留置导管拔管指征评估表

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留置导管拔管指征评估表

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：

相关导管 项目 评估内容 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天

锁骨下静脉置管□ 颈内静脉置管□ 股静脉置管□ PICC 置管□

拔管指征

局部出现红肿或化脓 怀疑导管相关感染 血培养阳性 导管不通 有血迹污染 评价结论

可以拔管 更换置管 继续留置

相关导管 项目 评估内容 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第

天

普通导尿管□ 双腔气囊导尿管□

拔管指征

可以自主排尿 导尿管堵塞 导尿管或者尿袋破裂 尿路感染征兆 评价结论

可以拔管 更换置管 继续留置

相关导管 项目 评估内容 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第

天

气管切开 □ 气管插管 □ 面罩 □ 经鼻插管 □

拔管指征

自主呼吸，潮气量正常（3-5ml/Kg） 加适当的PSV可以抵抗呼吸阻力 正常的呼吸频率（16-20次/分） 自主咳嗽反射 完整吞咽反射 适当的意识水平 评价结论

可以拔管/去除面罩 更换置管/更换面罩 继续留置 . 精选文档 评估者签名：

注：符合标注√ 不符合标注× 请最晚在置管/操作后72小时开始评估。

附表2 曲阜市人民医院 医院感染病例报告表 科别： 填报日期： 年 月 日 时 填报人： 姓名： 性别：男（ ）女（ ） 年龄： 岁（月、天） 编号： 住院号： 入院日期： 年 月 日 手术日期： 年 月 日 入院诊断：1、 2、 3、 抗菌药物：1、使用（ ） 2、未用（ ） 用药目的：1、治疗（ ） 2、预防（ ） 3、治疗+预防（ ） 用药途径：1、静脉（ ） 2、肌内（ ） 3、口服（ ） 4、其他： 药物名称：1、 2、 3、 4、 5、 感染日期： 年 月 日 感染诊断：1、 2、 3、 病原体检查：1、做（ ） 2、未做（ ） 标本名称： 病原体：1、 2、 3、 危 险 因 素 糖尿病 （ ) 化 疗 （ ) 泌尿道插管（ ) 人工装置（ ) 肝硬化 （ ) 放 疗 （ ) 动静脉插管（ ) 手 术 （ ) 肿 瘤 （ ) 免疫抑制剂 （ ) 气管插管 （ ) 引流管 （ ) 营养不良 （ ) 激 素 （ ) 气管切开 （ ) 低体重儿（ )

WBC＜1.5×109 ( ) 药 瘾 者 （ ) 使用呼吸机（ ) 其 他 （ ) 填表说明： 1、报告人为该患者经治医生。 2、医院感染病例由报告人24小时内报告感染办。 3、编号：由病室及床号组成，如“2－10”表示2病室第10床病人。 4、抗菌药物使用情况：指填报日抗菌药物的使用情况，抗结核治疗药物，抗菌药物的雾化吸 入，眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴药）、烧伤科（烧伤部位抗菌药物覆 盖）等局部用药、抗真菌药物等根据情况填写。 . 精选文档 附表3 曲阜市人民医院 医院感染病例个案登记表（ICU） 感染病人编号：ICU- 登记者： 登记日期： 年 月 日 病人基本情况

姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： 岁（月、天） 住院号： 入ICU日期： 年 月 日 时 入院 □ 转入 □ 转入科室： 出ICU日期： 年 月 日 时 出院 □ 转出 □ 转出科室： 入ICU诊断： ；出ICU诊断： 医院感染情况

感染日期： 年 月 日 时 重点部位侵袭性操作相关感染：是□ ；否□ 感染部位：上呼吸道□；下呼吸道□；胸膜腔□；表浅切口□；深部切口□；器官腔隙□； 泌尿道□；胃肠道□；病毒性肝炎□；腹腔内组织□；菌血症/败血症□；皮肤软组织□；烧伤部位□；细菌性脑膜炎□；中枢神经系统□；骨关节□；生殖道□；心血管系统□；口腔□；其他 疾病转归：治愈□；好转□；未愈□；恶化□； 死亡□； 其他 医院感染与原发病预后的关系：无影响□； 加重病情□； 促进死亡□； 直接死亡□ 危 险 因 素

