核 ，成 绩登 记 在在 职 护 士培 训 手 册上 。根 据 抢 救 仪器 考核 情 况规 定培 训 次数 。９ 分 及 以上 每二 周培 训 一 次 ，８ 分 以 ０ ５
西南国防医药，２０ ，８ ｉ ：９ １ １ ０８ １ （ ９－ ０ ）
检查 危 重病 人 ３ ，其 中责任 护士对 本组 危 重病人 情 况不 ３人 熟悉 造 成 缺陷 １ 次 ，用 药 准 确性 不 足 造成 缺 陷 ０ 次 ，专 意度调 查方 法，提 高护理服务质量 ［】 Ｊ ．中国卫 生质量管理 杂志 ，２ ０ ， （ ： ６ ２ ０６１ ２ ２—７ ３ ）
方 法
１ 组织 护 理病 历 质控 组 成 员学 习讨 论 《 江省 护 理病 历 书 ． 浙
反 应 时需详 细 记录 。 （ ）病 情 的有 关 记录 。根 据 专科 要求 需要 ６
观 察 瞳孔 变 化 的患 者 ，若 瞳 孔 无 明显 变 化 时 ，每班 书 写 一 次 即
写 基 本规 范》 和 卫 生厅 出 台的相 关 优 质 护理 服 务 要 求 资料 ，统
一
可 ；心 电监 护 、吸氧 、止痛泵 使用 ， 特殊 变化 的只需 记录 开始 、 无 停止 时 间 ；患者 第一 次下 床活 动情 况需 评估 并记录 ，如无 不适 ，
以后 活动 情 况 可 以 不记 录 ；特 级 护 理 、 Ｉ 护 理 患者 肌 力 、麻 级 木感 、水肿 每班 记录 一 次 ； Ⅱ 、Ⅲ级护理 患者 肌力 、麻木 感 、 级
１ 人次 ，危 重病人 床 头交接班 不 到位造 成 缺陷 １ 人次 。通过 建立 登 记 本 ，起 到 了严 格 落实 各 项规 章 制 度 ，减少 护 理 缺 陷 ，提 高 护 理质 量的 作用 。 设 立登 记 本 管理 方法 可有 效 发 现存 在 的主 要 问题 ，实 现护 理 质 量 的持 续 改 进与 提 高 ，通 过有 计 划培 训 ，护 理 表 单 制定 ， 提 高 了护理 人员工 作主 动性 ， 使护理 人员 养成科 学化 、 序化 、 促 程 制度 化 等 良好 工 作 习惯 ，增 强 了 团队 合作 能 力 ，明 显提 升 了危 重病人 护理 质量 ，是行 之有 效的护 理管 理方法 。檬
护理文书整改措施
护理文书整改措施引言概述：护理文书是医疗机构中重要的记录工具，对于提供优质的护理服务和保证患者安全至关重要。
然而，由于各种原因，护理文书可能存在一些问题，如错误、不完整或者不规范等。
为了提高护理文书的质量和准确性，采取一系列整改措施是必要的。
一、规范护理文书的书写1.1 使用标准化的护理术语和缩写在护理文书中使用标准化的护理术语和缩写是非常重要的，因为这可以确保护理记录的一致性和易读性。
医疗机构应制定统一的术语和缩写规范，并对护理人员进行培训，以确保他们正确理解和使用这些术语和缩写。
1.2 注意书写的清晰和准确护理人员在书写护理文书时应注意清晰和准确。
他们应使用易读的字体和适当的字号，确保文字清晰可辨。
此外，他们还应该避免使用含糊的词语或者表达方式，以免产生歧义或者误解。
1.3 确保护理文书的完整性护理文书应包含完整的信息，以便其他医护人员能够全面了解患者的护理情况。
护理人员应该在每次护理结束后及时记录相关信息，包括患者的病情变化、护理措施的效果以及医嘱的执行情况等。
此外，他们还应确保每一个护理记录都有日期、时间和签名，以便追溯和核实。
二、加强护理文书的审核和核对2.1 设立专门的审核和核对机制医疗机构应设立专门的审核和核对机制，确保护理文书的准确性和可靠性。
这可以通过指定专人负责审核和核对护理文书，以及建立相应的流程和标准来实现。
2.2 强化审核和核对的培训和教育护理人员应接受定期的审核和核对培训和教育，以提高他们的审核和核对能力。
他们应了解审核和核对的重要性，学习如何发现和纠正护理文书中的错误和不规范之处。
2.3 建立护理文书的反馈机制医疗机构应建立护理文书的反馈机制，鼓励护理人员及时报告并纠正护理文书中的问题。
这可以通过定期的护理文书质量评估和讨论会议来实现，以促进护理文书整改的持续改进。
三、加强护理文书的信息管理3.1 使用电子化护理文书系统电子化护理文书系统可以提高护理文书的信息管理效率和准确性。
护理文书书写存在问题及整改措施怎么写
护理文书书写存在问题及整改措施怎么写护理文书是医疗护理工作中不可或缺的一环，它记录着患者的医疗情况和护理过程。
然而，在实际工作中存在着一些常见的问题，如书写不规范、内容不准确、信息丢失等。
针对这些问题，我们需要采取相应的整改措施来提高护理文书的质量和效益。
首先，护理文书存在的问题之一是书写不规范。
这包括字迹潦草、书写模糊、错别字等。
这可能导致他人无法正确理解文书内容，甚至产生误解。
为了解决这个问题，我们需要加强护理人员的书写培训，提高他们的书写技巧。
可以通过开展书写规范训练课程、提供书写字帖等方式，帮助护理人员提高书写质量。
另外，可以在文书上设置必填项，强制要求填写与书写，确保书写清晰、规范。
其次，护理文书存在的问题之二是内容不准确。
护理人员在记录患者信息和医疗情况时，可能存在理解错误、信息漏填等问题。
这会给后续的病情分析和医疗决策带来困扰。
为了解决这个问题，我们需要提高护理人员的专业知识和专业技能。
可以通过开展专业知识培训课程、提供病情分析案例等方式，帮助护理人员提高对患者状况的理解和准确记录。
此外，护理文书存在的问题之三是信息丢失。
护理人员在记录患者信息时，可能会因为疏忽或其他原因导致信息遗漏或丢失。
这对于医疗工作和患者诊疗都会产生不利影响。
解决这个问题的关键是建立完善的护理信息管理系统。
可以采用电子护理文书记录方式，将护理记录存储在电子数据库中，并设定不同的权限控制，确保只有授权人员能够修改或删除记录。
此外，还可以建立护理记录审核制度，定期进行护理记录的审查，发现问题时及时予以纠正。
除了以上整改措施，还需要强调护理人员的责任意识和专业素养。
护理人员应该认识到护理文书是医患沟通的桥梁，是医疗安全和质量管理的重要依据。
他们应该将护理文书仔细填写，确保内容准确、完整，且及时更新。
