2012临床助理医师考试辅导：冠心病的临床类型
冠心病的诊断与治疗
谢谢！
一、辅助检查： ①室验室检查。（心肌酶谱）②心电图。③多层螺旋CT冠状动脉成像。 （CTA）④起声心动图。⑤冠状动脉造影。
二、治疗原则：1.发作时的治疗：①休息。②药物治疗。（硝酸酯制剂） 2.缓解期的治疗：改善缺血，减轻症状的药物：①β受体拮抗剂。②硝酸酯 类。③钙通道阻滞剂。 3. 预防心肌梗死、改善预后的药物：①阿司匹林。②氯吡格雷。③β受体拮 抗剂。④他汀类药物。⑤ACEI或ARB. 4.血管重建治疗：①经皮冠状动脉介入治疗。（PCI）②冠状支脉旁路搭桥 术。（CABG） 四、预后：大多能生存很多年，但有发生心肌梗死及猝死的风险，有室性心 律失常、传导阻滞、糖尿病患者预后较差。决定预后的主要因素为冠脉病变 累及心肌供血的范围和心功能。
冠心病的诊断与治疗
一、定义：冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血 缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病或缺血性心脏病。 二、分型：1979年世界卫生组织将之分为五型：1.隐匿型或无症状 型冠心病。2.心绞痛。3.心肌梗死。4.缺血性心肌病。5.猝死。近年 根据发病特点和治疗原则分为两大类：1.慢性冠脉病。2.急性冠脉 综合征。 三、发病机制：冠状动脉供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠脉的 血流量不能满足心肌代谢的需要，从而引起心肌缺血缺氧。 ①决定 心肌氧耗量的因素：心率，心肌收缩力，心室壁的张力。②决定心 肌供氧量的因素：冠脉的血流量，血液的携氧能力。
二、辅助检查：1.室验室检查。（心肌酶谱）2.心电图。3.超声心动图。
正常心电图
心肌梗死
三、治疗原则：1.监护和一般治疗：①休息：急性期卧床休息，保持环境安静。 ②监测：心率、心律、血压、呼吸及血氧饱和度。③吸氧。 2.解除疼痛：①吗啡或哌替啶。（减轻患者交感神经过度兴奋和濒死 感） ②硝酸脂类。③β受体拮抗剂。 3. 抗凝治疗。（肝素，比伐卢定） 4. 抗血小板治疗。（阿司匹林，氯吡格雷） 5. 再灌注心肌治疗。①经皮冠状动脉介入治疗。②溶栓治疗。（尿激酶、链 激酶）③冠状动脉旁路搭桥术。 6. ACEI或ARB。（改善心肌重构，减少心梗的病死率及充血性心衰的发生率） 7. 调脂治疗。 8. 抗心律失常治疗。 9. 抗休克治疗：①补充血容量。②应用升压药。③应用血管扩张剂。 10. 抗心衰治疗。（吗啡及利尿剂） 11. 极化液疗法：氯化钾，胰岛素。（促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子 进入细胞内，恢复细胞的极化状态，以利心脏正常的收缩，减少心律失常）
冠心病的康复
康复治疗
• Ⅰ期庩复治疗方案不实施 – 以循序渐迚地增加活劢量为原则，生命体征一旦稳定， 无吅幵症时即可开始。 – 庩复治疗的基本原则是根据患者的自我感觉，尽量迚 行可以耐受的日常活劢。 – 庩复治疗采用团队吅作模式，即由心脏科医师、庩复 科医师、庩复治疗师（物理治疗、作业治疗、心理治 疗等）、护士、营养师等共同工作。
康复治疗
Ⅱ期康复治疗措施
• 康复分期： Ⅱ期（恢复期）：患者出院开始，至病情稳
定性完全建立为止。时间5-6周。
• 原理：患者在此期主要是要保持适当的体力活劢，逐步适
劢时无显著症状呾体征。
应家庨活劢，等待病情完全稳定，准备参加Ⅲ期庩复锻炼。
• 适应症：患者生命体征稳定，运劢能力≥3 METs，家庨活
III级
IV级
重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大亍两 肺的50%，病死率35-40%。
出现心源性休克，收缩压小亍90mmHg，尿少亍每小时 20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大亍100次/分， 病死率 85-95%。
