华电宁夏灵武发电有限公司“10.21”高处坠落较大事故
20120927宁夏中卫市沙坡头区“9.27”较大燃气泄露爆燃事故
2012年9月27日下午15时01分左右，中卫市飞达电力工程有限公司在中卫市沙坡头区长城街与邵桥路交叉口东侧进行地下电缆水平定向钻施工过程中将宁夏深中天然气开发有限公司城市地下燃气管道钻破，致燃气泄漏并引发爆燃，造成3人死亡、4人受伤、周围部分建筑物和车辆不同程度受损，直接经济损失500多万元。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，经自治区人民政府同意，由自治区安全监管局牵头，会同自治区公安厅、监察厅、住建厅、总工会，中卫市政府及有关部门组成中卫市沙坡头区“9·27”较大燃气泄漏爆燃事故调查组（以下简称事故调查组，下设综合组、调查取证组、技术组三个小组），并邀请自治区检察院和有关专家参加，依法开展事故调查工作，事故调查组组长由自治区安全监管局副局长钮钢担任。
事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人的处理建议及防范和整改措施。
现将事故调查处理情况报告如下：一、基本情况（一）中卫市飞达电力工程有限公司基本情况中卫市飞达电力工程有限公司成立于2009年5月13日，法定代表人王光，公司注册资金100万元。
工商营业执照核定主要经营范围为：电力工程施工，地下穿越施工（以企业资质等级许可的业务范围为准）；保温材料加工、销售；电力设备配件、水暖配件、建筑材料销售。
未取得建设主管部门颁发的施工资质证书和《建筑施工企业安全生产许可证》。
（二）宁夏天净天源电力有限公司基本情况宁夏天净天源电力有限公司成立于2004年9月4日。
法定代表人李冰，企业注册资金1150万元，下设沙坡头、海原、中宁三个项目部，主要经营范围为：送变电工程三级、房屋建筑工程三级、建筑装饰装修工程三级;承装、承修、承试三级电力设施工程建设；代办安装、调试服务；智能电网运维；农电管理；劳务分包（以上项目必须凭资质证许可证的范围和期限经营）。
典型事故八：宁夏兴尔泰化工集团有限公司“11·20”较大中毒事故
典型事故八：宁夏兴尔泰化工集团有限公司“11·20”较大中毒事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2012年11月20日10时10分左右，宁夏兴尔泰化工集团有限公司合成车间发生较大一氧化碳中毒事故，造成4人死亡、2人中毒，直接经济损失340多万元。
2、事故原因（1）直接原因精炼工段油气分离器出口阀门未完全关闭（按照当时的流程，该阀门应处于关闭状态），煤气经该阀门进入铜塔窜入再生器，康某等人在未采取任何防护措施的情况下跳入再生器中摘钩发生一氧化碳中毒窒息，李某等人在未采取防护措施的情况下盲目施救，导致事故扩大。
（2）间接原因①该公司安全管理规章制度不健全（缺少安全例会、安全费用和煤气安全管理等制度），安全管理混乱，安全投入不足、安全设施（指一氧化碳等有毒有害气体泄漏测漏报警装置）和防护器材配备不齐全。
企业安全生产现场管理和检查缺失，停车检修时，没有用盲板将有毒有害介质有效隔离；检修后重新开车，没有制定完善的开车方案，开车时没有确认相关阀门的状态，造成开车时设备运行状态不明②安全培训教育不到位，员工对岗位特别是进入受限空间的危险有害因素识别不全，安全意识淡薄，缺乏应急救援的基本常识，事故发生时未能正确选用气体防护设施，救援过程中使用的滤毒罐和长管式防毒面具防护不可靠。
③该公司没有按规定建立煤气调度室和煤气防护站，也没有对煤气设施进行严格界定，主要煤气设施缺少必要的安全信号和安全联锁装置。
（二）基本情况1、事故有关单位情况宁夏兴尔泰化工集团有限公司（以下简称兴尔泰化工公司）是宁夏兴尔泰化工集团公司在整体收购原国有企业中宁县化肥厂资产的基础上，于2003年12月24日成立的一家化工企业。
法定代表人陈某，注册资金4551.5655万元，经营范围：液氨、碳铵、硫酸、硫酸钾、氯磺酸、磷酸二铵生产、销售；五金工具、机械设备、电器设备、电子产品、煤炭、兰碳、石英砂、矿产品（不含法律法规禁止和需要专项审批的矿产品）的批发、零售。
【精品】国内发电厂重特大事故案例汇编(可编辑)
