胎儿手术麻醉的现状及进展2023
先天性心脏病动脉导管未闭手术麻醉案例分享
根据临床资料，如何判断该患儿病情及严重程度？可 能的手术方案有哪些？
二尖瓣和主动脉瓣的轻度反流，可能是左心房、左心 室扩大后引起的继发性改变；三尖瓣反流应与肺动脉 高压有关。
病例
该患儿可能处于充血性心衰代 偿期，肺动脉压虽然较高，但 仍以大量左向右分流为主。
该患儿诊断基本明确，无合并 其他心血管畸形和并发症，可 在常温全麻下行导管结扎术或 导管切断缝合术。
02
PDA的病理解剖
PDA的病理解剖
动脉导管是胎儿时期主动脉与肺 动脉之间的生理性血流通道，通
常在生后2～3周自动关闭。
如持续开放，即为PDA。PDA可 以单独存在，也可以与其他畸形
合并存在。
按形态分为管型、漏斗型和窗型 。
03
PDA的病理生理
血流动力学特点
PDA导致主、肺动脉之间构成异常交通，产生左向右 分流，分流量大小随导管粗细和肺循环阻力变化。
02
二尖瓣、三尖瓣少量反流，主动脉瓣轻度反流。胸片显示双侧肺血明显增多、 心影增大、肺动脉段膨隆。
03
临床诊断：CHD、PDA、PAH。
病例
该患儿动脉导管呈管状，直径超过10mm，左向右分 流量很大。左心房、左心室明显扩大，说明左心容量 负荷明显增加。肺动脉段膨隆，主肺动脉直径38mm ，说明肺动脉压比较高。
维持平均动脉压在9.31～9.98/5.32～5.
病例
患儿，女，4岁，体重13kg，出 生后查体发现心脏杂音，经超声
诊断为“CHD、PDA“。
患儿平素易感冒，生长发育与同 龄儿无明显差异，体力活动较同
龄儿稍差。
查体：胸骨左缘第1～2肋间闻 及连续性机器样杂音，伴有震颤
。
病例
01
童趣化护理对小儿全麻手术麻醉诱导配合度的改善探讨
童趣化护理对小儿全麻手术麻醉诱导配合度的改善探讨摘要：目的探究小儿全麻手术麻醉诱导中应用童趣化护理的效果。
方法选择本院（2022~2023年期间）行全麻手术的患儿100例进行研究。
随机数字表法分组，设计两个小组（对照组、观察组，各50例）。
对照组行常规护理。
观察组行童趣化护理。
比较：（1）心理焦虑评分。
（2）麻醉诱导配合度评分。
（3）家属护理满意度。
结果（1）观察组护理后心理焦虑评分更低（P<0.05）。
（2）观察组护理后麻醉诱导配合度评分更高（P<0.05）。
（3）观察组护理后家属护理满意度更高（P<0.05）。
结论小儿全麻手术麻醉诱导中，应用童趣化护理，可降低患儿负性情绪，提高麻醉诱导配合度和家属护理满意度。
关键词：童趣化护理；麻醉诱导；小儿全麻手术前言：麻醉诱导是通过吸入或静脉滴注方式，使幼儿意识从清醒转为麻醉状态的过程，称之为麻醉诱导全程[1]。
因患儿身心未发育完全，且与家属被迫分离进入一个陌生环境，极易引发焦虑等负性情绪，严重影响手术进程[2]。
常规护理措施缺乏针对性、科学性，且易忽视患儿负性情绪，导致护理效果不甚理想。
基于此，本院于全麻手术的患儿护理中开展童趣化护理，取得了良好的效果，现报道如下：1.资料和方法1.1一般资料选择本院（2022~2023年期间）行全麻手术的患儿100例进行研究。
符合伦理要求，获得准允。
随机数字表法分组，设计两个小组（对照组、观察组，各50例）。
对照组中，男女比=27:23（例）。
年龄均值8.82±0.45 岁，最小者3岁，最大者13岁。
观察组中，男女比=28:22（例）。
年龄均值8.85±.044 岁，最小者3岁，最大者12岁。
两组资料比较（P>0.05）。
具有可比性。