同时，护理人员还应该提高信息安全意识，妥善保管好护理文书，防止信息泄露或不当使用。
综上所述，护理文书在实际工作中存在一些问题，如书写不规范、内容不准确、信息丢失等。
简化护理文书所面对的问题及对策
简化护理文书所面对的问题及对策护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录；是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载；它是每位护理对象就诊时的详细资料，是重要的法律依据，也是医疗技术鉴定中最重要的基本材料[1]。
卫生部为减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量。
《卫生部关于印发<2010年“优质护理服务示范工程”活动方案>的通知》(卫医政发〔2010〕13号）指出：要取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。
1 面临问题2002年国务院颁布《医疗事故处理条例》明确指出医疗行为引起的侵权诉讼实行举证责任倒置，医疗机构在没有足够合法、真实、有效的证据就意味着要承担民事法律责任。
护理文件已被纳入病人有权复印的客观资料、也是在事故鉴定时必须向鉴定委员会提供的客观材料之一。
简化护理文书后护理人员首先就面对着法律问题。
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危）患者护理记录。
1.1体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况。
住院期间体温单排列在病历最前面，是一重要的数据资料，有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
简化护理文书后体温单的重要性更为明显。
随着国家医疗保险制度的不断完善，看病就医人员不断增加，由于存在医保拒报的情况。
病人随意外出、拒测体温、外出检查时护士描绘体温出现空缺或护士自编，记录的真实性没有了。
而且病人在离科室这段时间，病情变化及意外情况无法预料。
尤其内科病人这种情况居多。
1.2医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单存在的问题：临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行；执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底；医生下医嘱时间按常规习惯，时间常为整点、导致医嘱执行时间不准确；医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。
护理文书书写存在问题及整改措施范文
护理文书书写存在问题及整改措施范文护理文书是医护人员在临床护理过程中必不可少的工具，它记录了患者的病情、护理措施、观察结果等重要信息，对于提供持续的优质护理服务起着关键的作用。
然而，在实际护理工作中，护理文书存在着一些常见的问题，影响了文书的完整性和准确性，进而可能对患者的安全和护理质量造成潜在威胁。
因此，对护理文书存在问题进行分析，并提出相应的整改措施，对于改进护理文书的质量至关重要。
问题一：护理文书内容不全面护理文书内容不全面是目前较为普遍的问题之一。
有些护理记录连基本的护理措施和观察结果都没有完整记录，甚至存在漏填或空白的情况。
这给后续护理工作带来了困扰，同时也影响了对患者病情的观察和评估。
整改措施：1.强化护理文书的意识，提高医护人员对护理文书的重要性的认识，充分意识到文书完整性对于患者安全和护理质量的重要性。
2.制定明确的护理文书内容标准和要求，包括完整记录护理措施、观察结果、护理效果等内容。
3.开展护理文书书写培训，提高医护人员的文书写作技巧和规范的运用。
问题二：护理文书存在错误和拼写问题在书写护理文书时，存在一些常见的错误和拼写问题。
这些错误不仅影响了文书的可读性和准确性，更可能让读后人产生误解或产生不必要的争议。
整改措施：1.加强护理文书的审核和复核工作，确保文书内容的准确性和规范性。
2.培训医护人员正确书写和拼写的技巧，提高认识错误和拼写错误对患者的风险和误解的影响。
3.建立医疗纠错机制，鼓励护理人员及时发现和纠正文书错误，形成良好的纠错氛围。
问题三：护理文书缺乏规范性和一致性在不同的医院和科室，护理文书可能存在一定的差异，导致同一份护理记录内容和形式的不一致，给后续的护理工作和病情评估带来了困扰。
整改措施：1.制定统一的护理文书格式和内容要求，确保护理文书在全院范围内的一致性，便于医护人员之间的交流和理解。
2.建立文书规范审核机制，对护理文书进行定期审核，发现问题及时纠正，提高文书的规范性和准确性。
基层医院在简化护理文书中存在问题论文
基层医院在简化护理文书中存在的问题及对策护理记录是证明护理经过的原始文字记载，是法律证据[1]。
护士每天要花费大量的时间和精力书写护理病历，耗费了护士直接为病人服务的时间，影响了护理质量[2]。
2010年年初，卫生部要求各医疗机构取消不必要的护理书写，简化护理文书，逐步实现“把时间还给护士，把护士还给病人”的目标，提高患者对护理服务的满意度。
但在临床上如何简化却没有统一的标准。
基层医院管理者更是疑虑，该如何书写才能在保障患者安全的基础上提供护理行为的法律证据，这是目前基层医院护理界讨论的一个热点。
1 目前简化护理记录中存在的问题1.1 护理管理者心存疑虑卫生部明确规定了护士应书写的记录为体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录单和病危、病重患者护理记录单。
但部分基层医院的护理管理者心存疑虑，认为简化护理文书虽有卫生部的文件，但未接到上级行政部门的通知，怕自行简化护理文书后在检查中不合要求；担心一旦出现纠纷，护士将难以提供法律证据；担心取消各种评估单、健康教育计划单、翻身卡、交接记录单、巡视单等，会导致护理质量下降等。