糖尿病□、肝硬化□、肿瘤□、血液病□、肾病□、免疫功能低下□、WBC＜1.5×109 □、营养不良□、高龄>75岁□、昏迷□、长期卧床□、化疗□、放疗□、透析□、激素□、免疫抑制剂□、抗菌药物大量应用□、人工装置□、其他 重点部位侵袭性操作相关感染情况 侵袭性操作相关感染 操作类型 开始日期 结束日期 操作者 操作地点

呼吸机相关性肺炎

呼吸机□ 气管插管□ 气管切开□ ①麻醉师 ②ICU医师 ③外科医师 ④内科医师 ⑤急诊医师 ①手术室 ②ICU ③病房 ④急诊室 ⑤其他 . 精选文档 ⑥其他 导管相关性血流感染 锁骨下静脉置管□ PICC置管□ 颈内静脉置管□ 股静脉置管□ 外周静脉置管□ 动脉置管□ 导尿管相关性尿路感染 导尿□ 留置尿管□

手 术 情 况 手术：是□；否□； 手术日期： 年 月 日 时 手术名称： 术者： 手术持续时间： 麻醉方法：全麻□；复合麻醉□；硬膜外麻醉□；局部麻醉□；其他 切口类型：清洁□；清洁-污染□；污染□ 病原学检查

病原学检查：是□；否□；送检日期 年 月 日；检验方法：镜检□；培养□；血清学□； 标本名称：痰液□；血液□；尿液□；粪便□；骨髓□；伤口分泌物□；阴道分泌物□；穿刺液□；胆汁□；引流液□；胸水□；腹水□；脑脊液□；眼分泌物□；咽部分泌物□；组织活检□； 其他： 检出病原体：1、 ；2、 ；3、 药敏实验：是□；否□ 抗菌药物应用情况

联合用药：一联□ ； 二联□ ； 三联□ ； 四联及以上□ 用药目的：治疗□ ； 预防□ ； 治疗+预防□ 药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天 药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天 药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天 药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天 药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天 . 精选文档 药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天

药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天 药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天 药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天 药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天.

精选文档 附表4 曲阜市人民医院 ICU患者日志

监测月份： 年 月 报告日期： 年 月 日 本月第1日患者数_____下月第1日患者数______ 日期 “新住进” 患者数 在住 患者数 留置导尿管 患者数 中心静脉置 管患者数 使用呼吸机患者数 记录者

签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 . 精选文档 20

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合计

备注： 1、“新住进患者数”指当日新住进ICU的患者数, “在住患者数”指当日住在ICU•的患者数,包括新住进和已住进ICU的患者。“留置导尿管、中心静脉置管和使用呼吸机的患者数”指当日ICU中应用该器械的患者数。月终进行总结。 2、根据ICU患者日志形成“ICU月总结”,它可提供处在某种危险因素(即ICU)的人群资料,在计算各种率时使用。包括: “本月新住进患者数”指在本月新住进ICU的患者数。 “本月ICU患者天数”指本月住在ICU的患者住在ICU的总天数。 “本月留置导尿管患者天数”、“本月中心静脉置管患者天数”和“使用呼吸器患者天数”指本月应用该器械的患者住ICU天数。 .

精选文档 附表5 曲阜市人民医院 月度ICU患者各危险等级人数表

临床病情等级（分） 第1周 第2周 第3周 第4周

A 1 B 2 C 3 D 4 E 5 合计（分） 评定者 评定日期 注：请在相应病情登记后画“正”，标记人数。患者临床病情分类标准及分值见附表。

附表：ICU监测患者临床病情分类标准及分值 分类级别及分值 分 类 标 准

A级 1分 只需要常规观察，而不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的患者）。这类患者常在48小时内从ICU中转出。