1.2方法对照组行常规护理，常规性检查结果出来后，耐心、温和引导患儿配合治疗，同时指导患者家属做好手术配合工作。
观察组行童趣化护理，具体：（1）收集患儿喜好：护理人员及时与患儿沟通、交流，提高患儿的信任度和亲密感。
剖宫产手术专家共识(2023)解读
推荐17
• 既往有剖宫产史的孕妇，再次妊娠分娩方 式的选择应个体化咨询。
• 有剖宫产史的孕妇，再次妊娠可行选择性再次剖 宫产术（elective repeat cesarean section， ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）。
• 尚无证据证明对不符合指征的孕妇实施剖宫产仍 可使母婴受益
分娩方式的决策需要权衡剖宫产术与阴 道分娩的利弊
• 剖宫产利：尿失禁和盆腔器官脱垂的风险相对较 低
• 剖宫产弊： • ①子宫切除、产后抑郁、静脉血栓栓塞风
险增加。
• ②可能对再次妊娠和分娩产生不良影响。 • ③子代发生神经系统损害、肥胖以及呼吸系统
推荐16
• 推荐明确记录决定剖宫产术的指征。
• 剖宫产术的决策过程通常需要综合考虑多方面因 暴，包括母儿健康和孕妇的自主权。
• 明确记录剖宫产术的决策因素可以更好地了解剖 产率的变化情况，对其进行科学和客观的评估， 有助于医疗机构针对性地采取干预措施，优化剖 宫产术的使用，促进产科医疗质量的提升。
推荐11
• 术后应采用多模式镇痛，可减少阿片类药物的使 用
• 建议椎管内应用阿片类药物和按时给予非阿片类 镇痛药（对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药 （NSAID））。
• 术后充分的镇痛有利于产妇早期活动，促进术后 恢复，并照顾新生儿，且降低血栓形成。
• 鞘内应用吗啡（不含防腐剂）是剖宫产术后单次 用药镇痛的“金标准”。
急性胎儿窘迫 先兆子宫破裂 子宫破裂 严重产前出血 胎盘早剥和 脐带脱垂
推荐6
《剖宫产手术专家共识(2023年版)》解读PPT课件
止血后应再次检查手术野，确保无活动性出血点。
05
术后管理与康复指导
疼痛评估及镇痛方法选择
疼痛评估
采用视觉模拟评分法（VAS）或 数字评分法（NRS）进行定期评 估，记录疼痛程度和变化趋势。
产褥感染
手术时间过长、术前阴道检查 次数过多或术中出血较多等因 素，可能增加产褥感染的风险 。
脏器损伤
如膀胱、输尿管、肠管等周围 脏器损伤，虽然发生率较低， 但后果严重。
切口愈合不良
切口感染、脂肪液化等原因可 能导致切口愈合不良。
预防措施制定与实施效果评估
严格掌握剖宫产指征
降低不必要的剖宫产率，从根本上减少并发 症的发生。
操作流程
包括术前准备、麻醉、消毒、铺巾、切开腹壁、切开子宫、取出胎儿、缝合子 宫和腹壁等步骤。
术后恢复与并发症预防
术后恢复
术后需密切观察产妇生命体征，及时处理疼痛、出血等问源自，鼓励产妇尽早下床 活动以促进恢复。
并发症预防
采取有效措施预防术后感染、出血、血栓等并发症的发生，如合理使用抗生素、 定期更换敷料、保持伤口清洁干燥等。
麻醉风险
如过敏反应、呼吸抑制等 ，需进行详细的麻醉前评 估和准备。
产后风险
如产后出血、子宫破裂等 ，需密切观察并及时处理 。
案例分享与讨论
成功案例
分享成功的剖宫产手术案 例，总结经验和教训。
失败案例
分析失败的原因，提出改 进措施和避免类似情况的 方法。
疑难案例
讨论疑难病例的处理方法 和手术技巧，提高医生的 诊疗水平。
专家组成员及单位介绍
《剖宫产手术专家共识(2023年版)》解读PPT课件