• 根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、X射线、超声 心劢图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D 四级：
急性冠脉综合征（ACS）：
• •
1、不稳定性心绞痛（UA） 2、急性心肌梗死（AMI）：分为ST段抬高的心肌梗死 （STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI） • 3、心脏性猝死（SUDDE DEATH）
冠心病概 述
四、主要功能障碍
• 主要功能障碍：心脏功能障碍 • 绠发性障碍： 心血管功能障碍 呼吸功能障碍 全身运劢耐力减退 代谢功能障碍 行为障碍
• 禁忌症：（不Ⅰ期相似）稳定型心绞痛；血压异严重心律
冠心病
冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 （ Coronary Atherosclerotic Heart Disease ）是指冠状动脉粥样硬化，血管腔狭窄或阻塞， 导致心肌缺血、缺氧甚至坏死而引起的心脏病。它和冠状动脉功 能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病， 亦称缺血性心脏病。
2、吸氧，同时行心电图监测，并通知医生。 3、用药护理。
硝酸酯制剂：遵医嘱给予硝基甘油舌下含化，或静脉使用，但应 注意缓慢滴入，以免造成低血压。（/硝酸异山梨醇酯）
（二）满足病人需要，协助恢复活动 1、发作时应绝对卧床休息，协助做好生活护理如进食、洗漱、
大小便等。
2、缓解期鼓励病人生活自理和适当活动，但应保证充足睡眠、 避免过度劳累。
6）心力衰竭：主要为急性左心衰。心梗后心
脏舒缩力下降所致
3、体征：血压下降，心律失常、心脏杂音等
并发症
1.乳头肌功能失调或断裂：因缺血坏死、
收缩功能障碍使二尖瓣脱垂及关闭不全，
如完全断裂可致急性左心衰，死亡率高。
2.心脏破裂：游离壁破裂致心包填塞；室
间隔破裂造成穿孔可致心衰死亡率高。
3.栓塞：栓塞于脑、肾、肠系膜动脉等
有促发因素时，尤其当心肌氧供需失调时，由于心肌存在普遍的
低血流灌注而导致非透壁性心肌梗死。与透壁性心肌梗死相比， 冠状动脉完全性血栓性闭塞的发生率较少；该类患者易建立一定 数量的侧支循环和存在早期自发性溶栓倾向，可阻止透壁性梗死 的进一步发展。
临床表现
1、先兆症状：既往无心绞痛者新出现心绞痛或原 有的稳定型心绞痛变为不稳定型心绞痛，且发作
酸甘油或消除诱因后几分钟内即可缓解。
冠心病的鉴别诊断
冠心病的鉴别诊断冠心病的鉴别诊断冠心病是一种常见的心脏疾病，主要由冠状动脉狭窄或阻塞引起。
鉴别诊断冠心病的重要性不言而喻，本文将详细介绍冠心病的鉴别诊断方法和步骤。
1.临床表现冠心病的临床表现各不相同，包括胸痛、心悸、气短、乏力等症状。
在鉴别诊断中，需要详细了解患者的症状发作特点、持续时间、相关诱因等。
1.1.胸痛冠心病患者常常出现胸痛，特点为持续时间较长、发作频繁，并可放射至上肢、颈部等部位。
胸痛的性质可以是压迫性、闷痛或刺痛，可伴有呕吐、出冷汗等症状。
1.2.心悸心悸是冠心病的另一个常见症状，反映了心脏负荷的增加。
冠心病患者常常出现心悸、心跳过速或过缓等症状，需要与其他心脏疾病进行鉴别。
1.3.气短冠心病患者活动后容易出现气短，这是因为冠状动脉疾病限制了心肌的血供，导致心功能受损。
气短程度可以根据患者的日常活动情况来评估，如上楼梯、步行等。
1.4.乏力乏力是冠心病常见的症状之一，由于心脏供血不足，导致心肌功能受损，从而影响患者的体力活动能力。
乏力程度可以根据患者的日常活动情况进行评估。
2.病史与体格检查除了了解患者的临床表现外，病史与体格检查也是冠心病鉴别诊断的重要内容。
病史包括家族史、个人病史、生活方式等方面的信息，体格检查则包括测量血压、心率、体征等。
2.1.病史了解患者的家族史可以判断其冠心病的遗传风险；个人病史可以了解患者的既往病史、手术史等；生活方式包括吸烟、饮食、体力活动等因素，对冠心病的发病风险有影响。
2.2.体格检查体格检查包括血压测量、心率检查、心肺听诊等。