因此部分基层医院仍在沿用以前的护理记录方法，各项护理记录单尚未取消。
1.2 过度简化主要体现在护理记录的书写方面。
有的护理管理者认为，既然卫生部要求减轻护士书写负担，那么记录越简单越好。
只有医生下达病危、病重通知单才有护理记录，其他情况一律不记录。
1.3 护理记录单内容、格式没有统一的规定受护理人员业务素质的影响，护士在书写过程中，随意性较大，护理记录的内容不完整、未突出重点、病情观察记录不及时，内容格式不统一，缺乏统一的书写标准。
1.4 医、护之间记录的重复、不一致因为很多护理记录如护理评估、一般护理记录的内容，与住院病案首页、入院记录、病程记录的内容存在大量重复，而各种医嘱执行单的存在基本没有现实的意义，甚至医生的记录与护士的记录经常出现不一致，在医院发生医疗纠纷的时候，临时改病历的现象屡有发生，导致医院面对医疗纠纷时处于被动的局面。
简化护理文书书写要点PPT课件
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中华人民共和国卫生部《医院实施优 质护理服务工作标准（试行）》
❖ （七)护患关系和谐 ❖ 1、责任护士熟悉自己负责患者的病情、观察
重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自 理能力等情况，并能够及时与医师沟通。
❖ （护士如果不评估病人，如何明白自己在照顾一个 什么样的病人？）
❖ 上述内容不记录护士心里不踏实？
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焦点问题1：
❖ 是否除了病重（病危）患者，其他患者都有不用记录？
❖ 请仔细对比前后两个文件的变化： ❖ 《病历书写基本规范：》：病重（病危）患者护理记录是指
护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程 的客观记录。 ❖ 卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫 办医政发［2010］125号），推荐的表格是护理记录单，适 用范围：所有病重（病危）患者 ❖ 以及病情发生变化，需要监护的患者
❖ 患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果 应准确记录。
❖ 医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。
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焦点问题2：首次护理记录单
❖ “首次护理记录单”实际就是护理评估单和患 者入院后首次记录的整合，是管床护士对病 人首次的全面评估和了解。
❖ 评估的目的是为了提供更加科学、有效的护 理，也是为了提供恰当的、适度的护理。
❖ （模凌两可）
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护理记录范围应包括下列情况：
❖ 患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做 好记录。
❖ 外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新 生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措 施，并做好记录。
❖ 进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等 情况进行记录。
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江西省护理文书书写内容与格式
一、护理文书的组成 二、基本要求 三、书写内容 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）护理记录单（含病重病危护理） （四）护理评估单 （五）手术清点记录 （六）血液透析治疗记录单 （七）血糖监测单
一、护理文书的组成
主要包括体温单、医嘱单、护理记录单（含病 重病危护理）、护理评估单、手术清点记录、 血液透析治疗记录单、血糖监测单 ，在患者 出院后归档。
三、书写内容 （一）体温单-4
3、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。
①体温 a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入
院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院、转入写具体时间， 精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时 间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。一字一格，竖破 折号占用两个小格。 b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示（我院在以蓝“×” 外划一蓝圈表示），肛温以蓝“⊙”表示）。 c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间， 相邻温度用蓝线相连。 d.体温不升时，可将“不升”二字用红笔顶35℃线以下纵向书写，一字一格。 e.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“○”表示，划 在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次体温与 降温前体温相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。物理降 温后体温连续升高，体温单上无法描绘者，患者原有护理记录单的，记录在 护理记录单上，没有的加一张护理记录单记录。