未来剖宫产手术将更加注重微创、无痛、快速康复 等方面的发展，提高手术的安全性和舒适性。
剖宫产手术适应症与禁忌症
适应症
剖宫产手术适用于多种情况，如胎儿窘迫、头盆不称、产道异常、前置胎盘、 多胎妊娠等。
禁忌症
剖宫产手术并非适用于所有情况，如孕妇存在严重的心肺疾病、凝血功能障碍 、子宫破裂等禁忌症，则不宜进行剖宫产手术。同时，对于某些特殊情况如孕 妇要求等，也需进行充分的评估和讨论。
医保报销政策
政府可能会进一步加大对剖宫产 手术的医保报销力度，降低产妇
的经济负担。
优生优育政策
政府可能会出台更多的优生优育政 策，鼓励产源自选择剖宫产手术，以 保障母婴健康。
医疗资源配置
政府将加大对妇产科医疗资源的投 入和配置，提高剖宫产手术的服务 能力和质量。
产妇安全保障体系完善
术前评估与准备
医院将加强对产妇的术前评估和准备工作，如全面的身体 检查、风险评估和术前宣教等，确保手术安全顺利进行。
术中监测与应急处理
医院将完善剖宫产手术的术中监测和应急处理机制，如实 时监测产妇的生命体征、及时处理手术并发症等，确保产 妇的生命安全。
术后康复与护理
医院将重视剖宫产手术后的康复和护理工作，如提供科学 的饮食指导、心理支持和运动康复等，促进产妇尽快恢复 健康。
THANK YOU
感谢聆听
剖宫产手术是一种通过切开母体腹部及子宫，取出胎儿的手术方 法。
目的
剖宫产手术的主要目的是在无法或不适合进行自然分娩的情况下 ，保证母婴安全，避免难产及其他相关并发症的发生。
剖宫产手术发展历程
早期剖宫产手术
早期的剖宫产手术技术相对简单，主要用于处理难 产及胎位不正等问题。
2023年麻醉学专业就业方向及就业前景调查报告
2023年麻醉学专业就业方向及就业前景调查报告近年来，随着医疗技术不断提升和人们对健康的重视，麻醉学专业越来越受到人们的关注。
那么，麻醉学专业到底有哪些就业方向及就业前景如何呢？我将在本篇调查报告中探讨这些问题。
一、就业方向1. 医院麻醉师医院麻醉师是麻醉学专业毕业生最为普遍的就业方向。
他们主要负责为手术患者提供全面、精确、安全的麻醉，并保证在术中及术后患者的生命安危，为患者的健康和生命做出一份贡献。
2. 疼痛治疗师随着疼痛管理的需求增加，一些麻醉学专业毕业生也可以选择疼痛治疗师这一就业方向。
疼痛治疗师通过虚拟现实等技术手段实现非药物疼痛的管理，对于疼痛的治疗起到了重要作用。
3. 医学研究人员还有一些麻醉学专业毕业生转而从事医学研究工作，如临床试验、基础研究、疾病预防等领域。
4. 国家监管机构麻醉药品是属于特殊药物，因此国家设立专门的监管机构来管理。
麻醉学专业毕业生可以在国家监管机构从事相关工作。
二、就业前景麻醉学专业的就业前景一直属于较为乐观的行业之一，主要得益于以下几个方面：1. 需求量大随着我国人口老龄化及手术量的不断增加，对于麻醉学专业人才的需求也在不断增加。
需要麻醉的场合不仅仅局限于手术，如疼痛治疗、急救、检查治疗等领域也需要麻醉师。
2. 收入高麻醉师是医疗团队中的高收入人群之一，平均薪资相对较高，不仅仅意味着高薪酬，更能够吸引毕业生松口选择该专业。
一些大型医院甚至会为高级麻醉师提供额外福利。
3. 职业前景在医疗领域中，麻醉师是一种受欢迎的职位。
积累经验后，麻醉师还可以继续选择发展成为麻醉学科的高级人才、疼痛治疗师甚至是医疗管理人员，职业发展道路多样，也给麻醉师的职业前景加分。
综上所述，麻醉学专业毕业生的就业前景相对较好，就业方向也多样。
但是，麻醉学专业并非易学之专业，在专业领域中站稳脚跟，毕业生必须学以致用，并不断提高自身素质与能力，为自己的职业生涯打下坚实的基础。
