胸腔积液鉴别诊断
良恶性胸腔积液的鉴别诊断
良恶性胸腔积液的鉴别诊断摘要】胸腔积液（pleural effusion）是肺、胸膜或其他许多全身疾病的常见临床表现之一，胸腔积液病因有100多种，不同病因的胸腔积液其治疗方案截然不同。
【关键词】胸腔积液鉴别诊断1 区别漏出液和渗出液胸腔积液根据其积液的性质及病因，大体可划分为漏出液和渗出液两大类。
大多数学者赞同根据Light标准来判断积液性质。
即①胸液蛋白/血清蛋白(P/Spro)>0.5。
②胸液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶(PE LDH)>0.6。
③胸液乳酸脱氢酶(PELDH)>200IU/L，凡符合以上三项中任何一项以上条件者可诊断为渗出液，否则为漏出液。
2 良恶性胸腔积液的鉴别2.1胸腔积液生化检查2.1.1胸腔积液pH值最高，pH>7.38应高度怀疑恶性，其阳性率为94.4%。
而结核性胸腔积液的pH值常常<7.30[1]。
81%恶性胸腔积液葡萄糖>5.55mmol/L，结核性胸腔积液次之(85%<5.55mmol/L)，化脓性胸腔积液最低(100%<2.8mmol/L)。
也有研究显示，约1/3的恶性胸腔积液pH值小于7.30，并且低pH常常伴随胸腔积液葡萄糖浓度低于60mg/dl。
2.1.2酶（LDH）也是常用的检查之一。
乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，广泛存在于人体组织内，以心肌，骨骼肌和肾脏含量最丰富。
其次以肝，脾，胰，肺和肿瘤组织。
红细胞内含量极为丰富。
当上述组织损伤时，LDH可释放入血，使血中活性升高。
恶性胸腔积液LDH、PLDH与血清LDH比值均显著高于结核性胸腔积液，PLDH/SLDH>2应考虑恶性的可能。
PLDH>500U/L对恶性胸腔积液诊断的敏感性为80%，特异性为73%[2]。
2.1.3 ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，ADA在体内分布较普通，主要存在于实质器官、淋巴细胞、单核细胞中，尤其是T淋巴细胞中活性特别高。
胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗PPT课件
脏层胸膜薄的动物，液体从 壁层胸膜滤过进入胸膜腔， 然后由脏层胸膜吸收。
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胸水的循环机制 — 新观点
人类脏层胸膜厚，淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收 水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收过程中 作用有限。壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。 胸腔内的液体主少要是来自壁层毛细血管的滤过。（ 主要由上部滤过，下部吸收） 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 正常情况下。
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胸水常规
一般性状检查 颜色（血性-恶性肿瘤、急性结核、风湿及出血性疾病、外伤等； 淡黄色脓性-化脓菌感染；绿色-铜绿杆菌；乳白色-真乳糜胸，及 假乳糜胸；黑色-曲霉菌） 透明度（漏出液-清晰透明；渗出液-浑浊） 比重（小于1.018-漏出液，大于1.018-渗出液） 凝固性
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渗出液： 白细胞计数>500×106/L （这是人为划分的界限，要结 合其他指标分析）细胞分类对病因更有价值。 1. 淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、 梅毒性以及结缔组织病 2.中性粒细胞为主：见于化脓性积液、急性肺栓塞、急 性胰腺炎、结核性早期 3. 嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 4.其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性 浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。
中～大量积液
视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧 触：语颤减弱或消失 叩：积液区叩诊为浊音或实音 听：积液区呼吸音减弱或消失
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胸片
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诊断
胸水检查 常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查：恶性肿瘤细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌
胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗---科室讲座
2.结缔组织病并发胸膜炎
3.嗜酸性细胞增多性胸膜 炎
Ⅴ漏出性胸腔积液 1.充血性胸腔积液 2.肝硬化 3.低蛋白血症 4.肾病综合征 5.粘液性水
Ⅳ其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸 4.其他
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结核性胸膜炎
• 2、结核杆菌直接感染胸膜：
ADA ↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸 - ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值
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诊断步骤
1 确
病史 + 体征
定
有 无
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
3确定病因 4治疗
漏出液非炎性 Ⅴ心、肝、肾
胸腔镜 胸膜活检
渗出液炎性积液 I感染、II恶性肿瘤 Ⅲ风湿病 Ⅳ其他
肿瘤压迫）
多为一侧
多为双侧
外观 颜色深，多混浊，浆液纤维 透明或微混，浆液状，无色或
素色，脓性，血性，乳糜性、 淡黄色
草绿色或绿色
凝固性 能自凝，沉淀多
不自凝，沉淀少
pH
6.99±0.12
7.10 ±0.
