知情同意书例文

知情同意书

先生/女士：

欢迎您参加“吃出健康来”即营养早餐食疗技术辅导班，在您决定参加本辅导班前，请仔细阅读下述内容。若有不明之处，请向营养师咨询。

该辅导班主要是通过饮食和运动等非药物干预治疗，调整生活方式，有效控制体重、血糖、血压、血脂等指标，达到阻止或延缓慢性病的发生和发展。

本项目提供的内容

1.本辅导班将给您提供一次慢病危险因素筛查，帮您找出健康危险因素；

2.《中国人需要一场早餐革命》健康书籍一本；

3.本辅导班将提供人体脂肪水分检测一次；

4.本辅导班将提供3天健康早餐；

5.学习答题后将提供价值60元亚麻籽油一瓶；

6.本辅导班将提供店内各种理疗服务；

参加本项目的要求

1.本辅导班管理时间为5天，共1次开班典礼和3天店内学习和1次方案指导会，请您按

规定时间和要求进行相关学习。

2.按照营养师的指导进行运动锻炼和调整饮食，同时学习期间需要按照营养师指导进行以

营养七点半为主的膳食替代。

3.但因以下情况造成管理效果不佳者，您本人将对最后效果负责：

1)学习期间未按时参加者；

2)不按照营养师指导的方案进行膳食代餐者；

3)无适当原因未能达到中、晚餐和运动要求者；

4)不参加社区监测或不参加完整5天学习者；

参加管理的风险

该辅导班实际上是生活方式调整的过程，一般不会出现不适反应。但是在某些特殊情况下有可能会出现暂时性的腹胀、便秘、排气增多、大小便次数增多等。只要按照营养师的指导方案执行，上述情况是可以避免的。

您的权利

本次辅导班本着自愿参加的原则，您的所有个人资料和观察记录均属保密；学习期间，您可随时了解有关的信息资料，如在学习中发生问题或需要咨询有关问题时,可与本服务站营养师联系。

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学员签名：___________ 日期：年月日

营养师签名：___________ 日期：年月__ _日

目前健康状况报告

《目前健康状况报告》汇总了您的主要健康信息，并对您的膳食结构、体力活动锻炼及营养状况等生活方式信息进行了分析，它可帮助您了解自身的生活方式危险因素和检查指标的异常状况。如果您有了健康危险因素，那么应引起重视。请优化自己的生活方式，并定期进行健康检查！

姓名：性别：年龄：

民族：婚姻状况：学历：

职业：出生地：遗传史：

身高：体重：BMI:

过敏史：

服药史：

疾病史：

【膳食摄入结构评价】

内容目前食量正常食量评价

每日主食摄入量300g～500g

每日蔬菜摄入量400g～500g

每天水果摄入量100g～200g

每天豆腐和豆制品摄入量50g

每天奶和奶制品摄入量100g

每天鸡蛋摄入量25g～50g

每天鱼和肉摄入量100g～150g

每月油摄入量750g

每月食盐摄入量180g

每日饮水量2500ml～3000ml

【日常体力活动及锻炼评价】

内容目前状况评价

您平时以什么锻炼为主

您平均每周锻炼的次数

您平均每次锻炼时间是多少分钟

【营养状况评价】

维生素A

缺乏症：口腔溃疡、痤疮、易感冒或感染、皮肤干燥且呈鳞状、头皮屑、鹅口疮或膀胱炎、腹泻。眼睛内水分少，眼干涩，怕光。视力下降，尤其在光线昏

暗时，毛孔扩大，皮肤无故发痒，脱发、头皮发痒。眼袋大、下垂。骨骼

发育不正常。牙齿釉质发暗，不坚固。儿童青少年长不高

维生素B族

缺乏症：脚气、口炎、舌炎、唇干裂、烦躁、抽搐、皮炎、腹泻、湿疹、精神萎靡、健忘、失眠、胃肠胰及肝等有病变，三高。

维生素C

缺乏症：牙龈肿胀出血，牙床溃烂、牙齿松动。骨骼畸形、易骨折。伤口难愈合等。

进一步则引起坏血症、贫血。大出血和心脏衰竭，严重时有猝死的危险。

肌肉纤维衰退，包括心肌衰退，心脑血管病变。

维生素D

缺乏症:会引起佝偻病、手足抽搐和软骨病。可致小儿佝偻病、婴儿手足搐搦症及成人骨软化症，骨质疏松。关节疼痛或僵硬、背疼、龋齿、肌肉痉挛、头发脱落。维生素E

缺乏症：躁动不安、水肿、性能力低下、不育症、头发分叉、色斑，心脑血管疾病。

钙

缺乏症：肌肉痉挛或颤抖、失眠或神经质、关节痛或关节炎、龋齿、高血压。

铁

缺乏症：贫血、面色苍白、舌痛、疲劳、无精打采、缺乏食欲、恶心及对寒冷敏感。

锌

缺乏症：味觉和嗅觉不灵敏至少有两个手指甲上出现白斑点、易感染、皮肤伸张纹、痤疮或皮肤分泌油脂过多、生育能力低、肤色苍白、抑郁倾向、缺乏食欲。硒

缺乏症：癌症家族史、未老先衰、白内障、高血压、反复感染。

铬

缺乏症：糖尿病、高脂血症、肿瘤

多不饱和脂肪酸

缺乏症：心脑血管疾病（心脏病、高血压、高脂血症等）、各种炎症（关节炎、皮炎等）、中风、癌症、胎儿及婴幼儿脑神经发育障碍、青少年智力低下、中老

年脑神经过早退化、月经前症候群、免疫力低下。

蛋白质

缺乏症：胃肠道疾病、肝硬变、营养不良、面色无华、毛发稀疏、反应迟钝、疲劳乏力、消瘦、浮肿、多尿、贫血，女性月经紊乱、儿童及青年的成长发育缓慢，

小儿呈干瘪老人面容、常有肢体酸、麻、痛，骨骼疼痛。

膳食纤维