2023年麻醉医生年度个人总结6篇
2023年麻醉医生年度个人总结6篇第1篇示例：在2023年，我所在的医院麻醉科工作量明显增加，手术数量激增，工作压力也随之增加。
在面对这种情况下，我不仅要保持高效率的工作状态，还要保证手术的安全性和质量。
在这方面，我通过不断学习新知识、积极参加培训和进修课程，提高自身的临床技能和专业水平，确保每一位患者在手术中都得到最好的麻醉管理。
在工作中我也遇到了一些挑战和困难。
其中最大的挑战就是面对突发意外情况时的应对能力。
在一次手术中，患者出现了严重的麻醉反应，情况非常紧急。
在这种紧急情况下，我不仅要冷静应对，还要迅速做出正确的判断和处理，确保患者的安全。
通过这次经历，我意识到自身在应急处理能力上还存在不足，需要进一步提高应对突发情况的能力。
除了在工作中遇到挑战和困难，我在2023年也取得了一些进步和收获。
其中最大的收获就是在专业技能和知识方面的提升。
通过不断学习和实践，我对麻醉管理的原理和技术有了更深入的了解，能够更好地应用于工作中。
我还在团队合作和沟通能力上取得了一些进步，能够更好地与团队成员协作，提高工作效率和质量。
在未来，我将继续努力学习，不断提升自身的专业水平和应对能力。
我也会注重团队合作和沟通能力的培养，努力成为一个更优秀的麻醉医生。
希望在未来的工作中，我能够更好地为患者提供高质量的医疗服务，成为他们信赖和依靠的医生。
2023年对我来说是充实而有挑战的一年。
在这一年里，我不断前行，不断学习，不断进步。
虽然面临困难和挑战，但我坚信只要努力不懈，我一定能够成为更好的麻醉医生。
让我们共同期待未来的成长和进步，为患者带来更好的医疗服务。
【总字数：530】第2篇示例：我要感谢我的团队和同事们在过去一年中给予我的支持和帮助，正是有了大家的合作和配合，我才能够顺利完成我的工作任务。
在2023年，我参与了多个麻醉手术，包括心脏手术、脑部手术等，这些手术的过程中，我学到了不少经验和技巧，也锻炼了我的团队合作能力和应变能力。
《儿童加速康复外科麻醉中国专家共识》解读 PPT课件
3
患儿心理健康评估与干预
开发适用于患儿的心理健康评估工具，并采取有 效干预措施，以改善患儿围术期心理状况。
提高临床实践中依从性建议
加强培训和宣传
通过培训、学术会议等形式，提高临床医生对共识的认识和重视 程度。
制定实施细则和路径
根据共识内容，结合医院实际情况，制定详细的实施细则和临床路 径。
建立质控体系和数据库
其他并发症处理
过敏反应者应立即停药并给予 抗过敏治疗，恶性高热者应迅
速降温并使用特效药物。
06
总结与展望
本次共识主要内容和亮点回顾
强调ERAS理念在儿科麻醉中应用
01
共识明确提出将ERAS理念应用于儿科麻醉实践，以减轻手术应
激反应、促进术后康复。
提倡多模式镇痛
02
共识提倡在围术期采用多模式镇痛方法，包括药物镇痛、非药
包括阿片类药物、非甾 体抗炎药等，适用于中
度至重度疼痛。
局部麻醉技术
如伤口浸润、神经阻滞 等，有效减轻术后伤口
疼痛。
物理疗法
如冷敷、热敷、电刺激 等，可辅助药物减轻疼
痛。
应用场景
针对不同手术类型和疼 痛程度，制定个性化镇
痛方案。
早期活动促进康复原理及方法
原理：通过早期活动改善血液循环、预 防血栓形成，促进伤口愈合，减轻术后 并发症。
共识制定过程与参与专家
制定过程
共识的制定过程经历了长时间的调研 、讨论和修改，最终形成了具有指导 性和实用性的共识文件。
参与专家