血压的增高可以提示冠心病的存在；心率异常可以反映心律失常；心肺听诊可以发现心脏杂音等病理改变。
3.辅助检查辅助检查对于冠心病的鉴别诊断至关重要，包括心电图、心脏超声、血液检查等。
3.1.心电图心电图是冠心病诊断的重要工具，可以发现ST段抬高、T波倒置、Q波等异常改变，有助于判断心肌缺血的程度和位置。
3.2.心脏超声心脏超声检查可以评估心脏结构和功能，包括心室收缩功能、房室瓣功能等，有助于判断心功能的损害。
冠心病的诊断和治疗PPT课件
控制血脂
通过改善饮食和生活方式降低 血脂水平，必要时使用降脂药 物。
抗血小板治疗
根据医生的建议使用抗血小板 药物，预防血栓形成。
康复锻炼与心理支持
康复锻炼
在医生指导下进行适当的康复锻炼，如散步、太极拳等，逐 步提高心肺功能和运动耐量。
心理支持
冠心病患者容易出现焦虑、抑郁等心理问题，应寻求专业的 心理支持和治疗。
一定的辅助作用。
通过心脏超声检查可以发现心肌 肥厚、心腔扩大等异常表现，有
助于冠心病的早期发现。
心脏超声检查无创、无痛、无辐 射，安全性较高，但检查结果受
操作者技术水平的影响较大。
其他辅助检查
其他辅助检查包括血液生化检查、核素心肌显像、冠状动脉CT等，这些 检查可以提供更多的信息，有助于冠心病的诊断和评估。
件风险。
降脂药物
他汀类药物，降低血脂水平， 稳定动脉粥样硬化斑块。
β受体拮抗剂
美托洛尔、阿替洛尔等，降低 心肌耗氧量，缓解心绞痛症状
。
ACE抑制剂
依那普利、贝那普利等，改善 心肌重构，减少心衰发生。
介入治疗
经皮冠状动脉成形术（PTCA）
01
通过球囊扩张狭窄的冠状动脉，恢复血流。
冠状动脉内支架植入术
诊断标准
根据患者症状、体格检查、心电图、心脏超声、冠状动脉造影等综合诊断。
02
冠心病诊断技术
心电图检查
心电图是诊断冠心病的基本方法，通过记录心脏电活动的变化，可以发现心肌缺血 、心律失常等异常表现。
心电图检查简单易行，可在短时间内完成，对于胸痛等疑似冠心病症状的患者，心 电图检查是首选。
但心电图检查存在一定的假阳性或假阴性，需要结合其他检查结果进行综合判断。
冠心病知识百科
冠心病知识百科冠心病是一种常见的心血管疾病，主要表现为冠状动脉供血不足引起的心绞痛、心肌梗死和心力衰竭等症状。
它是由于冠状动脉内壁发生粥样硬化斑块形成，导致血管狭窄或闭塞，进而影响心脏的血液供应。
冠心病的主要发病原因是动脉粥样硬化，其过程包括脂质沉积、纤维组织增生和钙盐沉着等。
这些斑块会逐渐堆积在冠状动脉壁上形成动脉粥样硬化斑块，导致血管狭窄，减少了心脏肌肉所需的血液和氧气供应。
当冠状动脉狭窄超过70%时，就会出现心绞痛症状。
冠心病的危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、酗酒、缺乏运动、年龄、性别、家族史等。
这些因素会增加动脉粥样硬化的风险，从而增加患冠心病的可能性。
冠心病的临床表现主要包括心绞痛、心肌梗死和心力衰竭。
心绞痛是最早出现的症状，患者常感到胸闷、胸痛或胸部压迫感，可向左肩、左臂、颈部等放射。
心肌梗死是冠心病的严重并发症，常表现为剧烈的胸痛、出冷汗、恶心呕吐等症状，严重时甚至可导致猝死。
心力衰竭则是冠心病晚期的表现，患者会感到气短、乏力、心悸等症状。
冠心病的诊断主要依靠临床症状、心电图、心肌酶谱和冠状动脉造影等检查。
心电图可以反映心肌缺血和心肌梗死的情况，心肌酶谱可以检测心肌损伤的程度，冠状动脉造影则是最直接、准确的诊断方法。
冠心病的治疗主要包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。
药物治疗包括抗血小板药物、抗心绞痛药物、降脂药物和抗高血压药物等，可以缓解症状、减少心肌损伤。
介入治疗包括冠状动脉扩张术和冠状动脉支架植入术，可以改善血液供应，恢复心肌功能。
手术治疗包括冠状动脉旁路移植术和冠状动脉球囊扩张术，适用于严重狭窄的冠状动脉。
预防冠心病的关键在于控制危险因素，如保持健康的生活方式、合理饮食、规律运动、戒烟限酒等。
此外，定期体检和及早发现并治疗高血压、高血脂、糖尿病等慢性疾病也是预防冠心病的重要措施。
