永久性心脏起搏器手术指征

一永久性心脏起搏器(Permanent Pacemakers)

心脏起搏器适应证主要是缓慢性心律失常，特别是心动过缓引起头晕、黑矇、晕厥或晕厥先兆，和有以此诱发的充血性心力衰竭、慢频率依赖性心肌缺血等症状者。此外，虽暂时无明显症状但有缓慢性心律失常导致潜在危险者，也是起搏器治疗的适应证。

[适应证]

1．房室传导阻滞

具有三度房室传导阻滞和进展性二度房室传导阻滞。有心动过缓症状的二度房室传导阻滞型。

2．慢性双束支和三束支阻滞

表现为间歇性三度房室传导阻滞。表现为二度Ⅱ型房室传导阻滞。交替出现的束支传导阻滞。

3．急性心肌梗死

急性心肌梗死后的持续性二度房室传导阻滞伴随双侧束支传导阻滞，或三度房室传导阻滞。

4．窦房结功能不全

有心动过缓症状的窦房结功能障碍，包括频发性窦性停搏。有症状的窦房结变时性功能不全患者。

其他相对适应证为：

（1）特发性窦房结功能障碍，或由于必需陛药物治疗导致了窦房结功能障碍，心率<40次／分。症状和心动过缓之间有明确的关系。

（2）不能解释的晕厥，但窦房结功能不全已确诊，或在电生理检查时可被诱发。

（3）血管迷走性晕厥由颈动脉刺激引起的复发性晕厥。在无抑制窦房结和房室传导药物治疗的情况下，很轻的颈动脉窦压迫可导致心室停搏>3s者。

临时心脏起搏手术

临时心脏起搏手术主要适用于紧急需要心脏起搏，病情可能恢复的患者。

（1）急性下壁心肌梗死伴有：

三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞。三束支阻滞或新出现的双束支阻滞。交替性左、右束支阻滞。心动过缓伴有胸痛、气促、头晕、晕厥以及低血压等循环不良症状者。

（2）急性心肌炎伴二度Ⅱ型以上房室传导阻滞者。

（3）药物中毒或电解质紊乱引起二度二型以上房室传导阻滞或严重窦性心动过缓，伴有晕厥先兆等症状者。

（4）心脏外科手术、冠状动脉造影等手术时预防性应用，或术后出现心动过缓时进行临时治疗。

（5）在需做永久心脏起搏器手术前或在更换永久性心脏起搏器的紧急情况下做过渡起搏。

（6）顽固性快速性心律失常的超速起搏抑制治疗。

[永久性心脏起搏器手术术前准备]

停用凝血药物。摄X线胸片，检查12导联体表心电图和出、凝血时间，必要时测凝血酶原时间等。与家属交代病情及术中、术后可能发生的情况，由家属在术前谈话记录上签字。永久性起搏器手术需剃去双侧前胸及腋下的毛发。临时起搏应剃去会阴部毛发。患者术前3小时禁食。

二心力衰竭(Heart failer)

心力衰竭，简称心衰，是指由于心脏排血量减少及/或不能将静脉回心血量充分排出，引起静脉回流受阻，导致静脉系统瘀血及动脉系统血液灌注不足所出现的心脏循环衰竭的症候群。几乎所有的心脏疾病最终都会导致心力衰竭。《心力衰竭可分急性心力衰竭和慢性心力衰竭.

一、慢性心力衰竭

[诊断要点]

（一）左心衰竭的诊断

1、临床表现

（1）病史，有较长的心脏病史。

（2）症状：呼吸困难：包括缓进型劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。咳嗽、咳泡沫痰，在活动或夜间平卧时加重，甚至甚至咯粉红色泡沫样痰。

（3）体征：心脏方面体征：心脏增大，心率常增快，心尖区舒张期奔马律，肺动脉瓣区第2心音亢进。肺脏方面体征：两肺底湿性哕音或全肺湿性啰音，伴或不伴哮鸣音及干啰音；呼气及吸气均感困难。交替脉：部分病例可见。