比重
>1.018
<1.017
Rivalta 反应
阳性
阴性
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总蛋白量
>30g/L
胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5 血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L
• 结核菌入侵胸膜的途径有：（1）肺门淋巴结结 核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病变直 接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟 粒性病灶；（4）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结 核胸膜破溃。
胸腔积液的诊断分析
胸腔积液的诊断分析胸腔积液是指胸腔中存在异常液体积聚的一种病理状态。
它可能是由于各种原因引起的疾病的结果，如感染、肿瘤、心脏病、肺炎、肺栓塞、肝硬化等。
对于胸腔积液的诊断分析，主要包括病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
在病史询问中，医生会详细询问患者的症状、发病过程、伴随症状以及家族病史等。
例如，是否出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血等症状，以及是否曾有与胸腔积液相关的疾病。
此外，医生还会询问患者的饮食、生活习惯以及可能的病原接触史等。
这些信息对于胸腔积液的诊断和病因分析非常重要。
接着是体格检查，医生会检查患者的一般情况、皮肤黏膜是否苍白、心脏听诊、肺部听诊等。
肺部听诊时，医生可能会注意胸骨两侧是否听到异常呼吸音，例如湿性啰音、鸣嗽音等。
此外，医生还会进行胸部触诊，判断胸腔积液的性质，如是否为单侧或双侧胸腔积液，是否伴有回声等。
实验室检查在胸腔积液的诊断中也起到了重要的作用。
常见的实验室检查包括胸腔积液常规检查、胸腔积液生化学检查、胸腔积液细胞学检查、胸腔积液培养等。
常规检查可以评估积液的性质，如外观、颜色、黏稠度等。
生化学检查可以通过测定血清-胸腔积液蛋白比、乳酸脱氢酶（LDH）水平、胸腔积液pH值等指标来确定不同疾病的可能性。
细胞学检查可以确定积液中的细胞类型，如淋巴细胞、中性粒细胞、白细胞等。
细胞学检查对于判断胸腔积液的病因非常重要。
影像学检查通常是通过胸部X线、胸部CT、超声等进行的。
胸部X线可以检测胸腔积液的存在、大小和位置等。
胸部CT可以更准确地评估胸腔积液的性质和病变位置等。
超声检查可以揭示胸腔积液的存在、数量以及与周围结构的关系。
此外，根据胸腔积液的病因和临床表现，医生还可能会进行其他特殊检查，如胸腔穿刺、纤支镜检查、胸腹腔镜检查等。
这些检查可以进一步明确病因和指导治疗。
总之，对于胸腔积液的诊断分析，医生需要综合利用病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查等多种方法，并在需要时进行相关特殊检查，以确立病因和指导治疗。
胸腔积液的诊断与鉴别诊断
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胸腔积液的流向示意图 (旧机制）
壁层胸膜
静水压30 腔内负压-5 胶体渗透压8 胶体渗透压34 胶体渗透压34
脏层胸膜
静水压11
胸液的流向 5+8+30-34 =9
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34-8-5-11 =10
胸膜腔
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人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸 腔内移动压力大小的对比(cmH2O)
壁层胸膜 静水压﹢30 胸膜腔 胸腔内负压﹣5 脏层胸膜
静水压﹢24
29
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胶体渗透压﹢ 34 29 35-29=6
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胶体渗透压﹢5
胶体渗透压﹢ 34 29 29-29=0
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二、胸水循环机制
壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差