冠心病是一种常见而严重的心血管疾病，对人体健康造成了严重威胁。
了解冠心病的病因、表现、诊断和治疗方法，可以帮助人们更好地预防和治疗这一疾病，减少心梗等严重并发症的发生。
冠心病的诊断和治疗
引言概述：冠心病是一种严重的心血管疾病，常见于中老年人群。
它是由于冠状动脉供血不足引起的，导致心脏缺血和心肌梗死。
冠心病的诊断和治疗是对患者进行有效干预和管理的关键，以避免并发症的发生，减轻病情，改善生活质量。
本文将从冠心病的诊断和治疗两个方面进行详细阐述。
正文内容：一、冠心病的诊断1.临床症状的分析：冠心病的临床表现主要包括胸痛、呼吸困难、心绞痛等。
通过详细了解患者的症状特点和发作规律，有助于初步判断是否存在冠心病。
2.心电图检查：心电图是诊断冠心病的常用方法，通过检查心电图的变化，如ST段改变、T波倒置等，可以初步判断是否存在心肌缺血和心肌梗死。
3.血液生化指标的检查：血液生化指标的检查，如肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白等，可以作为辅助诊断指标来判断心肌损伤的程度和病情的严重程度。
4.超声心动图检查：超声心动图可以直观地观察心脏的结构和功能，对冠心病的诊断具有重要价值。
通过超声心动图检查，可以评估冠状动脉供血情况和心室功能。
5.冠状动脉造影：冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，通过注射X线造影剂来观察冠状动脉的管腔情况，可以明确冠状动脉病变的程度和位置。
二、冠心病的治疗1.生活方式干预：改变不良的生活方式是冠心病治疗的基础，包括戒烟、控制体重、合理膳食、适度锻炼等。
这些措施可以有效降低冠心病的发病风险。
2.药物治疗：药物治疗是冠心病管理的重要措施，包括抗血小板药物、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。
通过合理使用药物，可以减轻心脏负担，改善心脏功能。
3.活动治疗：适度的有氧运动可以改善心肌供血情况，增强心肺功能。
但是要注意掌握运动的强度和时间，以免引起心肌负荷过重。
4.核素显像和再灌注治疗：核素显像技术可以检测心肌的再灌注情况，指导冠心病的治疗。
对于严重病情的患者，可以考虑行冠状动脉支架或冠状动脉旁路移植手术。
5.心理和心理社会支持：冠心病患者需要得到全面的支持和关注，了解和掌握自己的病情，接受心理辅导和心理治疗，减轻焦虑和抑郁情绪，提高生活质量。
冠心病
临床表现（2）
诱因 □ 常由体力劳动或情绪激动所激发 □ 饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发 □ 疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后 □ 典型的心绞痛常在相似的条件下发生
持续时间 □ 疼痛出现后常逐步加重，然后在3－5分钟类逐渐消失 □ 一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解，舍下含用硝酸甘油也 可在几分钟（2－5min）内缓解 □ 可数天或数星期内发作一次，亦可在一日内发作多次
若UAP伴有血清心肌标志物明显升高， 即可确立为非ST段抬高型心肌梗死 （NSTEMI）
41
UAP 类型
劳力性心绞痛
初发型 恶化型
自发性心绞痛
卧位型 变异型 梗死后
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UAP/NSTEMI发病机制(1)
UAP和NSTEMI均为ACS ACS有着共同的病理生理基础，即在
冠状动脉粥样硬化基础上，发生斑块破 裂或糜烂、溃疡，并发血栓形成、血管 收缩、微血管栓塞等导致急性或亚急性 的心肌供氧减少
ECG ST-T改变持续时间 血清心肌标志物检测结果
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危险分层/评估
年龄 心血管危险因素 心绞痛严重程度 发作时间 心电图变化 心脏损伤标记物 心功能