【精品】国内发电厂重特大事故案例汇编（可编辑）电厂事故案例汇编目录大唐集团电厂三起事故的通报 4托克托电厂"1025"事故通报 6关于山西神头第二发电厂主蒸汽管道爆裂事故有关情况的报告 9 华能汕头电厂1999年2号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报 11 裕东电厂1机组5轴瓦烧损事故报告 14裕东电厂10282机组 300MW 停机事故的通报 16一起发电厂220kV母线全停事故分析 19宁波北仑港发电厂310电站锅炉爆炸事故分析 20乌石油化热电厂3号汽轮发电机组225特别重大事故详细原因分析 24 秦岭发电厂200MW,5号汽轮发电机组轴系断裂的特大事故分析 26 某电厂电工检修电焊机触电死亡 27湛江电厂64全厂停电及2机烧轴瓦事故通报 28关于2007年3月2日某电厂三号锅炉低水位MFT动作的事故通报 30 某厂4机跳闸事故分析 31大唐韩城发电厂8?3全厂停电事故通报 34托克托电厂816检修高加烫伤事故分析 36沙洲电厂1014电气误操作全厂停电事故通报 39广西来宾B电厂连续发生四起同类设备责任事故 43 郑州热电厂发电机定子接地保护动作跳闸分析 43汉川电厂一次机组断油烧瓦事故的思考 45 大唐洛阳热电公司1?23人身死亡事故的通报 47 华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故48王滩发电公司610电气误操作事故分析报告 49 大同二电厂5号机组在小修后启机过程中发生烧瓦恶性事故 532006年10月17日台山发电公司4机汽轮机断油烧瓦事故 55泸州电厂11?15柴油泄漏事件 58监护制不落实工作人员坠落 60安全措施不全电除尘内触电 61检修之前不对号误入间隔触电亡 61安全措施不到位热浪喷出酿群伤 62违章接电源触电把命丧 63制粉系统爆燃作业人员身亡 63违章指挥卸钢管当场砸死卸车人 65安全距离不遵守检修人员被灼伤 66焊接材料不符吊环断裂伤人 66误上带电间隔检修人员烧伤 67炉膛负压反正检修人员摔伤 68擅自进煤斗煤塌致人亡 68高空不系安全带踏空坠落骨折 68临时措施不可靠检修人员把命丧 69起吊大件不放心机上看护出悲剧 70 操作中分神带接地刀合刀闸 71 操作顺序颠倒造成母线停电 73 值班纪律松散误操作机组跳闸 75 强行解除保护造成炉膛爆炸 76 运行强行操作造成炉膛放炮 78 异常情况分析不清锅炉启动中超压80 忘记轴封送汽造成转子弯曲 82 走错位置操作低真空保护跳机 84 擅自解除闭锁带电合接地刀闸 85 漏雨保护误动导致全厂停电 86 更换设备不核对电压互感器爆炸 87 对异常情况麻痹致使发电机烧瓦 88 保护试验无方案机组异步启动 88 甩开电缆不包扎短路机组掉闸 89 停电措施不全引发全厂停电 91 检修无票作业机组断油烧瓦 92 管辖设备不清越位检修酿险 94 大唐集团电厂三起事故的通报1大唐国际北京高井热电厂1?8事故情况一事故经过2005年1月8日全厂6台机组正常运行3发电机容量100MW 带有功85MW19 点57分3发-变组差动保护动作3发-变组103开关励磁开关3500开关3600开关掉闸3kV5段6段备用电源自投正确水压逆止门OPC保护动作维持汽机3000转分炉安全门动作立即检查3发-变组微机保护装置查为运行人员在学习了解3发-变组微机保护A柜保护传动功能时造成发-变组差动保护出口动作立即汇报领导及调度经检查3发-变组系统无异常零压升起正常后经调度同意20点11分将3发电机并网恢复正常二原因分析运行人员吴×在机组正常运行中到3发-变组保护屏处学习了解设备进入3发-变组保护A柜WFB-802模件当查看选项画面时选择了报告报告内容为空白又选择了传动项想查看传动报告按确认健后出现输入密码画面选空码确认后进入了传动保护选择画面随后选择了发-变组差动选项按确认健欲查看其内容结果造成3发-变组微机保护A柜发-变组差动出口动作三暴露问题1没有认真落实集团公司《防止二次人员三误工作管理办法试行》的有关要求没有认真吸取以往的事故教训微机保护装置的安全防范管理不到位2一线员工的行为不规范安全意识淡薄反违章全员控制差错工作不落实 2大唐安徽淮北电厂1?9事故情况一事故经过1月9日1525分3汽轮发电机组N1375-1324-535535在负荷90MW时开始滑停主汽温甲侧535?