共识的参与专家来自全国各地知名的 儿童医院和麻醉科，具有丰富的临床 经验和专业知识，为共识的制定提供 了有力的支持和保障。
02
术前准备与评估
2023年麻醉学专业介绍及就业方向
2023年麻醉学专业介绍及就业方向麻醉学是指对患者进行手术麻醉，以及对患者进行疼痛管理的学科。
麻醉学的目标是通过药物和其他技术，使患者在进行治疗或手术过程中得到安全和舒适的麻醉状态，同时避免可能的不良反应和并发症。
麻醉学是一门综合性和应用性很强的医学学科，在医学实践中发挥着非常重要的作用。
麻醉学在外科手术、产科、疼痛治疗、心血管介入治疗、放射治疗等领域都有广泛的应用。
同时，随着现代医学的不断发展，麻醉学技术和设备也在不断更新和升级，这为麻醉学专业人才提供了更加广阔的就业机会。
麻醉学专业的教学内容主要包括基础理论知识和实践技能。
具体包括：1. 麻醉药理学，包括各种麻醉药物的药理作用和安全应用。
2. 麻醉解剖学和病理学，包括对患者麻醉前进行身体检查和麻醉操作时需要注意的身体部位和相关器官。
3. 麻醉技术和设备，包括维持患者生命体征、监测患者身体状况的设备。
4. 麻醉对策和并发症，包括对可能出现的并发症进行相关预防和处理，以提高麻醉安全性。
5. 麻醉之后的护理工作，包括对患者进行观察、检查和药物管理等，确保患者恢复健康。
麻醉学专业的毕业生主要从事以下几个方面的职业：1. 麻醉医生：负责开展麻醉和镇痛服务工作，确保病人在手术和治疗过程中的舒适度和安全性。
2. 麻醉科护士：协助麻醉医生工作，负责患者的监护和维护，观察患者的生命体征等。
3. 麻醉医疗机构管理人员：负责麻醉学科的组织和管理，安排麻醉医生和麻醉科护士的工作。
4. 疼痛管理专家：为疼痛患者提供咨询和治疗服务，包括非手术治疗和手术后病痛的管理等。
总之，麻醉学专业是医疗领域的重要学科之一，毕业生不仅有机会在医院、诊所、医疗机构等医疗单位工作，同时也可以从事相关的研究和教学工作，为推进麻醉学科技术的发展做出贡献。
麻醉专业医疗质量控制指标(2023版)
麻醉专业医疗质量控制指标麻醉专业医疗质量控制指标一、引言本文档旨在提供麻醉专业医疗质量控制的指标，以确保麻醉过程的安全性和有效性。
通过制定和实施这些指标，可以最大程度地减少麻醉相关的风险，提高患者的满意度和康复速度。
二、术前麻醉评估⑴患者历史记录的完整性⑵术前麻醉顾问评估的准确性⑶过敏反应和药物不良反应的风险评估⑷麻醉前准备的合理性⑸术前患者教育的充分性三、麻醉操作⑴麻醉操作的安全性和有效性⒊⑴麻醉药物的选择和使用⒊⑵呼吸管理的严谨性⒊⑶麻醉深度的监测和控制⒊⑷麻醉操作的记录和文档化⑵麻醉风险和并发症的预防和控制⒊⑴气管插管相关并发症的预防⒊⑵麻醉误咽误吸的风险管理⒊⑶麻醉相关的过敏反应的处理⒊⑷麻醉康复过程的安全性与有效性四、术后麻醉管理⑴麻醉后恢复室和重症监护室的管理⑵麻醉后镇痛的管理⑶减少术后恶心和呕吐的风险⑷术后并发症的预防和治疗五、术后康复随访⑴患者康复的评估和随访⑵康复建议和指导的提供⑶康复效果的评估及记录六、附件本文档附带以下附件，供参考和使用：●麻醉操作记录表●麻醉风险评估工具●气管插管操作步骤指南●麻醉后恶心和呕吐预防方案七、法律名词及注释●医疗质量控制：指对医疗过程和医疗结果进行监测、评估和改进的管理活动。
●麻醉操作：包括麻醉诱导、维持和解除等过程。
●麻醉风险评估：根据患者的疾病情况、手术类型和麻醉药物的使用等因素，评估麻醉过程中可能发生的风险和并发症。
●麻醉后恢复室：用于监测和管理患者在手术后恢复期间的设施。
●麻醉后镇痛：通过给予药物或其他治疗手段，减轻患者手术后的疼痛。