2．特殊检查

胸部X线。超声心动图(心脏彩色DOP)。血流动力学检查：应用有创性或无创性方法测定肺毛细血管楔嵌压、心排血量和心脏指数。

（二）右心衰竭的诊断

1．临床表现

（1）病史：有心脏病史。

（2）症状：由于各脏器淤血、水肿，可出现各种胃肠道症状，以及肝区不适、黄疸、少尿、浮肿、体重增加等。

（3）体征；

心脏体征：右室舒张早期奔马律。全身表现：颈静脉充盈、怒张或搏动，肝脏肿大和压痛，肝颈静脉回流征阳性，下垂性水肿，胸水，腹水甚至心包积液。

2．特殊检查颈静脉压>1．5kPa（15cmHzO）。

（三）诊断标准

根据临床表现，结合某些辅助检查，一般不难做出心力衰竭诊断，临床诊断除病因诊断、病理解剖和病理生理诊断外，还需对心功能进行分级。

[治疗]

（一）、一般治疗

1．去除或缓解基本病因。

2．去除诱发因素。

3．改善生活方式如戒烟、戒酒、减重、低盐饮食等；必要时限制饮水量等。适当的运动：心衰重度者，可床边小坐，较轻心衰可选择每日多次步行，但避免用力的等长运动。

（二）药物治疗

1、利尿剂:速尿20 iv

2、β受体阻滞剂倍他乐克6.26-12.5mg bid

3、洋地黄制剂西地兰0.4mg iv 地戈辛0.125mg-0.25mg/日

二急性左心衰竭

[诊断要点]

（一）临床表现

1．症状急性肺水肿表现为突发呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，烦躁大汗，面色青灰，口唇发绀。

2．体征典型体征为双肺满布湿性哕音和哮鸣音，心尖部闻及舒张期奔马律，心率快，脉搏可呈交替脉，早期可有血压升高，严重者可出现心源性休克甚至心跳骤停。

（二）特殊检查

胸部X线检查常有心影扩大，肺淤血肺间质水肿或肺水肿征象。

[治疗]

急性左心衰所导致的急性肺水肿是一种严重急症，必须争分夺秒地进行抢救，具体急救措施如下：

（一）一般治疗

1．体位患者取坐位或半卧位，双腿下垂。

2．纠正缺氧鼻导管或面罩法给氧（10～20ml／m纯氧吸入），湿化瓶内加入乙醇或有机硅消泡剂。

（二）药物治疗

1．吗啡静脉推注3～5mg于3min内推完。

2．快速利尿剂呋塞米20mg静脉推注。

3．血管扩张剂的使用可选用硝普钠或硝酸甘油静脉滴注。硝普钠初始剂量20～40ug／m，每5分钟增加5ug／m；硝酸甘油初始剂量5～l0ug／m，每3分钟增加5ug／m，直至肺水肿缓解或动脉收缩压降到13．3kPa（100mmHg）。如有低血压，宜与多巴胺或多巴酚丁胺合用。

4．洋地黄制剂可用毛花苷丙首剂0．4mg溶于10～20ml葡萄糖液内缓慢静脉注射，

5．氨茶碱0.25g溶于20～40ml葡萄糖液内静脉注射，l0min推完，继以0．5ug／（kg·h）维持。

6．其他药物可选用肾上腺皮质激素如地塞米松10～20mg静脉注射，可解除支气管痉挛，减少渗出，有利于肺水肿的治疗。

此外，同时尚需确定病因和诱因并积极予以相应处理。

三晕厥(Syncope)

又称昏厥。一种突然发生的短暂的意识丧失,同时伴有姿势性张力丧失。

分类：

1、血管抑制性晕厥

2、心源性晕厥

3、脑源性晕厥

4、直立性低血压性晕厥

5、反射性晕厥

6、神经心源性晕厥

7、代谢性晕厥，低血糖等。

8、病因不明性晕厥

[诊断]

晕厥为一过性的疾病，绝大多数患者就医时并无晕厥发作，因此详细的病史