三、书写内容 （一）体温单-5
f.新入院、手术、分娩患者每天测体温三次（10Am.2pm. 6pm），连续三天； 一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者体温在37.5℃-38.9℃每 天测体温四次，39℃以上(含39℃）至少每四小时一次。连续3天体温正常后改 为每日1次。不发热危重病人至少每日测4次（ 6Am.10Am.2pm. 6pm ）。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。
3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。
4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双 横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔双横线划在错 字上，在双横线上方书写，并注明修改时间及签名(每页修改不超过四个字)。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
二0一0年十月十一日
中医院护理部通知
为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在我 院的使用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床 护理质量。根据卫生部《关于在医疗机构推行表格式 护理文书的通知》精神，结合我院实际情况，护理部 经院长和主管院长的同意，部份护士长及来自上级医 院的护士一道结合《江西省护理文书书写内容与格式》 共同讨论，特制定了瑞昌市中医院《进一步简化护理 文书书写》实施细则，不断提高护理工作效率，为患 者提供全面、高效、优质的护理服务。
5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护 理人员审阅修改，加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格 后方可书写。
三、书写内容 （一）体温单-1
体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉 搏的曲线，记录患者的生命体征及有关情况。
内容包括： 1.楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号。 2.一般项目栏：日期、住院日数、手术日数。 3.生命体征绘制栏：入院、出院、手术、分娩、死亡、转
推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者 跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归 档。
二、基本要求
1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。 内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾（医师病程记录、
体温单、护理记录单三者要相符），使用墨蓝水（所有归档的护理文书）。
如何进一步简化护理文书书写
瑞昌市中医院护理部
闵金枝
关于下发江西省护理文书书写 内容与格式的通知
各设区市卫生局、省直省管医院： 为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使
用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。根据卫 生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》精神，结合 我省实际，对2003年下发的《江西省<病历书写基本规范（试行） >实施细则》中的护理部分进行了补充与完善，制定了《江西省 护理文书书写内容与格式》，现下发到各级各类医疗机构使用。 医疗机构可结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记 录的路径化和电子化，不断提高工作效率，为患者提供全面、高 效、优质的护理服务。
科、转院、体温、脉搏、呼吸。 4.特殊项目栏：血压、大便次数、尿量、引流ຫໍສະໝຸດ 、出入量、腹围、体重、页码等。
三、书写内容 （一）体温单-2
填写说明如下：
楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用墨蓝水笔书写； 入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、外出、 药敏试验结果阳性和脉搏绘制、呼吸次数用红笔；数 字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计 量单位。
1、楣栏：楣栏项目中姓名、性别、年龄、科室、床 号、住院号均使用正楷字体书写。须写年龄单位：岁、 月、天。
三、书写内容 （一）体温单-3
2、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术日数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填
写年-月-日（如：2011－07－03）。每页体温单的第 1日及跨月的第1日需填写月-日（如07-03），其余只 填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术日数：自手术次日开始计数，手术当日为 “0”,次日为手术后第一天，连续书写10天，若在10 天内进行第2次手术，则在“手术日数”栏当天内填 写0/2，依此类推，连续记录至末次手术后第10天 (10/2)。