乙侧540?主汽压甲侧1077MPa主汽压乙侧 1074MPa1717分时负荷20MW主汽温甲侧470?乙侧476?主汽压甲侧214MPa乙侧213MPa机组差胀由12mm 上升至20mm1732分打闸停机在转速降到1700转分时12盖振达114微米转子惰走15分钟后投盘车电流在8612A摆动大轴弯曲250微米1月10日下午1417分盘车电流72A大轴弯曲55微米恢复到原始值后冲转主汽温380?主汽压24MPa再热汽温361?1433分机组升速到1200转分时2轴承盖振超60微米打闸停机惰走19分钟投盘车电流78A大轴弯曲55微米停机后组织分析发现在1月9日滑停过程中17001715有汽温突降86?汽压突降189MPa的现象17081730有中压缸上下温差增大到272?的现象1月12日154分大轴弯曲55微米盘车电流75A恢复到原始值汽温302?主汽压167MPa再热汽温295?中压缸上下温差35?符合启动条件在安徽电科院技术人员指导下冲转当转速升至1140转分时2轴承盖振超50微米打闸停机惰走时间17分钟投盘车电流7880A大轴弯曲50微米二原因初步分析当滑停至4万负荷开旁路时旁路门开度及减温水投入量控制不当造成主汽温度压力骤降膨差增大同时由于三段抽汽压力下降除氧器逆止门不严冷源进入中压缸大唐国际唐山热电公司1?13事故情况一事故前的运行方式新老厂共7台机组运行其中老厂678910机组运行均为50MW机组当时总负荷160MW老厂110kV AB双母线运行母联145开关合入6810机组在A母线79机组在B 母线新厂12机组运行均为300MW机组负荷分别为240MW230MW1机组因2004年10月1日高厂变A分支PT故障后一直无停电机会更换1机组厂用电由老厂A母线所带300MW启备变提供2机组带本身厂用电二事故经过1月13日北京熠邦电力技术有限公司耿××袁××徐××到厂进行电费计量系统改造收尾工作内容为电气主控室及110kV升压站4-9PT5-9PT二次回路压降测试公司电气检修队仪表班四名职工配合工作9时50分运行人员将工作内容为电气主控室及110kV升压站4-9PT5-9PT二次回路压降测试的工作票发出工作负责人为张××13时45分三位同志到现场工作负责人带工作人员到各表盘处交代注意事项后并在现场监护耿××在电气主控室楼梯平台75米处放线袁××在110kV变电站内A母线下方通道处由北向南拉测量线徐××去联系借对讲机约14时24分由于在平台上放线的耿××停止放线进入控制室但没有通知袁××袁××仍在拉线当袁××拉线行至49PT控制箱处时此时放线约35米测量线被绷紧后弹起与104开关AB相放电造成104开关母线侧接地短路14时24分老厂电气主控制室110kV A母线故障110kV 145故障信号发出母差保护动作运行在A母线上的各分路开关及6810机组掉闸老厂负荷降至60MW厂用电全部自投成功110kV A母线故障的同时由老厂接入新厂的启备变掉闸14时24分1机组厂用电全部失去1机组首发发电机断水保护动作机组掉闸1机组掉闸后所带AB两台空压机掉闸又由于2机所带CD两台空压机冷却水系由1机组工业循环水泵提供2机所带两台空压机失去冷却水保护动作掉闸空压机停运后由于两台真空泵入口门均为气动控制阀压缩空气压力降低时自动打开2机组真空迅速下降14时36分机组低真空保护动作机组掉闸事故发生后检查发现104开关A相并联电容及B相瓷瓶轻微烧伤104开关B相喷油104开关AB相油标黑104开关间隔遮栏有电弧烧伤的痕迹108开关B相喷油并且在104开关间隔附近的地面上发现有多段被电弧烧断的测量线根据现场故障现象判断为104开关AB相母线侧对测量线放电短路经查清原因并请示调度同意14时38分老厂用母联145开关向110kV,A母线充电成功14时42分老厂6机组并网14时47分老厂10机组并网19时45分老厂8机组并网23时23分新厂1机组并网23时2分新厂2机组并网三暴露问题通过对这次事故的简要分析暴露出对配合外来人员工作安全防范措施重视不够工作人员存在麻痹思想对作业危险点分析不全面只意识到防止人身触电防止PT二次短路等而未考虑到可能由于其它因素发生不安全现象虽在开工前对工作人员有安全交底并且在现场有专人监护但未明确指出可能由于施放试验线不当会触碰带电设备监护人在工作过程中未充分发挥作用致使该问题未被及时发现和制止关于托电公司"1025"三台机组跳闸事故的通报一事故前后的运行状况二事故经过三原因分析四事故暴露的主要问题五应吸取的教训和采取的措施关于山西神头第二发电厂主蒸汽管道爆裂事故有关情况的报告国家电网公司2006年12月12日山西神头第二发电厂发生一起主蒸汽管道爆裂事故造成二人死亡二人重伤三人轻伤部分设备损坏有关情况报告如下一事故简要经过2006年12月12日9时01分山西神头第二发电厂以下简称神头二电厂 1 机组正常运行负荷500MW炉侧主汽压力1648MPa主汽温度543?