●术后并发症：患者在手术后可能出现的不良反应或并发症。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胎儿手术麻醉的现状及进展2023胎儿外科是一门新兴的、迅速发展的学科。
1963年LileyE首次成功为一例溶血症胎儿进行宫内输血治疗,由此产生了"把胎儿视为有自身权利的患者"的观念。
在对一些胎儿畸形及其发育期病理生理机制进行大量动物实验的基础上,Harrison 和AdZiCk[2]自20世纪80年代开始成功开展了先天性膈疝、肺囊腺瘤和概尾部肿瘤等手术,并取得了良好疗效。
近年来,随着超声和实时磁共振成像等影像技术的发展,使得胎儿解剖异常能够在妊娠早期得到诊断,并有机会在发生不可逆损害之前进行治疗II胎儿外科的不断发展给麻醉医师带来了新的挑战。
麻醉医师不但要了解母体和胎儿的生理,还要了解胎儿疾病及手术操作过程。
只有如此,才能安全地、个体化地完成胎儿手术麻醉。
一、胎儿手术麻醉的生理学特点（一）母体生理学改变孕妇神经、呼吸、心血管、消化和血液等系统的生理功能较非妊娠期有显著变化。
这些生理改变可对手术和麻醉的管理产生重要影响。
1•循环系统:妊娠期间血浆容量增加约45%,妊娠末期心输出量增加50%~100%[3],血浆容量增加相对超过红细胞数目的增加,出现血液稀释,血红蛋白浓度降低。
由于血管舒张以及胎盘的低循环阻力状态,外周血管阻力降低20%左右⑷。
增大的子宫压迫下腔静脉和腹主动脉,使孕妇易于发生仰卧位低血压综合征。
胎儿外科疾病常伴有羊水过多的症状⑸,增加腔静脉受压的风险,因此预防性采取左侧卧位是十分重要的。
妊娠期间血液成分也发生了变化,血浆总蛋白和白蛋白水平降低,血浆胶体渗透压的降低增加液体潴留和肺水肿的风险。
高蛋白结合率的药物在血液中的游离药物浓度也因此增加［6-7］,而血浆胆碱酯酶浓度的减少延长了琥珀胆碱的作用效应。
2.呼吸系统:妊娠期增大的子宫及胎盘和胎儿的高代谢需求使耗氧量增加20%［8］,分钟通气量增加50%,功能残气量减少20%⑷,这种改变使孕妇更易发生低氧血症。
妊娠期上呼吸道黏膜脆性增加和血管增生增加了插管时黏膜损伤和出血的风险,故应选用较小号的气管导管。
除非绝对需要,应避免经鼻插管,因为这可能导致严重鼻出血。
妊娠期体重增加、颈短、乳房增大等变化使妊娠期Mallampati气道分级增加,加重气管插管难度。
3.消化系统:妊娠期增大的子宫使胃抬高旋转,消除了食管通过膈肌进入胃时的"钳夹瓣"样作用,使食道抗反流屏障降低。
幽门括约肌移位,导致胃排空减慢,使妊娠晚期胃内压增高⑼。
孕酮和雌激素能松弛下段食道括约肌,使正常状态下阻止胃食管反流的屏障压降低［10］。
胎盘产生异位胃泌素,可增加胃液的容量和酸度［11］。
这些改变均增加胃内容物反流并被误吸的风险。
4.血液系统:孕妇血液处于高凝状态,凝血因子W、VID、IX、X及纤维蛋白原增加［9］,凝血酶原时间及部分凝血活酶时间缩短,抗凝血酶In减少,围术期血栓形成的风险增加。
5.中枢神经系统:可能由于孕酮水平的增高,孕妇对麻醉药物的敏感性加强。
挥发性麻醉药，如异氟酿等的最小肺泡有效浓度(minimumaIVeolarConCentration,MAC)下降,对非去极化肌松药的敏感性也增加。
腰麻平面向头侧扩散增加,可能与神经敏感性增加、妊娠期激素的变化、蛋白水平降低和脑脊液pH的变化有关。
硬膜外腔血管丛充血使硬膜外间隙变窄,局部麻醉药的扩展平面也会增加［12］。
(二)胎儿生理学特点因胎儿器官系统发育不成熟及合并先天性疾病,胎儿手术麻醉有很大风险。