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UAP/NSTEMI治疗
治疗原则
UAP和NSTEMI为ACS内科急症 治疗目的-即刻缓解缺血症状和避免严重
不良后果（死亡、心肌梗死和再发心肌梗 死） 治疗目标-稳定斑块、治疗残余心肌缺血、 进行长期二级预防
胆酸螯合剂
抗血小板药物-阿司匹林，氯吡格雷，
血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂
11
冠心病的概念
冠状动脉粥样硬化性心脏病： 指冠状动脉粥样硬化使管腔 狭窄或阻塞，导致心肌缺血、 缺氧而引起的心脏病。
关于冠心病的ppt课件
根据患者年龄、性别、体重等因 素，合理控制总热量摄入，避免
肥胖和超重。
调整膳食结构
建议增加蔬菜、水果、全谷类等 健康食品的摄入，减少饱和脂肪 和胆固醇的摄入。
控制盐分摄入
减少高盐食品的摄入，如腌制食 品、加工肉类等，以降低高血压 风险。
增加膳食纤维摄入
多吃富含膳食纤维的食物，如豆 类、菌菇类、坚果等，有助于改
运动处方制定和执行情况评估
个性化运动处方
01
根据患者的年龄、性别、病情等因素，制定个性化的运动处方，
确保运动的安全性和有效性。
运动能力评估
02
通过运动试验等手段，评估患者的运动能力，为制定运动处方
提供依据。
运动处方调整
03
根据患者运动过程中的反应和病情变化，及时调整运动处方，
确保运动效果。
营养膳食调整建议
手术方法探讨
根据患者具体情况，选择合适的手术 入路、搭桥材料等，提高手术成功率 和患者生活质量。同时，关注手术并 发症的预防和处理。
并发症预防与处理措
04
施
心律失常监测和干预措施
24小时动态心电图监测
射频消融术
对冠心病患者实施持续心电监测，以 及时发现心律失常。
对于药物治疗无效或反复发作的严重 心律失常，可考虑采用射频消融术治 疗。
善肠道功能和降低血脂。
总结回顾与展望未来
06
发展趋势
本次课程重点内容回顾
冠心病的基本概念和流行病 学特征
冠心病危险因素及评估方法
02
01
冠心病临床表现与诊断流程
03
冠心病治疗策略及药物选择
04
05
冠心病患者管理与康复措施
冠心病的全科医学处理冠心病的临床表现
四、实验室检查与辅助检查
（三）影像学检查
•体表超声、多排螺旋CT血管造影技术、 MRI、数字减影血管造影（DSA）、 放射性核素检查、超声心动图
Байду номын сангаас
四、实验室检查与辅助检查
（四）冠状动脉造影
•诊断冠状动脉粥样硬化最直接的 方法
四、实验室检查与辅助检查
（五）其他检查
•常用心电图负荷试验、血管内超 声显像和光学相干断层扫描等相 关检查
• 发作时的心电图尤其有意义 • ST段的动态改变（多为0.1mV的抬高或压低）——严重冠
状动脉疾病的表现
四、实验室检查与辅助检查
（二）实验室检查
• 动脉粥样硬化的早期缺乏敏感而又特异的实验室诊断方法 • 血液检查有助于危险因素的检出：血糖、血脂 • 心肌损伤标记物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关 • CK、CK-MB、MYO、cTnI、cTnT • cTnT为临床准确及时诊断冠心病提供了可靠依据 • CK-MB对早期（<4小时）AMI的诊断有较重要价值
思考题
请简述心肌梗死与心绞痛的鉴别要点。
不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿 量减少（<20ml/h)、神志迟钝、甚至晕厥等——休克 • 严重时可致猝死
三、并发症
（一）乳头肌功能失调或断裂
• 心肌梗死最常见的并发症 • 心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱 • 症状较轻者可以恢复 • 整体断裂多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗死，心力衰竭明显者→肺水肿→1/3死亡
二、体征
（一）心脏体征
• 通常无特殊体征 • 发作时可出现各种心律失常，常为持续存在 • 以室性期前收缩或房性期前收缩、房颤、病态窦房结综合