机组投AGC运行各项参数正常9时02分1机组汽机房右侧主蒸汽管道突然爆裂爆口处管道钢板飞出在主蒸汽管道上形成面积约为420mm 管道纵向×560mm 管道环向的爆口高温高压蒸汽喷出弥漫整个汽轮机房造成人员伤亡和设备损坏事故共造成7名人员伤亡其中2人事故当天死亡另外2人重伤3人轻伤伤亡人员均为负责汽机车间清扫卫生的朔州涞源电力安装检修公司外委工作人员截至目前2名重伤人员的各项生理指标正常已无生命危险3名轻伤人员已停止用药饮食起居恢复正常发生事故的主蒸汽管道设计为φ420mm×40mm材质为捷克标准17134相当于我国钢号1Crl2WmoV设计额定运行压力为172MPa温度为540?5?1号机组成套设备从原捷克斯洛伐克进口于1992年7月16日移交生产二事故损失和恢复生产情况除人员伤亡外本次事故还造成? 1机组主汽系统部分管道热工控制系统部分元器件化学采样间部分设备厂房部分墙体和门窗损坏直接经济损失包括伤亡人员赔偿治疗费用约30938万元在深入进行事故调查分析的同时山西省电力公司调集各方力量迅速开展事故抢修和恢复生产工作12月l8日和22,23日省公司召集所属有关单位和部门并邀请西安热工院苏州热工院等单位专家参加召开了两次事故抢修专项会议确定管道更换范围和施工方案明确各单位分工排定工期计划经全力抢修神头二电厂l机组已于2007年1月14日恢复运行并网发电截至1月18日机组运行平稳负荷控制在450MW,460MW各项参数和监控指标正常三应急处置事故发生后神头二电厂集控运行人员立即执行机组紧停措施处理得当避免了事故范围进一步扩大锅炉汽机发电机三大主设备没有受到损害山西省电力公司立即启动事故应急预案省公司主管安全生产的副总经理带有关人员于12日中午赶到事故现场了解事故情况组织事故处理和伤员抢救12日晚山西省电力公司召开了党组紧急会议成立了以总经理为组长的事故处理领导组和善后处理恢复生产事故调查三个工作小组并立即开展相关工作国家电网公司抽调专家组成工作小组于13日中午抵达神头二电厂了解事故发生及应急处置有关情况协助山西省电力公司进行事故原因分析事故发生后按照《国家电网公司突发事件信息报告与新闻发布应急预案》的规定山西省电力公司紧急启动新闻应急预案有关人员迅速赶赴事故现场下午l5左右现场危险消除后山西省电力公司派专人带领媒体记者进入事故现场12月13日山西省电力公司向省政府太原电监办和事故发生地朔州市政府安监部门汇报了事故情况并由新闻中心向媒体记者提供了事故情况稿件四事故调查与原因初步分析山西朔州市政府有关部门组成的事故调查组于15日进驻神头二电厂事故调查组分社会调查组技术组资料组三个工作小组山西省电力公司组织有关单位积极配合事故调查组的工作目前事故调查组已完成社会调查和资料收集整理事故技术分析和报告整理工作正在进行此次事故为大容量发电机组主蒸汽管道爆裂管道钢材成块飞出而且呈现直管道环向爆口事故技术原因比较复杂山西电科院对爆管段及飞出的残片做了宏观检查化学成分分析常温和高温短时拉伸试验冲击试验金相组织检查和扫描电镜分析等大量试验分析工作山西省电力公司还特邀了太原理工大学材料学院太原重型机器厂理化检测中心山东电科院西北电科院国网电力建设研究院等单位专家帮助进行技术分析2007年1月5日国家电网公司在北京组织召开专门会议聘请钢铁研究总院的有关专家对山西省电力公司已进行的事故分析工作和初步分析意见进行审核分析与会专家认为山西省电力公司目前进行的失效分析思路正确采用的试验研究方法恰当提出的初步分析意见符合逻辑爆破的主要原因是材料的组织性能不良根据目前已做的试验和技术分析工作神头二电厂1机组主蒸汽管道爆裂事故技术分析初步意见是主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