胎龄16~22周时,胎儿胎盘单位的平均血容量为120~162ml/kg,其中约2/3的血容量包含在胎盘单位的胎盘部分［13］。
胎JU心肌的非收缩成分比例较高,顺应性较成人心肌差,因此每搏输出量的增加极有限。
心率增加也相当有限,这是因为胎儿B受体密度较低,交感神经未发育成熟。
因此,如果血容量因失血而减少,胎JU心脏储备代偿能力极其有限。
胎儿凝血系统的发育贯穿胎儿和新生儿期。
胎儿凝血因子产生与母体是相互独立的体系,凝血因子不会穿过^盘,这些凝血因子的血浆浓度随胎龄增加而增加［14］。
胎儿缺乏产热1乍用,且皮肤屏障不成熟,手术暴露可令其损失大量的水分和热量,容易发生体温下降。
胎J怀成熟的凝血系统及有限的心脏储备能力容易导致低灌注。
因此手术需要温暖潮湿的环境,并尽量减少胎儿皮肤暴露的面积及时间。
胎＞1好妊娠早期即能感受伤害性刺激,但针对胎儿是否存在意识仍有很大争议。
脊髓反射的形成始于妊娠8周胎儿对伤害性刺激的内分泌反应最早出现在18周［15］,妊娠20周时丘脑-皮质连接已基本形成可能存在最早期的认知能力。
妊娠23周时胎儿对伤害性刺激已表现出血皮质醇、B-内啡肽水平增高,大脑中动脉搏动指数下降口6］0虽然就目前的技术而言,尚无法确切知道胎儿何时开始感知痛觉,但没有应激反应就可能没有疼痛感觉,所以应激反应常被用来作为了解胎儿疼痛的间接替代指标。
为胎儿提供足修的麻醉和镇痛,不仅基于人道主义因素,而且考虑疼痛可能影响胎儿发育早期,导致永久性的生理改变,即Barker［17］定义的"宫内程序化效应",即重要发育过程中的刺激或伤害可导致组织结构、生理和代谢等方面永久性的改变。
（三）子宫胎盘血流子宫血供直接关系到胎儿脐静脉氧分压,因此维持子宫的血流量,为胎儿提供充足的氧合,对胎J仔术成功至关重要。
子宫的血流量取决于子宫的灌注压和子宫血管的阻力。
在手术过程中,孕妇低血压、主动脉、腔静脉受压和子宫收缩都会减少子宫的血流量。
血管收缩药和扩张药以及麻醉剂对子宫血流的影响是变化的,因为这些药物可能同时影响子宫动脉压力和血管阻力。
以往认为麻黄素用于产科手术更安全,因为相对于去氧肾上腺素而言,其对子宫胎盘血流影响更小。
但最近研究表明,麻黄素更易通过胎盘,并且在胎儿体内代谢和再分布更慢［18］,使胎儿血PH下降,增加酸中毒风险［18-19］o此外,一项meta分析认为,与麻黄素相比,去氧肾上腺素并不减少子宫血流［20］。
疼痛和应激会减少子宫血流,硬膜外镇痛可以减轻这种作用。
静脉诱导药,如硫喷妥钠、异丙酚、依托咪酯和氯胺酮等对子宫血流的影响并不大。
吸入麻醉药可以降低子宫张力,增加出血的危险。
中低剂量吸入麻醉药轻微降低血压,但子宫血管的扩张仍可以维持正常血流量。
在胎羊手术模型中发现,使用高浓度吸入麻醉药时,如子宫血管舒张不能代偿血压的下降和心输出量的减少很!J胎羊出现酸中毒［21］。
羊水量急剧减少、胎儿或手术操作压迫脐带等也会使子宫胎盘灌注减少。
(四)子宫松弛在胎儿手术过程中子宫收缩会减少子宫血流,进而降低子宫胎盘血流灌注;还会引起胎盘剥离、早产,使手术失败,因此,维持适度的子宫松弛对充分暴露手术野和手术成功必不可少。
子宫松弛的首选方法是吸入高浓度的氟醒类麻醉剂。
吸入麻醉剂对子宫收缩的抑制是剂量依赖性的,通常吸入浓度需要达到2-3MAC才能取得较理想的子宫松弛作用［7］。
但高浓度吸入麻醉剂同时会带来母体心肌抑制、低血压、子宫胎盘灌注降低等问题。
辅用短时程的子宫松弛剂,如特布他林、硝酸甘油及硫酸镁等可减少吸入麻醉药的剂量。
