蛔虫病（Ascariasis）的超声诊断

蛔虫病（Ascariasis）的超声诊断

痛苦的记忆

笔者来自山区，1980年分责任制那时我六岁，每天都是田里地里山里，能生吃的东西基本上擦一擦就吃，洗手那是不可能的。俺小时候受尽蛔虫的煎熬，两兄弟睡一床，磨牙的互相干扰睡不着；那种腹痛腹胀偶尔平静偶尔翻江倒海，半夜惊醒捧腹煎熬是小事；出现钻顶样的绞痛时，你会感觉肚子里的某个地方要崩裂了。妈妈看到我和弟弟呕吐是蛔虫、大便也是蛔虫（不要觉得恶心，医学生要真实），就去卫生院带回了一种神药：宝塔糖，吃了不久就好了！后来学校也开始教育我们：1，吃东西前要洗手；2，大便后要洗手；3，尽量吃熟食。

笔者2002年见过一6岁女孩，几乎每一根胆管都挤满了蛔虫的病例，还有蛔虫导致的肠梗阻，最后很快死于胆道梗阻和感染。现在回想我也是幸运的，没有出现严重的并发症。

神药-宝塔糖

蛔虫是人体肠道中寄生的体型最大的寄生虫，长约15-35cm，宽直径约2-6mm。蛔虫病(Ascariasis)已很少见，但是在不发达地区仍是常见病，特别儿童肠道蛔虫症仍是最常见的儿童寄生虫病之一。

流行病学：

土源性线虫（蛔虫病、钩虫病、鞭虫病和蛲虫病）一般多寄生于肠道，而且不需要中间宿主，在一定的条件下，生长速度快，活动增强，不容易消灭。在疾病流行区，用新鲜的人粪做肥料或者随地大便是蛔虫卵污染土壤和地面的主要方式。误食感染期的蛔虫卵是直接病因，蛔虫病的传播途径：粪--口途径！

各项调查显示：土源性线虫在一些经济比较发达的地区感染率明显比经济落后地区低。蛔虫感染在我国仍然广泛存在，但流行情况较21世纪初已呈现持续大幅下降态势。我国既往寄生虫调查研究，蛔虫的感染率约5.00％。目前国内暂无权威的该疾病2015年后的感染率相关数据。人群对蛔虫普遍易感。人群感染的特点是农村高于城市，儿童高于成人。农村地区的学龄前和低龄学童的感染尤为明显。目前

现状：部分农民居住地区的生活条件差、农民卫生意识不强；留守儿童较多卫生条件差，老人照顾孩子，致使老人和孩子相互交叉感染，导致儿童和老人感染率相对较高。

疾病类型：

按部位分类

蛔虫幼虫所致的肺炎，肠蛔虫病、胆道蛔虫病、蛔虫性肠梗阻、蛔虫性阑尾炎、蛔虫性肠穿孔、过敏反应。

按幼虫和成虫致病分类

蛔蚴移行症、肠蛔虫症和异位蛔虫症。

临床表现：

蛔蚴移行过程中主要导致肺部相关症状、过敏反应和严重的异位寄生。此文主要讨论成虫所致疾病。肠道蛔虫症的病症主要由虫体产生的机械性刺激、虫体的分泌和代谢产物引起，主要症状为上腹痛或脐周腹痛，部分患者会出现腹泻、恶心、呕吐等症状。对于儿童，肠道蛔虫症还会引导致营养不良、反复哭闹、精神不安、失眠磨牙等症状。肠道内的蛔虫一般处于静止状态，受到机体排异免疫反应等刺激后，蛔虫易出现骚动和体内移行，继而引起胆道蛔虫病、梗阻性胰腺炎、肠梗阻等更严重的疾病。胆道蛔虫病、梗阻性胰腺炎临床表现症状为突然发生剑突下方钻顶样绞痛。伴右肩或左肩部放射痛。病人疼痛难以忍受，辗转不安，呻吟痛苦。疼痛可突然平息，又可突然再发，无一定规律。合并胆道感染时，可出现寒颤、高热，也可合并急性胰腺炎的临床表现。体征甚少或轻微，当病人胆绞痛发作时，除剑突下方有深压痛外，并无其它阳性体征，此点是本病的特点，体温多不増高，少数病人可有轻微的黄疸。病原学（虫卵、幼虫或成虫）的检出是肠道蛔虫病最常用的诊断方法，嗜酸性粒细胞增高可以辅助诊断。