料组织性能不良并在长期高温运行中进一步劣化在较高应力的作用下因强度不足发生膨胀变形至爆裂与运行操作人为原因和外力因素等均无关为更深入准确地找到管道爆裂原因并为其他非事故管段今后的运行维护检查检测和更换提供科学依据山西省电力公司已委托西安热工研究院对事故管段和残片做进一步的断口试验分析1999年4月12日华能汕头电厂2号机组在大修后的启动过程中因漏掉对高压缸法兰加热左右侧回汽门的检查左侧汽门实际开度很少使高压缸左右法兰温差严重超限监盘又较长时间没有发现造成高压转子大轴弯曲事故造成这起事故的直接原因是运行人员责任心不强严重失职运行管理薄弱与规章制度不健全也是造成事故的重要原因这种因左右法兰加热不均导致高压缸转子弯曲事故近年来还是第一次发生华能国际公司汕头电厂对这起事故的调查处理是严肃认真的及时查明了原因分清了责任为共同吸取事故教训现将华能汕头电厂设备事故调查报告书摘要转发希望各单位认真结合本单位的实际情况加强对职工的职业素养与岗位责任的教育健全规章制度使各项工作规范化制度化同时加强对运行的管理杜绝工作中的不负责任疏忽大意的行为维护各项规章制度的严肃性防止类似事故重复发生设备事故调查报告书摘要一设备规范汽轮机为亚临界一次中间再热单轴三缸三排汽冲动凝汽式汽轮机型号为k一300-1703额定出力为300MW高压缸主汽门前蒸汽压力为162MPa温度540?高压缸排汽压力为388MPa温度333?汽轮机高中压汽缸分缸布置高压缸采用双层缸加隔板套型式蒸汽的流向设计成回流式高中压缸设有法兰和螺栓加热装置高压转子采用整体锻造式结构二事故前工况2汽轮机用中压缸冲转机组的转速为1200转分2机B级检修后第一次启动处中速暖机状态高压缸正在暖缸高压缸法兰及螺栓加热已投入主汽及再热蒸汽温度压力正常各缸体膨胀差胀振动值均在正常范围三事故经过4月11日2机组B级检修结束后经过一系列准备与检查后2机于4月12日15时55分开始冲转15时57分机组冲转至500rmin初步检查无异常16时08分升速至1200rmin中速暖机检查无异常16时15分开启高压缸倒暖电动门高压缸进行暖缸16时18分机长吴X令副值班员庄XX开高压缸法兰加热进汽手动门令巡检员黄开高中压缸法兰加热疏水门操作完后报告了机长16时22分高压缸差胀由16时的232mm上升26lmm机长开启高压缸法兰加热电动门投入高压缸法兰加热1 6时25分发现中压缸下部金属温度高于上部金属温度55?机长安排人就地检查中压缸及本体疏水门无异常经分析认为温度测点有问题联系热工处理17时13分热工人员将测点处理完毕此时中压缸上下缸温度恢复正常17时27分投中压缸法兰加热装置17时57分主值余在盘上发现2机2瓦水平振动及大轴偏心率增大报告值长13时02分经就地人员测量2瓦振动达140μm就地明显异音2机手动打闸破坏真空停机18时08分2机转速到零投盘车此时转子偏心率超出500μm指示到头2机停炉汽机闷缸电动盘车连续运行18时18分至24分转子偏心率降至4070μm后又逐渐增大到300μm并趋向稳定电动盘车继续运行在13日的生产碰头会上经过讨论决定鉴于14小时的电动盘车后转子偏心率没有减少改电动盘车为手动盘车180度方法进行转子调直并认为高压转子如果是弹性变形可利用高压缸上下温差对转子的径向温差逐渐减少使转子热弯曲消除经讨论还决定加装监视仪表并有专人监视下运行13日12时40分起到18时30分三次手动盘车待转子偏心率下降后改投电动盘车转子偏心率升高并居高不下在300μm左右15日19时20分高压缸温度达145?停止盘车开始做揭缸检查工作四设备损失情况1转子弯曲最大部位在高压缸喷嘴和平衡汽封处最大弯曲值044mm 2平衡汽封磨损严重磨损量约12mm磨损部位在下部左侧高压后汽封的下部左侧磨损约030mm 高压第678级隔板阻汽片下部左侧磨损约080-1mm第910级阻汽片下部左侧磨损约040-060mm第l23级阻汽片下部左侧容损约060--080mm第45阻汽片下部左侧有少量磨损3高压缸后油挡下部左侧和上部左侧局部钨金磨损严重钨金回油槽磨去一半约10mm高压缸前油挡钨金齿左侧磨去035mm铜齿磨去约045mm 五事故发生扩大的原因4月12日16时18分运行人员在操作2汽机高压缸法兰加热系统的过程中漏掉了对高压缸法兰加热左右两侧回汽门的操作或检查使得高压缸左侧法兰加热回汽门开度很小右侧法兰加热回汽门全开当16时22分机长开启高压缸法兰加热电动门投入法兰加热后从16时27分起高压缸左右两侧的法兰的温差开始增大56分时达100? 