胎儿手术要求的子宫松弛也会带来｛氐血压、母体出血、肺水肿及胎儿酸中毒等并发症。
麻醉医师应密切观察并采取措施,如静脉补充平衡液进行预水化,采取左侧卧位预防低血压,应用血管收缩剂治疗低血压,采用子宫健合器止血以及限制吸入麻醉药使用时间以预防胎儿酸中毒等。
二、胎儿手术分类胎儿手术目前主要分为3类:(1)胎儿微创手术,是最常见的胎儿手术。
手术时机通常选择在妊娠早期或中期,包括超声引导下脐血穿刺、宫内输血、选择性减胎及激光房间隔造口术［22］;胎儿镜下激光凝结术治疗双胎输血综合征、选择性脐带结扎［23］或胎儿气管内球囊闭塞以及随后的移除气管球囊［24］或切除尿道赛膜［25］等。
(2)妊娠期开放式手术,多在妊娠中期实施,此类手术用于持续恶化需及时治疗而难以实施微创手术的疾病,如脊髓脊膜膨出、舐尾部畸胎瘤、先天性膈疝、胸腔肿瘤及先天性腺瘤样增生等。
(3)产时宫外治疗(exuterointrapartumtreatment,EXIT),即在分娩过程中胎儿部分娩出时,维持子宫-胎盘循环,对胎儿实施的手术。
EXIT最初是针对去除重症先天性膈疝患儿宫内放置的气管闭塞夹所设计的。
现在,EXIT适应证已扩展到各种先天性上气道梗阻,如颈部畸胎瘤、先天性囊腺瘤、肺损害、先天性高位气道阻塞综合征以及需由EXIT过渡到体外膜肺氧合支持的疾病,如先天性心脏病和重症先天性膈疝等。
三、胎儿手术的麻醉与其他一般外科手术不同,胎儿手术的麻醉需兼顾母体和患病胎儿的生理变化,并满足母体和胎儿对麻醉和镇痛的要求。
目前公认胎J仔术的麻醉目标是:⑴安全有效的母体及胎儿麻醉、镇痛;(2)保证子宫胎盘的血供;(3)保持适度的子宫松弛;(4)预防早产或流产[26]o(一)术前准备胎儿外科手术是需要团队密切合作的,这其中涉及小儿外科、产科、麻醉科、新生JLM、放射科和手术室等科室。
需要强调的是,无论胎JL考虑什么手术,母体的安全是最重要的。
麻醉前需对母体进行全面的病史采集和体格检杳,特别是呼吸系统和心血管系统的评估,因为一些严重状况会增加母体的麻醉风险,甚至不适宜进行某些胎儿手术。
注意有无严重的仰卧位低血压综合征,这会增加麻醉诱导后持续性低血压的发生。
孕妇术前预防性服用碳酸氢钠或柠檬酸钠提高胃内pH,并可给予组胺受体拮抗剂、质子泵抑制剂及促胃动力的甲氧氯普胺,以减少或预防胃食管反流。
围术期通过超声、MRI等了解胎盘位置、胎盘血管状况及羊水量,这对于麻醉用药剂量调整及术中麻醉管理和安全十分重要。
宫缩抑制剂,如硫酸镁也会改变麻醉管理,该药会增加患者对肌松药的敏感度,抑制中枢神经系统;在毒性浓度下会导致肺水肿、呼吸肌麻痹、心肌抑制甚至心脏骤停。
术前应通过对胎儿的染色体核型检查排除遗传缺陷,因为这些遗传病与严重的胎儿病率和死亡率有关,如果存在遗传缺陷,进一步干预可能会缺乏意义。
术前通过超声评估胎儿体重,有助于确定术中胎儿用药剂量。
胎＞∣U心脏功能也应在术前采用超声心动图进行评估。
手术室温度应维持在26~27。
C,准备与母体血型一致的库存红细胞,同时为胎儿准备经照射的、抗原呈阴性的O型血红细胞,并按每份50ml分装。
胎儿复苏药品均按无菌要求准备。
需要特别指出的是,所有的胎儿手术都有失败的可能,麻醉医师需做好手术失败的准备,如紧急剖宫产等。
（二）妊娠中期开放性胎儿手术的麻醉开放性胎儿手术需要打开腹腔并切开子宫,同时要求较好的子宫松弛,因此通常在全身麻醉下进行。
手术前需要准备一套快速输液系统,这个输液系统装满等张晶体溶液,并可以通过无菌的管道系统输送到外科区域,以代替子宫切开后手术过程中羊水的丢失。