超声诊断与鉴别诊断：

超声显示蛔虫回声，高频超声（或腔内探头）更加精准：长轴平行管状、短轴环靶状，其特征明显、容易辨认，并且确定蛔虫数量、位置，判断肠管、胆管及胆囊有无扩张、是否发生梗阻和感染。超声的特征性声像，结合病史特点、实验室检查，对于蛔虫病的诊断特异

性很高，临床诊断价值较高，操作简便，可重复无损伤，可作为蛔虫症的首选诊断方法。如果在检查前患者充分饮水，肠管充盈，蛔虫回声与肠腔区域更加分明。尚须与肠系膜淋巴结炎、急性阑尾炎、肠套叠、胆石病、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、胃痉挛和心绞痛等病鉴别治疗，均可表现为腹痛需加以鉴别。根据各自不同的临床症状、超声特征、特异性的实验室检查和其他影像学的辅助，鉴别不难，此不赘述。

超声的局限性：

肥胖、肠道积气和不全面的肠管检查导致假阴性；医师对于超声仪器的使用不够熟练，对于图像采集和分析不恰当导致假阳性和假阴性；疾病的减少，很多医生特别年轻医师们对于该疾病诊断缺乏经验，对于类似回声无法鉴别导致漏诊或误诊。

小结：

1，蛔虫症已很少见，但在不发达地区仍是常见病。特别是：农村与人粪污染土壤接触职业者；不良卫生习惯、生吃习惯及不恰当烹调方法可能意外摄入感染期蛔虫卵。

2，病史询问包括患者生活环境、卫生习惯及饮食习惯。生活条件差、卫生意识不强的儿童和老人感染率相对较高。

3，蛔虫一般寄居小肠，蛔虫管状回声直径一般为3-6mm，边界清晰，管壁薄无层次感；而空肠管回声直径一般大于7 mm，管壁分层。肠管或阑尾合并炎症时，会大于6mm且壁分层，不规则增厚，边界模糊等。

4，超声诊断特别是高频超声（或腔内探头）的应用，找到蛔虫是关键，重点部位结合病史可以提高诊断准确率；检出严重的并发症。

5，蛔虫病超声诊断的几个误区：

a.若医师经验不足：可将空虚叠层显示的小肠壁误认为蛔虫。更换高频探头可见真蛔虫没有管壁分层。

肠管壁分层

蛔虫不分层

b.若医师经验不足：小肠的环形皱襞与蛔虫不会鉴别。皱襞长轴

在肠管短轴上显示可能有平行管征显示，但没有完整的圆形短轴形态；蛔虫则有两种形态显示，且蛔虫长轴一般与肠管长轴平行。

c.医生经验不足或分析失误：对于肝门部解剖结构识别不清；对于胆总管前壁的混响效应不能识别；与胆总管平行走行的结构出现的镜面反射不能识别；胆总管前方脂肪声速失真伪像导致的管壁变形等等。呈假平行管征出现假阳性诊断。要结合病史加以鉴别，多角度扫查注意识别。

声速失真管壁变形、混响等假平行管征

前壁镜面反射或和混响

c.儿童自述病史不清，误食的塑料管状异物要注意识别，困难时要结合多学科联合诊断。

管状塑料异物

6，病原学检查是肠道蛔虫病最常用的诊断方法。

7，注意健康宣教，嘱定期驱虫、复查。

病例一：5岁，男，间歇腹痛三月，加重一天。农村留守儿童，爷爷奶奶（菜农）监护。蛔虫病，梗阻性胰腺炎。血淀粉酶570u。保守治疗后，治愈出院。

胰腺肿大，周边少许积液。胆总管增宽，胰头段内见一管状强回声。

病例2：86岁，女，腹痛7月余，出现脐流脓一周就诊。（郊区菜农）经脐部追踪扫查发现：与脐相同的为胆囊，内见多发结石，近脐下方见多个管状强回声。考虑：胆囊蛔虫病；胆囊多发结石胆囊积脓；胆囊与脐部形成窦道。

病例……

胆总管蛔虫

右前叶胆管蛔虫

胆总管多根蛔虫

肠道蛔虫

合理运用各种频率的探头，正确的分析图像，结合病史询问检出蛔虫；检出严重的并发症；病原学检查是诊断依据；必要时要结合其