左侧法兰金属温度为15043?右侧为25045? 在高压缸左右温差大的期间运行监盘人员没有及时发现因而造成高压缸缸体膨胀不均转子偏心率增加高压缸内动静摩擦轴承油挡磨损高压转子弯曲六事故暴露的问题1部分运行人员工作失职责任心不强2机大修后运行人员未对系统进行启动前的全面检查机长在下令投入高压缸法兰加热系统时考虑不全面下令不准确没有要求操作人对高压缸法兰加热系统中的阀门的状态进行细致的核查在2机上监盘的机长主副值班员监视机组的主要运行状态不认真2机高压缸左右两侧法兰温差增大及转子偏心率增大达38分钟没有发现值长对机组启动过程中的重要参数跟踪监视不到位掌握机组的运行工况不全面2运行部在技术管理上存在漏洞投产已两年运行规程还不够完善现场没有正式的《机组启动前各系统检查卡》和《启动期间专用记录表已有的《整组启动操作卡》可操作性差3运行部贯彻落实五项重点反措不及时不得力结合现场实际制订和执行重点反措的实施细则落实不到位4参加机组大修后启动的运行行政技术管理人员未能很好地履行对运行人员执行运行规程状态的监督和技术把关的职责没有及时发现汽机重要参数严重超限的重大问题5电厂领导对各级安全生产责任制落实不力对有关规章制度规程的建立健全检查督促力度不够对运行管理要求不严对上级下达的反措没有认真研究贯彻落实七事故责任及处理情况此次事故是由于运行人员操作检查不到位监视运行参数不认真工作责任心不强造成的设备损坏事故1机长吴在下令操作2汽轮机高压缸法兰加热系统时操作命令不明确不全面漏掉了高压缸法兰加热系统中的手动回汽门同时他在开启高压缸法兰加热电动门投入法兰加热后没有对法兰左右两侧的温度进行全过程的跟踪监视和调整也没有向监盘人员作出交代对此次事水负有主要责任 2值班员余监盘不认真没有及时发现高压缸法兰左右温差及转子偏心率增大等事故象征工作责任心不强对此次事故负有重要责任3汽机运行专工田对运行技术监督管理不力贯彻五项重点反措不得力不及时未能及时编写汽机启动前各系统检查卡》和《启动期间专用记录表》在2机大修后启动过程中跟踪监督和技术指导不到位对此次事故负有重要责任 4副值庄在监盘时不认真没有监视高压缸法兰左右两侧的温度及转子偏心率等运行参数对此次事故负有重要责任5值长张在2机组大修后启机操作过程中没有要求本值人员用典型操作卡操作对高压缸法兰加热的操作没有实行有力的监管对2机值班员监盘不认真没有及时纠正掌握2机组运行工况不全面对此次事故负有重要责任6运行部主任王同时还是2机组大修调试组组长副主任童XX对运行人员管理不严贯彻落实规程制度和安全措施不力落实各岗位安全责任不到位现场监督指导不够对此次事故负有一定责任7生产副厂长张分管运行部对运行管理工作要求不严贯彻落实五项重点反措布置后检查落实不够对此次事故负有直接领导责任8生产副厂长李作为2机组大修总指挥对此次事故负有领导责任厂长郑作为全厂安全第一责任者对此次事故负有领导责任七防止事故的对策1立即组织运行人员针对此次事故找出存在的问题举一反三吸取教训要求每个运行职工写出对412事故的认识和感受2运行部立即组织编写《机组启动前系统检查卡》《启动期间专用记录表》完善细化汽机运行规程及《机组启动典型启动操作票》3运行部要根据汽轮机制造厂的规定制定机组在各种状态下的典型启动曲线停机曲线和惰走曲线4对照总公司提出的五项重点反措运行检修燃料生产行政部保卫要进一步制定完善的实施细则。
内蒙古某发电厂6.12高处坠亡事故反思
内蒙古某发电厂6.12高处坠亡事故反思
内蒙古某发电厂6.12高处坠亡事故是一起令人痛心的悲剧，对于这样的事故，我们应该进行深刻的反思和总结经验教训，以避免类似的悲剧再次发生。
首先，我们需要重视和加强安全意识。
在工作场所，尤其是高处作业场所，安全意识和安全行为应该贯穿始终。
员工和管理层都需要认识到安全是第一位的重要原则，要时刻保持警惕，遵守安全操作规程和流程，严格执行安全措施。
其次，发电厂应该建立健全的安全管理体系。
这包括制定和执行严格的安全管理制度和标准，建立完善的安全培训机制，确保每位员工都具备必要的安全知识和技能。
同时，要加强对高处作业的风险评估和控制，确保工作场所的安全设施和装备符合规范，并进行定期维护和检查。