为6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进 入胸腔，脏层胸膜液体移动的压力梯度接近 零，故胸水产要由壁层淋巴管微孔重吸收， 胸水的滤过压胸腔上部大于下部，吸收则主 要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。
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四、临床表现
症状：
呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽，症状与 病因及积液量有关。 结核性胸膜炎：多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随 着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。 恶性胸腔积液：多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐 痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。 炎性积液：多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。 心力衰竭：多为漏出液，有心功能不全的其他表现。 积液量少于0.3~0.5L时症状多不明显，大量积液时心及呼吸 困难更加明显。
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胸腔积液的诊断和鉴别诊断讲述
世纪坛医院呼吸科 2008,5 ,28
病例特点
(一)患者老年女性, 慢性病程
(二)主因“活动后气短伴咳嗽、咳痰两个月”入院
(三)既往: “ITP”20余年，淋巴结结核2年。
(四)体格检查: T:36℃ P:84次/分 R:20次/分 BP:135/80mmHg 双侧颈前、颈后可及多个绿豆至蚕豆大小淋巴结，质中、表面光滑、 活动度好，无压痛。右下肺叩诊浊音，呼吸音低。
胸腔积液
渗出液
良性
结核性
结 肺炎旁胸腔
缔 组
积液/脓胸
织
病
恶性
胸膜间皮瘤
漏出液
心衰 转移瘤
肝硬化
肾
低
病
蛋
综
白
合
血
症
症
结核性ห้องสมุดไป่ตู้膜炎的治疗原则
（一）抗结核治疗 原则“早期、联合、规律、适量、全程”
（二）胸腔穿刺抽液治疗 （三）肾上腺皮质激素：不作为结核性胸膜炎的常规用药 （四）胸腔内给药 （五）其他治疗：胸腔镜
常<1.016—1.018 阴性
蛋白质含量 常>30g/L
细胞数
常>500×106/L
致病菌
可找到
常<30g/L 常＜100×106/L
无致病菌存在
Light 标准
(1)蛋白P/S>0.5
(2)LDH P/S>0.6 (3)P LDH>2/3上 限
符合任何1条
不符合任何1条着
胸腔积液的诊断思路
(三)寻找胸腔积液的原因
胸腔积液的诊断思路
(一)确定有无胸腔积液 症状 体征 辅助检查 需除外:
胸腔积液的诊断思路
胸腔积液的诊断和鉴别诊断
微量积液可无临床异常表现；积液达0.3-0.5L以上时，可有胸胀闷感；大量积液则伴有气促、心悸、胸膜炎伴积液时，有胸痛、发热。
视积液多寡和部位，胸部有相应体征和影像学表现。
胸液实验室检查一般可确定积液性质。
通常漏出液应寻找全身因素，渗出液除胸膜本身病变外，也应寻找全身性病因。
鉴别诊断应注意起病的缓急，病变以肺或胸膜为主；以往有无类似发作，有无气促，能否平卧，心脏是否正常；有无腹水或腹内肿块，浅表淋巴结肿大，关节病变；周围血白细胞计数和分类，结核菌素试验结果；胸液和痰中特殊病原体和癌细胞、红斑狼疮细胞检查；胸膜活检等。
有时胸腔积液原因不明，应先鉴别渗出液和漏出液，后者常为左心衰所引起，而前者从最常见的结核性胸膜炎着手，临床工作中，常有青年患者，结核菌素试验阳性，体检除胸腔积液体征外无重要发现，胸液为草黄色，淋巴细胞为主，胸膜活检无重要发现，常为结核性胸膜炎。
其中将近1／5在胸液培养或晨间胃液中可以发现结核菌；若未经抗结核药物治疗，随访5年，约有1／3可出现肺内或肺外结核病变。
近年来，由于结核病人的逐渐减少和癌肿病人的增多，临床上常常要进行鉴别，因为这两种疾病都较常见，但治疗方法和预后完全不同，中年以上患者有胸腔积液，有进行性加剧的胸痛，无发热，尤其在大量血性渗出液、抽液后又迅速生长者，要慎重考虑肿瘤的可能。
肿癌、乳腺癌等可转移到胸膜而产生积液。
结核性胸膜炎多伴有发热，胸液pH和糖含量比癌性胸液为低，胸液中腺苷酸脱氨酶和溶菌酶含量增加，但癌胚抗原和铁蛋白则不升高。
若结核菌素试验阳性但胸膜活检阴性而仍怀疑结核性胸膜炎时，暂可按结核病治疗，并随访化疗的效果。
老年结核性胸膜炎患者可无发热，结核菌素皮试亦常阴性，应该注意。
结核菌素反应阴性且抗结核化疗无效者还是要考虑肿瘤，胸液脱落细胞及染色体检查对于癌症诊断很重要，胸部影像（X线、CT、MRI）检查、痰查癌细胞和结核菌、纤维支气管镜检查等也都有助于鉴别诊断。