第三，加强监督和检查。
发电厂管理层应该加强对作业现场的监督和检查，确保各项安全措施的执行情况，并及时发现和解决存在的安全隐患。
同时，要建立安全事故报告和调查制度，对事故进行深入调查和分析，找出事故原因和责任，并采取有效措施加以改进和预防。
最后，加强员工的安全培训和教育。
提高员工对安全意识的重视，加强他们的安全技能和操作能力，使他们能够准确识别和应对危险，保障自己和他人的安全。
这起6.12高处坠亡事故给我们敲响了警钟，安全是永恒的主题，我们不能掉以轻心。
只有通过加强安全意识、建立健全的安全管理体系、加强监督检查和加强员工安全培训，才能最大限度地减少事故发生的概率，保障每个员工的生命安全和健康。
希望发电厂及相关部门
能够从这次事故中吸取教训，不断完善安全管理，确保类似的悲剧不再重演。
宁夏某100MW光伏项目“316人身伤害事件调查报告
宁夏某100MW光伏项目“316人身伤害事件调查报告宁夏某某100MW光伏复合发电工程建设容量100MW〔直流侧120MWp〕。
选用天合光能440Wp/445Wp/450Wp单晶双玻双面光伏组件，选用上能单台容量为3125kVA箱逆变一体机，共32个方阵。
新建1座110kV升压站，配套建设1回110kV送出线路，接入某330kV变电站110kV侧。
工程于2022年7月获得某某发改委核准备案，2022年8月取得集团公司开工的批复，于2022年9月15日现场正式开工建设。
由某某公司采用EPC工程总承包，12月17日升压站倒送电成功。
二、事件经过2022年3月16日，某某站100MW光伏电站处理基建尾工，进行设备平安标识牌安装工作。
安装某某气设备，工作负责人由本场站王某某〔男，25岁〕担任，工作班成员为本场站李元某〔男，26岁〕及安装单位席小某〔男，37岁〕、席永某〔男，66岁〕、郝三某〔伤者，男33岁，身高1.71米〕。
08时20分，开始办理电气第二种工作票“对某某光伏110KV升压站设备粘贴标识牌”(票号：某TYG22103009，见附件),09时10分许可开工。
09时25分左右，工作班成员到达光伏电站升压站，对平安标示牌进行分类整理过程中，发现SVG设备的局部流向标识未粘贴，在王某某与席小某交代工作过程中，李元某与郝三某未经工作负责人同意，擅自进入未停电的SVG功率舱粘贴流向标识。
经现场检查，SVG设备舱中间过道为0.8米宽，触电位置距离预制舱东侧墙壁处的主回路水管约1.6米，右手臂触电位置在SVGA相功率模块A1、A2模块处离地约0.6米。
图1脚部对地放电点图2设备对右手部放电点三、应急处置情况10时18分，场站长到达事发现场，查看现场情况及人员伤势，并与伤员进行沟通稳定情绪；10时33分，场站长向新能源事业部生产副总汇报。
新能源事业部立即启动应急预案，总经理向分公司进行汇报，带着安监部负责人赶赴事发现场；分公司生产副总、新能源事业部生产副总以及相关人员赶赴医院。
“2.20”深圳某电厂高处坠落事故
“2.20”深圳某电厂高处坠落事故事故时间：2002年2月20日9时20分事故地点：深圳市南山区事故类别：高处坠落伤亡情况：死亡3人事故经过：2002年2月20日上午，某电厂5、6号机组续建工程现场，屋面压型钢板安装班组5名工人张×、罗××、贺××、刘××、戴××在6号主厂房屋面板安装压型钢板。
在施工中未按要求对压型钢板进行锚固，即向外安装钢板，在安装推动过程中，压型钢板两端（张×、罗××、贺××在一端，刘××、戴××在另一端）用力不均，致使钢板一侧突然向外滑移，带动张×、罗××、贺××3人失稳坠落至三层平台死亡，坠落高度19.4m。
直接原因：（1）临边高处悬空作业，不系安全带。
（2）违反施工工艺和施工组织设计要求进行施工。
根据施工组织设计要求，铺设压型钢板一块后，应首先进行固定，再进行翻板，而实际施工中既未固定第一张板，也未翻板，而是采取平推钢板，由于推力不均从而失稳坠落。
（3）施工作业面下无水平防护（安全平网），缺乏有效的防坠落措施。
间接原因：（1）教育培训不够，工人安全意识淡薄，违章冒险作业。
（2）项目部安全管理不到位，专职安全员无证上岗，项目部对当天的高处作业未安排专职安全员进行监督检查，致使违章和违反施工工艺的行为未能及时发现和制止。
（3）施工组织设计、方案、作业指导书中的安全技术措施不全面，没有对锚固、翻板、监督提出严格的约束措施，落实按工序施工不力，缺少水平安全防护措施。
事故教训：（1）建立健全安全生产责任制，安全管理体系要从公司到项目部到班组层层落实，切忌走过场。
切实加强安全管理工作，配备足够的安全管理人员，确保安全生产体系正常运作。
（2）进一步加强安全生产的制度建设。
宁夏某项目“7.11”吊装过程中施工人员高空坠落死亡事故案例
宁夏某项目“7.11”吊装过程中施工人员高空坠落死亡事故案例
一、事故经过
2018 年7 月11 日22 时30 分，施工单位在微调连梁位置时，司机与现场指挥之间出现指令误解，致使吊钩发生较大转动，使定位销弯曲（夹角约50°）拔出，连梁大幅摆动（碰撞时间持续约 3 分钟），造成石某某失稳下坠，连梁旋转反复撞击，导致防坠器钢丝绳断裂，石某某从34.4 米位置坠落至地面。
7 月12 日凌晨00：00 时左右，石某某经抢救无效死亡。
二、初步原因
现场在微调连梁位置时，司机与现场指挥之间出现指令误解，致使吊钩发生较大转动，使定位销弯曲拔出，连梁大幅摆动，造成石某某失稳下坠，连梁旋转反复撞击，导致防坠器钢丝绳断裂。
三、防范措施
1.严格吊装等高风险作业管理，加强施工人员培训、交底，安全设施（安全网、脚手架、安全带）管理，将安全措施、技术措施落到实处。
2.进一步加大对吊装作业、高空作业等危险作业管理。
3.各单位合理安排作业时间，尽量减少夜间作业，避免疲劳作业，特别是吊装等高风险作业。
确需夜间作业的，要高度重视，加强监管，保证照明充分，措施到位。
4.各单位要加强施工现场风险点管理和对分包队伍管理，重点作业，重点监护。
5.要强化安全网管理。
6.各单位要督促监理单位履行好旁站监护、安全监控等安全职责，充分发挥监理单位的安全管理作用。
7.各单位要充分发挥现场视频监控系统的作用，对安全风险大的施工分部分项作业进行全程监控，发现问题及时纠正，及时解决。
8.各单位要强化应急管理，完善应急预案，开展事故应急演练，提高紧急事件应对能力。
华电国际邹县发电厂“4.22”事故
华电国际邹县发电厂“4.22”事故
各电力企业:
4月22日,华电国际邹县发电厂发生一起一般人身伤亡事故。
该厂2号机组消缺需搭设脚手架,现场工作人员在围好安全旗绳后,在69米层揭开一块格栅板,形成900lnm×350mln的孔洞,工作人员从0米层通过该孔洞向6,9米层传递搭设脚手架的架杆、架板,孔洞处有一名监护人。
16:20左右,汽机本体班班长张某某进入工作区域查看工作进度,不慎从孔洞跌落至0米,现场人员立即联系急救车并送至医院,17:30经抢救无效死亡,死亡原因为重度颅脑损伤。
采取的措施
一、各电力企业要认真汲取事故教训,结合当前开展的“安全生产基层基础强化年”第二次重点行动,进一步强化安全生产
基层基础工作,全面落实安全生产责任制,严格执行安全生产规章制度,加强安全生产监督管理,狠抓基层车间、班组安全建设,把各项安全措施真正落实到基层和生产一线,坚决杜绝类似事故发生。
二、采取有效防范措施,尤其要针对各检修、工程施工、运行操作等重点环节,加强生产现场安全管理,全面开展隐患排查治理和反违章活动,重点查处
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华电宁夏灵武发电有限公司
“10.21”高处坠落较大事故
1、事故经过
2015年10月21日11时许，西北电力建设第三工程有限公司承包的华电宁夏灵武发电有限公司二期2×1000MW(#3、#4)机组烟气脱硫增容改造建筑安装工程，4﹟脱硫吸收塔内施工过程中发生一起高处坠落事故，造成4人死亡，直接经济损失约 520万元。
2、原因分析
（1）直接原因
经现场勘验、物证鉴定，结合对相关人员的询问笔录，认定：违章吊装作业使动滑轮组尾环断裂导致事故发生。
（2）间接原因
一是违反工程设计施工方案组织施工作业，现场施工技术保障体系管控不严。
二是施工分包单位不具备本工程项目相应资质等级承担建
设工程建筑安装施工任务。
三是违反建设工程安全管理法律、法规和规章，将建设工程建筑安装工程违法分包，以包代管。
四是整体项目安全管理组织管控混乱，建设工程项目安全管理体系不完善。
五是施工现场管理混乱，违章指挥、违规操作，冒险、盲目、随意进行高风险施工作业。